 导语 初到美利华，我们都会不由自主的把“认症”当作重点来进行恶补，期待跟随老师掌握问诊技术，熟悉DSM-5的诊断条目，经过一些时日，你会发现不论是医生还是咨询师，问题解析的能力确实有所提升，思路会清晰起来，从诸多的症状当中梳理出头绪似乎并不太困难，认症比以前快了，而这样就是“学成”了吗？看看今天的案例，想想除了诊断，我们如何形成对“人的理解”——  基础信息 
主诉：“反复的感到情绪低落、烦躁，出现自伤自残的行为。” 现病史：（起病阶段）患者从初一的时候才开始和父母一起生活，父亲脾气暴躁，对她要求也高，有时候因为她做得不好而被父亲打骂，或者父亲心情不好的时候也会无故的打骂患者。 上初一的时候，同学们经常嘲笑患者，被同学们欺负，和同学的关系不好，心情非常低落，不知道如何反抗，也没有主动的寻求老师和家长的帮助。（外部刺激）上初二的时候，同学们给她起了一个外号，为此非常气愤，把所有的东西都扔掉，也不想上学，有不想活的想法。（情绪问题及自伤行为）当时老师批评了同学，但是也没有得到什么改善，心情非常糟糕。她用刀片割伤手腕，割腕以后觉得心情会舒畅一些，后来反复的心情不好，反复的割手腕，基本没有什么好朋友，显得非常自卑，但是有时候打篮球以后心情会好一些。 患者割完手腕以后，当时因为她打篮球经常用护腕遮着伤口，父母也一直没有发现。平时和父母的交流非常的少，这种状况一直持续存在，学习成绩还可以，考上了大学。 （空虚感，自杀意念及行为）大学以后患者决定去新疆支边，父母也同意了，在支边期间她觉得还挺好，但是自己也不知道什么原因会出现这种心情不好、莫名的烦躁感，内心非常空虚，有不想活的想法，也曾经两次自杀，一次是割腕，当时被同事送到医院治疗，一次是自己服用了100片的阿司匹林想自杀，但是第二天感觉到头昏、全身难受，也没有去医院治疗以后，自行好转。 （创伤性事件）2013年，患者的父亲突然车祸去世，患者回到家中，父亲的去世对她来说打击也非常的大，后来她和母亲一起居住，和母亲的关系也不是很好，沟通非常少。 （人际关系困扰）参加工作以后，当时是新入职员工，她轮转社区的各个工作岗位后，觉得自己和同事打交道是有问题的，有时候不知道和同事说什么，压力很大，但是她自己做一些文字方面的工作，会觉得压力小一些。 （心境问题，自发的波动）有时候还会莫名的心情非常的好，觉得自己精力也非常好，喜欢做事情，睡眠也少，但是持续的时间很短，一般也就4到5天的时间，她没有明显的情感高涨、精力旺盛表现，后来这种好的状态持续四五天以后就会出现一个持续的心情不好的现象。 （入院治疗经历及预后状况）3个月以前，患者再次出现心烦、情绪低落，她在家里割腕，家人送患者到医院住院治疗，当时诊断的是双相情感障碍，做MECT15次，服用药物是劳拉西泮、碳酸锂、苯海索、丙戊酸钠缓释片、奥氮平、酒石酸美托洛尔，患者只记得奥氮平是10毫克，其他的剂量记不起来了。 治疗以后觉得心情比以前平稳了一些，与母亲的交流也比以前多了一些，但是仍然会有心情不好的时候，一周能出现两到四次的自杀想法，仍然会控制不住的想割腕，有时心情不好的时候会吃很多的东西或者会喝很多的饮料，自从出院以后体重增加了10公斤。 出院以后出现白天突然发呆，同事说她有时候眼睛会发直，这种情况持续几秒钟，母亲说她有时候会出现梦游的情况，半夜起来走路，患者自己不知道。但是她说在住院以前，包括她小的时候一直也没有出现过这种情况。患者觉得自己记忆力明显减退，很多事情都记不起来。 既往史：小时候因为兔唇的问题进行了多次手术，现在说话基本上不受影响，初中时，因为耳朵的胆脂瘤进行两次手术，她现在自己觉得听力还是有点下降，但是在交流的时候没有问题。 个人史：患者在3岁以前和母亲还有姥姥姥爷一起生活，父亲当兵，常年在外。在她的记忆中，父母经常吵架，甚至是打架。3岁以后母亲到A市工作，患者一直和外祖父母生活，姥姥、姥爷都很关心她，生活上的需求都是满足的。小学觉得非常开心，初中以后和父母一起生活，父亲要求严格、脾气暴躁，经常打骂她，和母亲的沟通也非常少。患者觉得父亲虽然打骂她，但也是很爱她，比如说她生病了，父亲也会带她去看医生。 家族史：患者的父母经常吵架，沟通少，父亲性格暴躁，要求严格。母亲性格比较内向，不擅长表达，她的姥姥是小学的校长，姥爷是初中校长。 体格检查：心肺腹一般检查及神经系统检查未见明显异常。 精神状况检查：一般情况：患者意识清，时间、地点及人物定向力正常。接触合作。 语言功能：语量、语速适中，语音低。 情感活动：情绪低落，表情忧愁，有消极观念。 感知觉：正常。 注意力：正常。 思维活动：否认妄想。无思维奔逸，没有明显思维逻辑障碍。 智力和记忆力：正常。 自知力和判断力：存在。 病历小结及概念化 患者幼年的时候父母经常争吵，这种状况给她带来的是家庭的不安全感。小学的时候和姥姥姥爷一起生活，她的生活需求满足的，但是情感表达的训练比较少。当时她的姥姥是校长，小学生都比较简单，所以她觉得跟同学相处关系还是可以的，也没有明显的心理冲突。 但是到了初中以后和父母一起生活，脱离了照顾她的姥姥姥爷，父亲主要是打骂教育，母亲又不善于这种沟通和交流，学校里的同学又经常欺负她，这些创伤都没有得到有效的解决。患者自己又不知道如何去表达情绪，只有压抑，然后逐渐出现没有朋友，内心空虚，莫名的烦躁，继而出现反复的割腕、自杀自伤的行为。 20岁时父亲的意外去世，让患者觉得父亲还是对自己很好，但是小时候父亲的这种打骂给她带来的又是不好的感受，所以对父亲的又好又不好的这种矛盾的体验，也是情绪不稳定的一个因素。患者发现割腕会觉得心情好一些，她就逐渐的把割腕当作缓解情绪的一种方式，还有就是通过不断地进食、喝饮料的方式缓解情绪。 现在经过治疗以后，她觉得情绪略微好转，但是会仍然出现波动。另外出院后出现的有时候白天眼睛发直、发呆，晚上有梦游等情况，与住院期间做了15次MECT，由MECT引起的大脑异常放电有关。 初步诊断：边缘型人格障碍 心理咨询师：杨文君 2018-08-21 写在督导开始之前 初诊医生根据访谈内容整理报告提交给督导老师是我们的标准程序。在这个过程当中，梳理脉络就是很重要的一项工作，如何把对病情的理解清晰的呈现在大家面前（虽然病历本身我们未必提示给病人，但整个思路其实还包括了如何在访谈中让来访者明白自己问题的来龙去脉）。 这个案例的概念化当中，我们可以看到文君医生着重从来访者的成长经历当中寻找她情绪的成因，并基于如下的概念化分析诊断为边缘型人格障碍。  带着这样的思路我们来看看督导访谈时做了哪些方面的工作。 访谈实录 1.Z医生：讲讲你的困扰吧！ 2. 来访者：说啥呀？ 3. Z医生：就是你为什么要来会诊？你需要我们帮助你做什么？ 4. 来访者：就是想确定一下到底是什么毛病？ 5. Z医生：哦。确定你是什么毛病。你现在在吃什么药？ 6. 来访者：奥氮平，其他的都不记得了。 7. Z医生：不记得了。最近记忆有问题，是吧？ 8. 来访者：对。 9. Z医生：最后一次做ECT是什么时候做的？ 10. 来访者：不知道。 11. Z医生：哦，最后多长时间做，你做了15次，最后一次大致什么时候做的不知道？ 12. 来访者：不知道。 13. Z医生：哦，好嘞。 14. 来访者：我都不记得了。 15. Z医生：都不记得了？ 16. 来访者：嗯。 17. Z医生：嗯。好的，那你现在做心理咨询吗？ 18. 来访者：有在做。 19. Z医生：在做什么样的心理咨询？ 20. 来访者：是通过电话。 21. Z医生：通过电话，做什么？ 22. 来访者：就是那个心理老师每天和我聊，然后聊当天的生活，然后看我的心情有没有什么变化，然后就是烦的时候，也会聊为什么烦，然后怎么去调整。 23. Z医生：哦。你平常有的时候感到自己很抑郁吗？心情不好吗？ 24. 来访者：嗯。经常会。 25. Z医生：我现在说你的病比较典型，所以诊断比较容易。你这个病我们叫边缘型人格障碍。 26. 来访者：嗯。 我们可以明显的看到，督导时并没有在病情表现或症状鉴别上花费时间，而是从用药到MECT治疗、对心理咨询的实施方法进行了确认。 27. Z医生：这边缘型人格障碍就是小的时候父母吵架，跟别人有冲突，又受过一些创伤，比如说反复做手术这些事情都对你有一个冲击，就变成了这种边缘型人格障碍，就是跟人相处有困难，平常不高兴，容易情绪激动经常出现自残这类的表现。 28. 来访者：嗯。 29. Z医生：好了。这个病容易诊断，不太容易治疗。那得怎么治疗？第一个就是生物治疗，你得喜欢运动了，你平常得动一动。 30. 来访者：嗯。 31. Z医生：到时候医生会完诊会把这意见告诉你。 32. 来访者：嗯。 33. Z医生：第二个就是药物治疗，得调整一下药物。因为我听她讲说，你用了这个药物体重增加了10公斤是吧？ 34. 来访者：20多斤。 35. Z医生：20多斤，10公斤，对。那20多斤我们得想法用点药，把这个能够减回来，否则的话你就会增重，你会不高兴嘛。 36. 来访者：对对，特别烦。 37. Z医生：完了第二个，你经常是眼睛发直，就是旁边的人能够看到你眼睛发直、发愣几秒钟，是这样的吧？ 38. 来访者：对。 39. Z医生：但是你自己那时候并不知道为什么那样做，对吗？ 40. 来访者：对，就是莫名其妙。 41. Z医生：最近做过脑电图吗？ 42. 来访者：没有。 43. Z医生：没有？所以这个得看一下，做一个脑电图检查，好像是癫痫问题。那我们得调一下药，把奥氮平换成别的药，再加上其他的药物来让你这些症状能够轻一些。 44. 来访者：嗯。 45. Z医生：好了，心理咨询要做，但不是聊聊天这样的，也不是通过电话这样的，要面对面进行辩证行为治疗。因为这个病有个特效的治疗方法，叫辩证行为治疗，通过调整你的认知让你高兴起来，教你怎么去接受你自己是什么样的人。然后教你管控自己的情绪发作，这个方法叫辩证行为治疗。 在目前心理咨询的400多种方法里，要常用这种DBT这种方法才能有效，这是跟别的不太一样。社会资源方面，就是不能做压力大、人际关系复杂，熬夜的工作。 你的诊断是边缘型人格障碍，治疗就是运动加上这些药物治疗，药物得调整，我到时候跟医生讨论一下，比如说用阿立哌唑，用奥卡西平这类的药物。 心理咨询用DBT，然后社会方面就尽量从事人际关系不太复杂的工作，慢慢恢复，不要再做ECT了，已经做足够多了。我们得让你大脑恢复一段时间。你这个病不会继续重了，但是见好会比较慢，只能逐渐变好，这样清楚吧？ 46. 来访者：嗯。 47. Z医生：还有别的问题要讨论吗？ 48. 来访者：别的没有。 49. Z医生：好嘞。那和医生们讨论后把会诊的意见通知你，好吗？谢谢你今天来参加访谈。 50. 来访者：谢谢您。 呈现病情后着力在于“改变能改变的”。治疗方案： 1.生物方面：调整药品解决增重和目前可能出现的“癫痫”的问题，停用MECT，做脑部检测； 2.心理方面：用有针对性效果的咨询DBT，面询效果要优于在线或电话咨询。 3.社会方面：减少人际关系压力大的工作。 督导医生的个案概念化 过度的诊断双相，过低的诊断人格障碍是目前大陆的普遍情况，可能与人格障碍的教育没有规范化，所以大家容易把边缘人格的“不稳定”当成双相障碍的表现有关，具体原因不可知。 首先今天的诊断我觉得大家没有什么问题了，这是个很典型的边缘型人格障碍。我请在座的所有的人想象自己有这样经历——自己先天是兔唇，需要不断地做手术，还从小就不在父母身边长大，回到父母身边再不断的看他们吵架，那这种情况下，你能想象到对一个年轻姑娘的心灵创伤吗？要想象一个小姑娘爱美的时候，却被别人起外号，那得多敏感！身高加2公分、减2公分，那区别不大，但是兔唇这件事区别可就大了，因为能直接看得到。这样的创伤使小孩具备了形成人格障碍所有的因素，要把这个写得非常清楚。“故事讲得简洁扼要，复杂的概念简单化”就是这个意思。不是说诊断病的时候，每一个病都一句话鉴别开，要能做更好，做不了就做不了，但是要讲清楚一个女孩子为什么有这么大的心理压力。 治疗上，运动是毫无争议的了。怀疑她是MECT的副作用问题，尤其她又梦游，又是记忆有问题。“自动症”，“梦游”，打上引号，不知道真的假的梦游，我怀疑颞叶电击多了，这不像颞叶癫痫这类的东西。 因为我一直问她有没有做动态脑电图，就是24小时或一周这样的动态脑电图，咱看她到底有没有癫痫波。听起来像是做完MECT使记忆有问题，你看记忆、情绪、梦游这类的东西都像颞叶的部分过度被电击了，或者是十几次使得这块地方损伤大一点？假如我们高度怀疑这个部分，那怎么办呢？那药物方面我们就不是用丙戊酸钠了，而是卡马西平或者奥卡西平。关于抗精神分裂的药物，病人告诉你增重了20斤，那就用阿立哌唑了，因为它是多巴胺受体部分激动剂，所以就增重少。 如果喜欢完全拮抗剂，那第二个答案就是齐拉西酮，因为它就是引起体重增重非常少的。心理咨询DBT。社会资源这方面，就是尽量选压力比较小的、人际关系比较简单的工作。 现场讨论及答疑 Q 这个患者我们使用抗精神病的药，可以减少她出现冲动、自杀的行为，但是像丙戊酸钠，包括准备使用的奥卡西平其实也是可以减少这些患者的冲动性的。因为所有抗精神病药都有可能降低癫痫的阈值的，对于这个患者来说，我能不能考虑慢慢的跟她把抗精神病药撤下来，尽量不用，而是把我们的抗癫痫药，把它用到一个合适的剂量，两个药合用，我能不能这么做？会不会有什么风险？ 督导解答：对，可以这么做。但是前提是说慢慢地减量。刚才我们已经说过了，因为用了这么长时间抗精神分裂药物，她已经增重这么多，说明阻断多巴胺的效果在发挥作用，奥氮平在起作用，所当然不能突然撤药，因为受体降解会有问题。所以我们得保护她的安全，这是第一。第二，如果我们有重新选择的机会，就得先搞清楚病人是不是有癫痫的问题，通过做动态脑电图等方法。所以咱们可以把她那个记录调出来，争取时间核实这个问题。临床实战中我们并不知道病人潜在的问题，如果是癫痫，当然不能让她降低癫痫阈值了，可是你现在知道是癫痫吗？不知道。假设她是癫痫，至少的表现像癫痫，那和“她是癫痫”之间还有一个实证的差距。所以得先去实证。下次遇到这样的病人的时候，首要的问题不是癫痫了，因为病人刚才说了，小的时候没有癫痫，住院之前没有癫痫；更关键的是如果诊断为边缘型人格障碍，更不应该做ECT，不应该使她变成癫痫，不应该变成失忆，不应该的事多了。我们现在要改进的有好多事，所以说什么样的案例都能作为讨论。 Q 这个患者因为兔唇进行了多次手术，初中的时候还因为耳朵的胆脂瘤也做了两次手术，出现了听力下降。要不要考虑这个患者有先天发育异常的问题？ 督导回答：不是。假如说孕产期她母亲用了一些药物，比如影响神经管发育或者说用了如苯二氮卓类抑制神经管，缺少叶酸一类的情况（那可以去推测），没有这样的病史，就不能野蛮猜测了。我们不认为患唇腭裂会跟人格障碍有病理性的直接联系, 目前为止还没听说有任何一例报告就是这类面颌的这些异常代表着脑内的某个地方缺陷。但是我们会发现小孩在这种过程中不断地进行手术，就可能会有非常大的创伤。举个例子来说，曾经有过报告，给病人做手术的时候，手术本身通常不能产生PTSD了，因为患者麻醉后睡着了，哪怕是心脏移植这样的大手术也没看谁有PTSD。 但曾经有一个人术中清醒了，他后来形成创伤——你想想，手术一半的时候醒过来，周围一看这是怎么回事？拿刀的、拿血的，穿着白大褂儿的人在切割我！你想那得多恐怖？这种创伤就很严重。什么意思？就是手术对人类来说是个非常大的创伤，只是当我们麻醉的时候不知道。再来想想这么小一个孩子，她不知道她的面部长得不好吗？不知道耳朵有问题吗？反复的手术，对一个青春期的少女，这种创伤咱们可以去想象一下，它怎么可能让人是无动于衷的？所以你得知道这个就容易让人扭曲。“为什么偏偏是我不会说话？长得畸形？人家都正常！”所以要知道对一个女孩，容貌毁了，这能是件平常事吗？ Q 癫痫发作的时候有特殊的波型，有30%多阴性，是指动态脑电图吗？ 督导回答：总得来说癫痫有很多是阴性的，但也照样诊断癫痫，因为这是个临床诊断。所以初访时医生认为她那样眼神发直，好几秒钟不知道自己怎么回事的表现像是癫痫，是正确的，我们这样可以考虑，但是还是得有证据。阴性都指是只做一次脑电图可能会不容易发现，但动态脑电图像动态心电图一样，会提高检出率。    ★编后感★ “理解你的病人，然后再尝试理解TA得了什么病”，这是老师反复会叮嘱我们的事情。但怎么算是理解？我们常常会感觉抽象。 今天这个案例诊断清晰的前提下，老师向我们揭示了对人更深刻、更细致的关注——患者的问题仅仅是由于养育过程中的交流问题而来吗？仅仅是与父母之间的关系就导致她全面的情绪波动吗？性格成因中有没有我们忽略的盲点？父母管教严格，但并没有达到虐待的程度；她为什么自小被起外号、被欺凌，这些都有其内在的因素——一个带有先天性生理缺陷的女孩子内心会有怎样的自我认知形成，理解到这个层面关乎于我们对她理解的深度。 和拼图一样，有概貌但某个关键点的缺失会造成对病人理解的准确性有所偏差。通常督导医生会在发现我们概念化不合理的部分进行确认和询问，往往解释不通的部分就是我们概念化不合理的部分。本案例中或许我们不能改变先天性的缺陷，但她许多情绪的根源可能都来自于生理、心理这部分的创伤，唯有看到，方能应对。 |
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