王庆国教授应用柴胡桂枝汤治疗杂病五则

柴胡桂枝汤为经方合方应用代表方之一，首载于《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》中“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之”，药味由小柴胡汤与桂枝汤原方各二分之一组成。王庆国教授为中医药高等学校教学名师，第五批全国名老中医，师从伤寒大家刘渡舟先生，临证善用柴胡桂枝汤[1]，现将王庆国教授应用柴胡桂枝汤验案五则总结于下，为临证治病提供思路。

1 腰椎间盘突出—腰酸案

患者，男，36岁，2016年11月29日初诊。患者3年前出现腰酸，活动后疲乏，手心汗出，大便偏稀，舌红边尖甚，有齿痕，苔薄黄，脉弦细。西医诊断为腰椎间盘突出症。此属肝胃不和，湿热内蕴，肾气不足之证，给予柴胡桂枝汤加减治疗。处方：柴胡10 g、炒黄芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍10 g、党参10 g、炙甘草10 g、大枣10 g、茵陈20 g、凤尾草20 g、土茯苓30 g、黄柏10 g、淫羊藿10 g、巴戟天10 g、肉苁蓉10 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2016年12月13日二诊：患者诉服药后腰酸、活动后疲乏均减轻，仍手足心汗出，考虑湿热内蕴较重，予柴胡桂枝汤合四妙散加减治疗，处方：原方加牛膝10 g、薏苡仁30 g、苍术15 g。嘱患者继服14剂，此后其症状改善明显，未再就诊治疗。

1.3 生化指标的测定 喂养8周时，在代谢笼中收集大鼠尿液，测定尿微量白蛋白(MAU)及肌酐(Cr)。尿MAU及Cr测定采用相应大鼠ELISA试剂盒(美国GTX公司)，计算两者比值(ACR)。

按 患者腰椎间盘突出，病位主要在腰，为足太阳膀胱经(挟脊抵腰中，入循膂)所过之处，又见其舌边尖红甚，脉弦细，属肝胆有热之征，肝木旺而克土，肝胃不和，运化失常，湿热内蕴，出现手心汗出，大便偏稀，舌有齿痕等症；故以柴胡桂枝汤为主方治之以清利肝胆，调和营卫，加茵陈、凤尾草、土茯苓、黄柏以清热利湿。患者虽为中年男性，但腰酸，活动后疲乏，王教授认为此兼有肾气不足之征，故加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉以补益肾阳，强筋健骨。本案中患者腰酸虽为表现在外之症，然其病位非在表，唐容川云：“病得入内而桂枝证在，不得单用柴胡汤，宜合柴胡桂枝汤主之”。

2 游走性头痛案

患者，女，57岁，2016年11月10日初诊。患者整日头痛，呈游走性闷痛，怕风怕冷，服用止痛片后可以缓解，平素手足冬日凉，胃部偶有撕裂感，两胁偶有胀痛，入睡尚可，梦多，大便干稀不调，舌淡苔白腻，脉弦细。此阴阳两虚，血虚不荣，肝阳上亢之证，予柴胡桂枝汤合百合乌药汤、二陈汤、乌贝散加减治疗。处方：柴胡10 g、炒黄芩15 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍25 g、党参10 g、炙甘草10 g、大枣10 g、川芎25 g、百合25 g、乌药10 g、茯苓20 g、陈皮10 g、浙贝15 g、白及10 g、乌贼骨12 g、延胡索10 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2016年11月24日二诊：患者诉服药后头部游走性闷痛、怕风怕冷均减轻，胃脘部撕裂感缓解，大便较前改善，但仍未痊愈。于原方中加入川芎30 g、制附片10 g、生黄芪30 g、浮小麦30 g、煅牡蛎15 g、去茯苓、陈皮、大枣，炙甘草改为25 g，14剂，水煎服，每日1剂。

按 肝为风脏，风善行而数变，本案中患者头痛呈游走性，属肝风内动，肝阳上亢犯于头部之证，为少阳经病；又头痛怕风怕冷，为太阳经病；太阳少阳合病，故用柴胡桂枝汤为主方治之。肝木克土，气血生化乏源，难以填充温煦于脉，故患者平素手足冬日凉；肝主疏泄，胃处中焦枢纽之地，气机升降失常，停滞于胃，故偶有胃部撕裂感，用百合乌药汤以行气止痛；大便干稀不调，舌苔白腻为痰湿内停之征，故用二陈汤以燥湿化痰，理气和中。本案中川芎为王教授临床治疗头痛时常用药，用量较大，一般为20～30 g，《神农本草经》载其主“中风入脑头痛”，《本草汇言》中说川芎“虽入血分，又能去一切风，调一切气”，另外，有研究对目前已上市的治疗头痛的520种中成药统计分析，发现含川芎的中成药制剂约占20% [2]。

第一，师生关系较冷漠。我国大学教育中往往强调知识教育，忽视态度、精神、能力的培养。教师的职责以传授知识为主，师生之间则主要以知识为主要媒介进行单向传输。而关于学生个人生活、思想上的这些问题师生之间很少交流，老师与学生心理上存在着一定距离感。

3 关节肌肉疼痛案

患者，女，43岁，2016年9月29日初诊。15年前开始出现关节疼痛，手足胀，周身肌肉疼痛，睡起后脚不能踩地，伴周身疲乏无力，就诊于当地医院查类风湿相关指标均显示正常。现患者诸症仍未见缓解，伴腹胀、口干、大便干，平素易感冒，反复发作口腔溃疡，舌体小，质嫩，色淡有齿痕，苔白腻，脉沉滑。此气血不和、太少两感之证。予柴胡桂枝汤、防己黄芪汤、麻黄附子细辛汤、玉屏风散化裁治疗。处方：柴胡10 g、炒黄芩10 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生晒参10 g、炙甘草10 g、大枣15 g、黄芪30 g、防己10 g、炙麻黄10 g、制附子8 g、细辛6 g、当归15 g、肉苁蓉25 g、防风10 g、炒白术20 g、大血藤15 g、羌活20 g、仙鹤草30 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2016年10月27日二诊：患者诉服药后关节疼痛、脚不能踩地症状均有缓解，口干减轻，尿量少，舌淡有齿痕，苔薄白，脉滑。前方有效，稍作加减。处方：原方加泽泻10 g、泽兰12 g、益母草20 g、附子加至15 g、细辛加至10 g，28剂，水煎服，每日1剂。服药后患者诉已无关节疼痛，但仍有手脚发胀，继续服药以巩固治疗。

按 张景岳在《类经》中说：“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病”。此案中患者为中年女性，关节疼痛，手足胀1年余，为气血不和、肝胆经输不利之征，又见其腹胀、周身疲乏无力，肌肉疼痛，舌质淡嫩有齿痕，病及脾胃，故辨证为气血不和、太少两感之证，方用柴胡桂枝汤加减。其平素易感冒，周身疲乏无力，又关节疼痛，气虚证明显，风湿邪气凝滞于关节，故合用防己黄芪汤、麻黄附子细辛汤、玉屏风散治之。另外，王教授在治疗关节疼痛骨节间病时，常加入藤类药，取久病入络，藤类药通络止痛之意。本案所用大血藤，不仅祛风通经络，还可消腹内痈滞[3]。

4 中风后遗症—肢体不对称麻木案

患者，女，60岁，2016年10月11日初诊。患者半年前出现肢体两侧感觉不对称，3天前加重，出现右口角麻木流涎，伴腹泻、阵发性眩晕，就诊于当地医院，诊断为腔隙性脑梗塞，现头后项部发胀，偶有头痛，耳鸣如鼓，口干、鼻干，口角流涎，伸舌不利，大便正常，舌淡少苔，脉滑。此为肝风内动、经输不利之证，予柴胡桂枝汤、补阳还五汤加减治疗。处方：柴胡15 g、炒黄芩12 g、法半夏10 g、桂枝10 g、白芍15 g、生黄芪25 g、赤芍15 g、川芎15 g、葛根30 g、当归10 g、地龙10 g、水蛭6 g、熟地30 g、天麻10 g、牛膝15 g、连翘20 g、制附子18 g，14剂，水煎服，每日1剂。

2016年10月27日二诊：服药后头胀、耳鸣减轻，舌较前灵活，双侧肢体感觉不一致减轻，仍口干、鼻干，唇红，大便偏溏，1～2次/日，舌淡苔白，脉滑。前方有效，稍作调整，加茯苓20 g、煅牡蛎10 g、蝉蜕10 g，加大附子用量至15 g，28剂，水煎服，每日1剂。

2016年12月8日三诊：诸症向愈，患者头胀、耳鸣近期未再发作，双侧感觉不一致偶有，口角流涎减少，夜里口干，大小便发热，局部抽筋，间歇发作，咽中有痰，舌质淡，有齿痕，苔薄白而干，脉弦。患者自觉症状改善明显，病情较稳定，效不更方，嘱其将前方制作成膏方，每日2次服用以巩固疗效。

按 足少阳经起于瞳子髎，止于足窍阴，从头走足，沿着经脉其腧穴分布于人体的侧头部、肩部、侧腹部、下肢外侧面、足背外侧，主侧半身之经络枢机；足太阳经起于目内眦，上额，交巅，向下循行于项背部，下肢外侧后缘及足部，主头面部及身体背侧经络枢机。肝胆互为表里，肝为风木之脏，《素问·风论篇第四十二》载：“风气与太阳俱入，行诸脉俞，散于分肉之间，与卫气相干……卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”。本案中患者主要以半身感觉不一致、麻木就诊，同时伴有头后项部发胀、耳鸣等症状，恰为太阳少阳经络循行所过之处病，故用柴胡桂枝汤为主方以通利经络，条畅枢机兼以疏散风邪。患者久病气虚血瘀于经络，口角流涎，伸舌不利，舌淡，故用补阳还五汤加减以补气活血通络。王教授指出，柴胡桂枝汤为治疗半身感觉不利或身体双侧感觉不一致之常用方。

5 产后焦虑失眠案

患者，女，31岁，2017年2月19日初诊。患者5个月前产后因情绪紧张出现夜间难以入睡，自诉曾连续4～5天未眠，严重时曾出现呼吸困难，心慌，濒死感，就诊于当地医院诊断为“焦虑”，未予药物治疗，症状逐渐缓解。现患者仍焦虑、易紧张，失眠多梦，偶有胸闷、心慌，无汗出，头皮发麻，注意力不集中，晨起疲乏，大便稀，舌尖红，苔白腻，脉弱。既往史：甲状腺功能减退2年。此为肝郁脾虚，心肾不交之证。予柴胡桂枝汤、甘麦大枣汤、交泰丸化裁治疗。处方：柴胡10 g、炒黄芩10 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍15 g、北沙参10 g、当归15 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、炙甘草30 g、浮小麦30 g、大枣30 g、熟地50 g、肉桂8 g、川连10 g、黄柏10 g、龟板20 g、首乌藤50 g，14剂，水煎服，每日1剂。

从数学这一学科来看，他本身就具备抽象性强、逻辑能力大、结构严谨等特点，同时随着知识点的不断深入，基础知识的作用与日俱增，对逻辑思维能力要求也越来越高。小学数学教学，是培养小学生逻辑思维能力的基础，是后期数学学习中知识点掌握难易的关键，就目前数学教学现状来看，即使是小学数学，复杂繁琐的知识、难以理解的术语、抽象的图案，让本就思维逻辑能力不够的小学生学起来更加困难，以至随着学习的不断加深，知识点的不断累积，小学生在难以理解致使跟不上进度的情况下，很容易产生厌学情绪，所以，换句话说，复杂繁琐的知识点，是制约小学数学教学中培养学生思维能力的主要障碍。

2017年2月26日二诊：患者诉服药后失眠好转，有睡意，但仍多梦，早醒，于原方中加炒栀子10 g、淡豆豉10 g、继服14剂。

2017年3月26日三诊：诸症向愈，自诉夜眠已不醒，焦虑大有好转，又断乳后月经量减少，仍舌红边尖甚，于前方加荆芥穗10 g、菟丝子15 g、益母草10 g，继服7剂以巩固治疗。

按 《素问·六节藏象论篇第九》中说：“肝者，罢极之本，魂之居也……为阳中之少阳……凡十一脏，取决于胆也”。魂为五神之一，主要包括谋虑、愤怒、惊恐等情感活动，胆对五脏六腑神志具有决断功能，主半表半里，通达全身阴阳[4]，本案中妇人肝胆病，情志调节失常，故出现产后焦虑，易紧张等症；又产后血虚，心神失养，故出现夜间难以入睡、多梦，严重时出现呼吸困难，心慌等症。肝郁气滞，克伐脾土，水谷运化失调，气血生化不足，故疲乏、大便稀。患者夜不能寐，阴液亏耗，在下之肾水难以上济于心，心火偏亢，形成心肾不交之势，加重失眠。本病病位在脏，主要为肝、脾，兼以心、肾。肝郁脾虚，柴胡桂枝汤以调之，血虚脏阴伤，心肾不交，心火亢盛，甘麦大枣汤合交泰丸加减以滋脏气，交通心肾。

6 讨论

刘渡舟医书《伤寒论诠解》中指出柴胡桂枝汤之治法乃“发表与和里兼用”“为少阳权变之法之一”，其“既能调和营卫气血，又能和解表里，疏利肝胆”[5]。在治疗关节炎、早期肝硬化及肝气郁、肝气窜这三种病证时每可取效[6]。王教授在继承刘老学术思想基础上，进一步拓展柴胡桂枝汤临证运用范围。其主治病证由表及里有：太少不和之表证、痛证，情志病，在脏腑之肝胆病、脾胃病。

研究结果显示，在不添加NP、只添加MT处理下，水稻幼苗叶片Y(Ⅱ)、ETR和叶绿素含量显著提高，比对照分别提高了1.1倍、1.2倍和1.1倍(图3：A，C，F)， 而qN和NPQ则显著降低，分别比对照下降了20.2% 和30.6%(图3：D ～ E)；qP与对照相比无显著差异(图 3：B)。与单一添加NP处理相比，NP + MT复合处理使水稻幼苗叶片的Y(Ⅱ)、qP、ETR、叶绿素含量分别提高了1.3倍、1.2倍、1.2倍、1.3倍(图3：A ～ C，F)，而qN和NPQ则分别降低了13.6%和38.5%(图3：D ～ E)。

王庆国教授认为经方应用的关键在于抓主证，守病机，方证相应，病证结合。其中抓主证，为抓住疾病的主要证候或能代表方证病机的脉症组合，病机是联系病证与处方的核心，抓住病机就抓住了经方应用的关键[7]。

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，其中小柴胡汤为半表半里枢机之剂，可和解少阳，疏利三焦，交通内外，调畅气机，使里气和，表气顺，气血津液，运行无阻；桂枝汤为调和营卫之剂，被尊为“群方之魁”，可健运脾胃，开卫气调营气，使气血化生有源，充和营润周身；二者合用，则表里气血调和通畅。临证辨病时若诊为太少合病，则可用柴胡桂枝汤加减以治之。经方的合方应用，不仅仅是两个方剂适应症的简单叠加，其应用范围常可扩大，谨守病机，旁参各家，则可实现经方应用之圆机活法。

柴胡桂枝汤的病机不只是少阳枢机不利，太阳营卫不和，表里同病，还可进一步拓展为在脏之肝脾不调，在气血之化生运行失常。清·王子接在《绛雪园古方选注》中说：“桂枝汤重于解肌，柴胡汤重于和里，仲景用此二方最多，可为表里之权衡，随机应用，无往不宜”。当代名家张启文说柴胡桂枝汤：“具有调和营卫气血、调和脾胃阴阳、和解表里、疏利肝胆的功效，无论外感内伤均有机会使用”[8]。

步骤 4 当s是偶数时,将边ustu(s+1)(t-1)(s≤m-2, t=2,4,…,2n)染以颜色k+1。当s是奇数时,将边ustu(s+1)(t-1)(s≤m-1, t=4,6,…,2n,2n+2)染以颜色k+2。

在治疗颈椎病、腰椎间盘突出等因太少不和所致项背部疼痛时，可选用柴胡桂枝汤加减以疏利项背部气机止痛，若患者兼有湿热内蕴，则加以茵陈、凤尾草、土茯苓等以清热利湿，若兼有肾气亏虚，则加淫羊藿、巴戟天等以补肾壮阳、强筋健骨。柴胡桂枝汤不仅治疗在表之疼痛性疾病，亦可治疗病位偏于在里之诸症。

由于现代生活节奏的加快和人们生活方式的改变，临证中常见因情志不畅引起各种厥阴经、少阳经病变患者，可用柴胡桂枝汤加减以治之。足厥阴肝经循喉咙之后，临证时见甲状腺疾病患者属肝郁脾虚，亦可用柴胡桂枝汤治之；足厥阴经挟胃，布胁肋，足少阳经过季胁，故柴胡桂枝汤又可用治各种肝胆、脾胃疾病，加减化裁，临证疗效佳。

柴胡桂枝汤为小柴胡汤与桂枝汤合方，二者分别为少阳病、太阳病主方之一，司少阳太阳枢机开阖，相辅相成，邪在半表半里之间，开少阳、太阳两座大门，给邪以出路；在脏联系肝、脾，条达气机，调和气血生化周转。其应用范围甚广，从外感到内伤杂病[9-11]，凡属太阳少阳不和者，均可用柴胡桂枝汤加减以调之。

参考文献

[1] 王雪茜，刘晓倩，王冬，等. 王庆国运用《伤寒论》中“柴胡汤类方”证治经验[J]. 中华中医药杂志，2016，31(11)：4553-4555.

[2] 郑琴，魏韶锋，熊文海，等. 川芎在治疗头痛中成药中的组方应用分析[J].中草药，2013，44(19)：2777-2781.

[3] 国家药典委员会. 中华人民共和国药典(一部)[M]. 北京：中国医药科技出版社，2015：20.

[4] 王洪图.内经[M].2版. 北京：人民卫生出版社，2013：461.

[5] 王庆国，刘燕华. 伤寒论诠解[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：165.

[6] 刘渡舟. 伤寒论十四讲[M]. 北京：人民卫生出版社，2014：138-139.

[7] 王庆国. 伤寒论选读[M]. 北京：中国中医药出版社，2017：16.

[8] 刘渡舟，赵清理，党炳瑞. 当代名家论经方用经方[M]. 北京：中国中医药出版社，2014：385-386.

[9] 张保国，刘庆芳.柴胡桂枝汤临床新用[J].中成药，2013，35(10)：2245-2248.

[10] 刘颖，董振华. 柴胡桂枝汤加减治疗SAPHO综合征2例[J]. 环球中医药，2012，5(1)：60-62.

[11] 郝腾腾，吴煜，陶竺娇，等.柴胡桂枝汤加减治疗癌性疼痛[J]. 中医杂志，2015，56(12)：1067-1068.