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养生之家导读：四逆汤加减治疗淋证医案案例。 1.白某，女，63岁。反复尿路感染5个月，尿频，色清，尿后小腹胀坠不适，气短，说话稍多则累，舌淡赤胖润，脉弦稍数，寸弱。此证小腹胀坠不适，气短，说话稍多则累，显见大气下陷之象。拟升陷汤合四逆散试之： 黄芪30 g，知母10 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗10 g，桂枝10 g，枳实10 g，白芍10 g，茯苓30 g，丁香10 g，郁金20 g，炙甘草10 g。 5剂后症情无改进，揣摩夜尿频数五六次，色清，手足不温，查舌淡胖润，阳虚有据，改升陷汤合四逆汤再投： 黄芪45 g，知母10 g，黄柏15 g，升麻10 g，柴胡15 g，桔梗15 g，肉桂10 g，枳实10 g，白芍10 g，茯苓30 g，砂仁15 g，附子25 g，淫羊藿25 g，菟丝子25 g，炙甘草10 g。 space 7剂后，尿频、小腹胀坠等症均有减轻，守方续进7剂，排尿正常。 按：本案初诊，囿于四逆散治“小便不利”经验，投之未效。仔细斟酌，找出症结还是由阳虚引发，改升陷汤合四逆汤而收效。检讨起来，还是阴阳辨诀概念不牢固的问题。对中医而言，经验有时是一把双刃剑，用得对固然管用，用不好，思路僵化，就不管用，为医当谨慎。 另外，本案病人脉弦稍数，脉也不乏力，似为阳脉，主热，与其舌象、症状俱为阴象不符，这种脉证不合的现象并非偶见。一般情况下，我都舍脉从病，认证为要。 这是郑钦安很重要的一个观点，与古今诸多唯脉认证者不同。在临床中遇到“病现阴色”，而脉见“浮、洪、长、大、实、数、紧之类”阳脉，我通常均“舍脉从病”，判为阴证，用附子类热药，未见失误。 2.张某，男，25岁。2012年6月16日初诊：因为支原体感染，静脉滴药2周。 现阴茎灼热，龟口发红，撒尿刺痛，目赤干涩，肝区、右小腹抽痛时作，舌略赤胖尤润，脉沉滑寸弱。按症状，似乎湿热下注，以四逆散治之： 柴胡20 g，枳实10 g，赤芍20 g，桔梗15 g，土茯苓30 g，桂枝20 g，川牛膝30 g，乳香10 g，炮姜25 g，车前子25 g，甘草15 g。7剂。 复诊：小腹抽痛消失，余症亦有减轻，舌脉同前，原方加枸杞子25 g 续服。 三诊：阴茎灼热又有反复，且口鼻亦感灼热，尿略黄，便溏，舌略赤胖尤润，脉仍沉滑寸弱。反复捉摸，还是应当从阴证着眼，改方四逆汤合封髓丹加味： 附子25 g，炮姜30 g，黄柏15 g，砂仁15 g，肉桂10 g，知母10 g，土茯苓30 g，川牛膝25 g，炙甘草30 g。7剂。 四诊：诸症又皆减轻，上方附子增至30 g，加党参30 g，白术30 g，车前子25 g，再予7剂。告愈。 按：此案走了弯路，初诊时囿于阴茎灼热，龟口发红，撒尿刺痛等表现，按湿热下注论处，虽然症状亦有减轻，但再投原方则出现反复，这就要认真思考了。考患者舌略赤胖尤润，脉仍沉滑寸弱，加之便溏，可以说是阴证。其阴茎灼热，龟口发红乃虚阳下泄表现，三诊时口鼻又增灼热，则可能是凉药伤阳，逼阳上越所致，皆属假火阴火。改处四逆汤合封髓丹温阳潜纳，方向对路，方才收效。我所称中医四大假症中，假火(热)或称阴火，可以说是最常见、最容易误辨误治的病症，郑钦安所谓“千古流弊，医门大憾也”。 通常而论，郑钦安是把舌诊放在第一重要的位置辨认阴阳，可以说是一种创见，观其诸多论述便知。历代医家之医案少有舌象记载，即仲景也不例外，郑氏观点确有突破。本案舌略赤胖尤润，即为认证眼目。 3.梁某，女，64岁。2012年2月22日初诊：憋不住尿，尿频、尿急1年，便干如羊矢，时发胸痛，走路急了则气短，易汗，手足凉，畏冷，舌略赤胖润，脉滑数软寸弱，右兼弦象。此肾虚关门不固，兼见大气下陷之症，高龄老人，终归阳虚，拟四逆汤加味，肺肾兼顾： 附子30 g，炮姜30 g，肉桂10 g，赤石脂30 g，丹参30 g，檀香10 g，砂仁10 g，红参10 g，黄芪30 g，肉苁蓉30 g，生麦芽30 g，细辛10 g，炙甘草60 g。7剂。 复诊：尿已可憋住，便干缓解，余症均有减轻，前方调整： 附子30 g，干姜15 g，红参10 g，五灵脂10 g，黄芪30 g，茯苓30 g，白术30 g，生麦芽30 g，细辛10 g，桂枝25 g，炙甘草30 g，生姜15 g。7剂。 |
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