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「咳嗽很不简单」，这是北京大学第一医院全科医学科主任迟春花教授日前在《呼吸界》直播的「与名医对话」节目中反复提到的一句话。在这期节目中，迟教授对不同原因造成的咳嗽做了深入详尽的分析，演讲过程中不乏亮点——影像无异常却咳嗽不断是为什么？诊断疾病三部曲如何进行？风趣又精准的「三素一汤」是在形容啥？特别是和基层医生的精彩互动，直播间互动区好评如潮…… 为此，根据迟教授的现场演讲，《呼吸界》小编特整理推出「非同小『咳』」系列，感谢迟教授百忙中的指导和审阅，在此分享！ 1 咳嗽变异性哮喘的疗程大概是多久？该病有多少比例可以进展为典型的哮喘？为什么说仅有少数的医院可以做气道高反应性检查？ 答：最短8周。 其实有些病人不能停药，对于慢性疾病的治疗，比如高血压、糖尿病，大家普遍认为这两种慢性病就不该停药，因为高血压停药会导致血压升高，糖尿病停药会导致血糖升高。那么，咳嗽变异性哮喘的病人如果是初次发作，才几周的时间，治疗到8周的时候要观察病人的症状是否完全消失，肺功能良好的情况下如果有条件可以复查气道高反应性是否正常，因为有可能一些重要的指标在正常范围，但是气道高反应性是异常的。如果病人反复咳嗽咳痰多年，虽然他是以咳嗽为主要表现，很可能这样的病人就很难停药。 有一些医院可以做气道激发试验，明确病人是否存在气道高反应性。 首先气道激发试验需要特定的肺功能设备，其次因为有很小的可能会诱发哮喘症状加重，所以在做的时候需要有医务人员在旁边，还要有一些指征，比如肺功能第一秒用力肺活量要在正常值70%以上、在非急性发作期等，所以这可能是开展这项检查限制的因素，不推荐在社区或乡镇卫生院开展气道激发试验，应该在专科医院做。 不过大部分哮喘病人可以不通过气道激发试验来确诊，比如可以通过支气管舒张试验，这个检查用时短，15~20分钟，也非常安全，由于在检查中使用支气管舒张剂，有些病人觉得做完检查比较舒适，这个检查费用不高，大概70块左右。 所以很多病人通过支气管舒张试验就能解决问题。另外也可以通过随访中复查肺通气功能，如果经过恰当的治疗以后，第一秒用力肺活量得到显著改善，改善的幅度相当于支气管舒张试验阳性的标准，即第一秒用力肺活量改善≥12%以及绝对值超过200ml，也可以诊断哮喘，另外也需要结合哮喘症状的改善。还有一个非常好的检查，但是我们没有普遍应用，就是峰呼气流速（PEF）日间变异率，这个检查简单易行、经济适用，应该在基层广泛推广。 2 临床上有些基层医生，对于部分咳嗽患者应用常用止咳药无效时，经常使用可待因止咳，这样的治疗是规范合理的吗？ 答：如果经验性治疗效果不好时，诊断原则中有一条就是强调经验性治疗或所谓的规范化治疗无效时，要考虑是不是诊断错误或由其他疾病引起或合并其他疾病或者环境因素干扰疾病治疗，需要转换思路，而不是用更强的止咳药、镇咳药来压制咳嗽，如果是以上原因，通常这些措施是无效的。 可待因仅仅是临时止咳药。 假如病人是咳嗽变异性哮喘，用什么止咳药都没用，必须用治疗哮喘的药物，治疗哮喘的药物，以吸入激素为核心，有些病人可以使用抗白三烯药物，很多病人需要吸入激素或抗白三烯药物联合长效支气管扩张剂治疗。 经验性治疗无效时，一定要要寻找病因。 如果病人是胃食管反流性咳嗽，不治疗反流，一味的用止咳药，很可能病情越来越重。因此，明确病因非常重要。 3 对于长期卧床的老年人来说，而且有鼻饲饮食，在夜间经常咳嗽，无发热，听诊肺痰鸣音比较明显，但是胸片检查和血常规无异常，这样的病人是以化痰镇咳为主还是应该努力将痰液咳出来？ 答：老年人容易合并多种疾病，像这样靠鼻饲、生活不能自理的老年人，首先很容易引起误吸，误吸就会导致反复发生的下呼吸道感染，但是这样的老年人经常不发烧，可是有痰、不容易咳出，病人很不舒服，家属也会比较着急。因此首先需要考虑是否误吸，其次考虑是否患有脑血管疾病等相关基础疾病，是新发还是旧疾，他是否会咳痰，然后考虑有无慢性呼吸道疾病，有无长期吸烟史、咳嗽咳痰病史、是否诊断过慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等疾病，还需要考虑病人是否有慢性心血管疾病，心力衰竭的病人也会出现咳嗽、喘息等症状，这些都很重要，不同疾病的治疗不一样。 另外，有没有照过胸片，如果有炎症或者肺结核，胸片会有阴影，老年人如果有长期吸烟史要考虑肿瘤的可能性，所以影像学是一个基本资料，也需要了解。但是比较小的病灶，普通的胸片不一定能够辨别，必要时需要做胸部CT检查。要不要给化痰药，要不要痰液引流，化痰药这类药物是通过让痰液稀化容易排出，还有一些化痰药比如乙酸半胱氨酸具有抗氧化的作用，对呼吸道有好处。同样一个重要的问题，病因是什么？如果不针对病因治疗，单用化痰药，治疗效果不会很好。 肺结核病人，如果行动不太方便，可通过痰液涂片进行检查，看看有没有可能找到结核菌； 肺部肿瘤病人也经常咳嗽，支气管扩张常见症状也是咳嗽，需要找到病因； 如果这个病人以前有慢性呼吸道症状，反复咳嗽咳痰，甚至有反复呼吸困难、喘息的症状，很可能就有慢阻肺或哮喘，长期吸烟者很可能是慢阻肺，伴发其他过敏性疾病，如过敏性鼻炎或过敏性皮肤疾病，很可能是哮喘，慢阻肺病人给予长效支气管扩张剂，比如噻托溴铵，以及吸入激素联合长效支气管扩张剂的药物，有两种：布地奈德福莫特罗、沙美特罗替卡松，效果非常好，哮喘病人治疗效果比慢阻肺还要显著，通常给予吸入激素或与支气管扩张剂联合吸入，大部分病人能够维持长期的疾病控制状态。 只有针对病因治疗，痰才能减少，如果没有针对病因治疗，只化痰，痰很难去掉。 反复强调：咳嗽是一个症状，追究它的病因，采取相应的对因治疗，才是咳嗽治疗过程中的关键环节所在。 4 治疗肺癌导致的刺激性干咳，与治疗其他咳嗽有什么区别？ 答：肺癌的临床表现为刺激性干咳，是因为肿瘤在气道里不仅是一个异物，并且肿瘤会侵犯支气管肺的组织结构，诱发病人刺激性咳嗽。 治疗方法要看病人能否进行手术治疗，如果不具备手术治疗指征，是进行化疗还是放疗还是介入治疗，如果针对肿瘤本身没有有效的治疗方法，使用止咳药很可能有短暂的、轻微的作用，很难有很好的疗效，不可能解决根本问题。 5 针对流感引发的咳嗽，如何使用止咳药？ 答：流感病人通常有一些呼吸道症状比如咳嗽，但是全身症状会更加突出，包括高热、全身肌肉酸痛等。流行性感冒的致病因素非常清楚，甲流还是乙流，现在有非常好的治疗流感的药物。 病因治疗很重要，流感病人要给予抗流感药物治疗。 流感病人如果咳嗽比较明显，应该给予止咳药物对症治疗，常用的止咳药都可以配合抗流感药物治疗，这样病人的咳嗽会减轻。 如果一种止咳药物无效，可以搭配另一种类型的止咳药物来使用，这样止咳效果会更好，副作用也不会增加，但是每一种成分都不能过量，需要注意的是，有时不同的复方药物很有可能包括一样的成分，由不同的医生开的处方，或者部分药物是以前剩余的，在服用之前一定认真看看说明书，病人或家属也应该很仔细才行。 6 慢性咽炎引发的长期咳嗽有什么好建议？如何确诊这样的长期咳嗽是由于慢性咽炎引起的？ 答：慢性咽炎的诊断有一定难度，很多病人觉得就是嗓子有点不舒服，每年经常会这样，这时我们要仔细甄别到底是不是真的是慢性咽炎，而不是其他更严重的呼吸道疾病。 通过仔细询问病史，医生很可能会发现病人的咳嗽是由于鼻炎或鼻窦炎引起的，病人也会觉得嗓子不舒服、有痰、咳嗽；还有些病人嗓子不舒服有异物感，医生应该询问病人爬楼梯时是否会气短，遇到刺激性气味是否咳嗽，需要注意是否为哮喘。 单独的慢性咽炎仅是咽部不适、咽部异物感，不应该合并其他部位的不适。慢性咽炎通常局部用药会感觉更舒适，一些中成药也会有一定效果，另外使用生理盐水经常清漱一下口咽部也会有一定的益处。 7 儿童咳嗽的诊治思路也是遵循成人的思路吗？ 答：儿童咳嗽的病因部分与成人一致的，但也不完全相同，感冒、气管-支气管炎、哮喘等也是儿童咳嗽的常见病因。 需要特别注意的是，由于婴幼儿不会说话，不能亲自告诉我们他的症状是什么、有什么规律等，医生除了仔细查体、做必要的辅助检查以外，医生需要与家长仔细沟通、发现线索，异物吸入一定是婴幼儿咳嗽必须考虑的原因，我曾经给一位21岁的大学生看病，他反复患肺炎、经常咳嗽，他的母亲悄悄的请求我，让我教育她的儿子：「因为他总是玩游戏、抵抗力低，所以总是得肺炎，教育他不要玩游戏了」。后来经过气管镜检查证实，真正的凶手是一个异物：大致10年前一个玩具的小零件不知道什么时候吸入到呼吸道里面去了。当然告诉病人不要沉迷于游戏，也是要顺便沟通一下的。 儿童咳嗽，与中老年人比较，较少会考虑肺癌，但不是绝对没有。所以儿童和成人并不是一样的，儿童不是小版的成人。 专家介绍 迟春花 主任医师，教授，博士研究生导师，目前担任北京大学第一医院全科医学科主任、北京大学医学部全科医学学系主任。中华医学会全科医学分会候任主委，中华医学会呼吸病学分会中国基层呼吸疾病防治联盟执行主席，中国医师协会呼吸病学分会基层工作委员会主任委员。 * 本文由《呼吸界》编辑 大奔 整理，Jerry 排版。感谢迟春花教授的审阅修改！ |
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