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作者：王剑婷 心理咨询师 张道龙 医 生  导语 一个好的个案概念化，会让我们更立体的看到来访者问题的成因及发展路径，除了对诊断有帮助，也会助力我们在向来访者概貌其问题时更加容易促使理解问题所在，更能够让我们立体的看到来访者的状态，为今后的干预也起到更好的辅助作用。 可究竟什么是个案概念化，从事心理咨询或精神医学的人总会在从业之初被这个定义困扰。着眼于共情的咨询师会觉得，个案概念化就是听来访者讲述成长史，可成长史那么长，究竟如何形成对人的理解，对疾病或者症状的理解，感觉提炼取舍都很难！ 学了DSM，看到了非常带有指针性的诊断条目，感觉似乎有方向了，可是督导师又再三强调概念化绝不是去对DSM里的诊断条目？ “个案概念化”这个概念本身感觉让人如此的摸不着头脑，却又是心理咨询书里会被强调的重中之重。如何掌握这个概念，今天就让我们来聊一聊这个话题： 个案概念化（case conceptualization）简单来说，是治疗师通过当事人对其情况的描述而进行的一种假设。  如上图所示，很多时候来访者会把自己诸多的经历、故事、苦恼一股脑的倒给咨询师（或者某些时候来访者并不知道从何说起），那么针对来访者的困扰，获取哪些信息并加以有意义地综合，如何利用这些信息进行假设和判断，并进一步由此形成对后续咨询的计划，我们把这一系列的工作称为概念化。 个案概念化既然是一种假设，你也许会猜想：那岂不是可以千人千面、各执其辞了。这当然是不可以的。所谓“假设”，通常是需要基于咨询师各自掌握的心理治疗理论，利用从中发展出的概念化模型来形成对个案的理解。比如：
看到上面这样分别的描述，不少学员会有一种感觉，我们在美利华中美班听到的、看到的个案分析似乎会涉及到上面各流派的解析模型，究竟我们是基于具体哪种流派呢？ 其实道龙老师已经多次的在课程中强调“整合式”的观念，我们正是通过整合那些被实证检验过的、科学有效的治疗理论，抽出来访者行为当中的概念化元素，形成对他们的理解。 精神动力学虽然不能说有严谨的循证检验，但临床工作者通过不同时代观察跨文化情境下的人群，可以发现精神动力学提供了一套具有普遍性的对人理解的角度，其中包括依恋理论、创伤及防御机制等，为我们提示了很好的个体成长模型。 评估、诊断与概念化的异同 时不时的我们会在案例讨论中用到这三个词，甚至会相互替代使用，而实际上它们各自近而不同。 评估（assessment）是服务于诊断与概念化的工具，它本身就是借用某种具体的工具（如人格问卷等）来测量来访者的一些行为、表现、特质是否达到某个“标准”的判断。评估是个中间过程，是三者当中最较小的概念。 诊断（diagnose）是依据某种分类体系和相应标准（如DSM或ICD），对来访者行为进行归类的过程，具有较强的可操作性，症状本身对照的过程不需要思考太多来访者的心理方面深层次缘由。 个案概念化（case conceptualization）则需要对来访者提供的信息进行基于理论基础的组织与重构，形成有意义的理解。为了达到理解，个案概念化时可能需要评估，也需要诊断，但个案概念化是更为全面的结果，与其他二者是整体与局部的关系。 概念化的目的不仅仅是在于诊断，更是为了“知其然，更知其所以然”，不但是只看到症状，还要想到症状的原因，并从这里找到干预的方法。 怎样才能做好个案概念化：
个案概念化的临床意义 我们通过个案概念化这个过程，利用整合式理论梳理来访者的经历或经验，理解其内在的想法、欲望、冲突及思维模式，对当下的状况给出解释，弥补某些访谈未及之处的遗失，绘制出一张理解来访者的心灵地图。这幅地图，既是帮助我们理解当事人行为意义和原因的工具，也是临床干预的前提。 个案概念化提供了一个可以用来组织和加工来访者信息的结构。有了这个结构，当事人的有关信息就不再是支离破碎的，而是可以相互关联起来的，这个结果还有助于纠正对某些信息不正确、不恰当的解读。 其次，它为选择相应的治疗目标、设计或选择治疗策略、技术提供了依据。基于理论架构之上的、具有徇证基础的治疗，比其他那些缺乏依据的“头痛医头、脚痛医脚”治疗会必然会更加切实有效。 最后，也是道龙老师最为强调的——形成清晰的个案概念化，有助于咨询师更好地理解来访者，所谓“理解你的病人，再理解他得了什么病”，好的个案概念化即是一种深刻的共情！ 形成良好的治疗同盟，始于准确的概念化，并把这个概念化分享给来访者。  ★ 结语 ★ 道龙老师通常会使用这样的比喻来形容概念化：葡萄粒与葡萄串的关系——各种各样的症状是葡萄粒，但是如何把这些症状串连起来形成一个整体化的认识即是概念化。 也会用树叶、树干和树根来比喻——症状可能像树叶一样繁多，但是通过精神动力学对人的理解，我们可以从一个人出生在什么样的家族，家庭的遗传及教养方式是一个人的根源所在；而在成长过程中他有过什么样的经历，受到过哪些环境因素的影响等等即是树的主干部分。我们只有从根源出发，理解他的成长经历对人形成整体的理解，才能不为症状所困，抓住全貌，理解他。 需要补充的是，在咨询过程中概念化是可以变动的，个案概念化本身是一个不断发展的过程。咨询师从第一次与来访者接触时即开始形成概念化, 并可能需要在以后的咨询过程中不断地确认、修正。 最初依据来访者资料形成的假设, 不仅需要通过获得的新资料加以检验, 还可能随着咨询的推进，来访者逐渐暴露出新的主题，以前的假设可能被否定，需要重新修订, 直到咨询会谈最终结束。 这种系统的、 渐进式地概念形成过程有助于咨询师推进治疗方案, 特别是面对复杂的个案, 可能需要在咨询过程中逐步探索, 不断地补充和收集资料, 并通过干预的效果检验最初概念化的正确性。 个案概念化是心理咨询工作中相当重要的一环，咨询师用什么样的视野来理解个案，也将持续的影响到他如何与来访者工作。 如果可以把深刻的共情比做是穿上来访者的鞋子感受他的感受，那么个案概念化就是打造一次咨询旅程中的指南针——必将有助于咨询师清晰地思考来访者的问题，拨开云雾，抵达光明。 |
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