湿秘证治探幽

湿秘是由于湿邪阻滞大肠而导致大便黏滞不爽、排出不畅的病症，属于便秘之一种。湿秘病名首见于宋代严用和《重订严氏济生方·大便门》，其言：“夫五秘者，风秘、气秘、湿秘、寒秘、热秘是也。”而究其病因，诸家各有论述，最早可追溯至《素问·至真要大论》，其曰：“太阴司天，湿淫所胜，则沉阴且布，雨变枯槁……大便难。”明代张景岳在《景岳全书·杂证谟》中云：“湿秘……湿岂能秘？但湿之不化，由气之不行耳。气之不行，即虚秘也，亦阴结也。”清代吴鞠通在《温病条辨·下焦》第五十五条言：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下”，第五十六条言：“湿凝气阻三焦具闭，二便不通”。尽管古代典籍中对湿秘早有记载，然而现阶段中医内科学教材以及相关的中医诊疗指南少有提及，但近些年来，湿秘在临床上颇为常见，本文对其临床证治作一初步探讨如下。

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1 湿秘的病机特点

湿秘的主要原因就是湿滞，此外有气滞、脾虚、化热之病理变化，其关系是湿阻则气滞；脾虚易为湿困，湿困则易伤脾；湿郁易化热，则成湿热证。

湿为阴邪，其性黏滞，“黏”，即黏腻；“滞”，即停滞，所谓黏滞是指湿邪致病具有黏腻停滞的特性，故湿邪为患，易为湿滞。湿滞的病位在脾，因脾为湿土，而同气相求，故湿必归于脾。湿滞的基本病机是湿邪阻滞中焦，升降失常，运化障碍。脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿为阴邪，其性黏滞重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，而致脾胃运化失职，肠腑传导失司，腑气不通，则大便黏滞不畅，脘腹胀满不适等；湿性黏滞，故病势缠绵，病程较长。此外，湿秘病理因素还有气滞、脾虚、化热等，均与湿滞有密切关系。湿邪黏滞，故湿盛易困遏气机，隋·巢元方《诸病源候论·大便不通候》谓：“大便不通者，由三焦五脏不和，冷热之气不调……壅塞不通也”，《金匮翼·便闭统论》亦云：“气内滞，而物不行也”，气机阻滞，升降失调，肠道腑气不通，致大便不畅。湿为阴邪，易伤阳气，清·叶桂《温热论·外感温热篇》说：“湿胜则阳微”，薛生白在《湿热病篇》中曰：“阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明太阴受病”，故湿邪常易困脾，致脾气亏虚、脾阳不振之脾虚证，脾虚则运化无权，从而使水湿内生、停聚，水湿中阻，湿邪黏滞，致大便黏滞不畅。同时，湿郁可化热，成湿热之证，湿热蕴结，既可困阻脾胃，亦可下趋肠道，致肠道湿热不散，秽浊蕴结不泄，大便黏腻不爽。

综上所述，湿秘多由湿邪阻滞所致，并易与气滞、脾虚、化热等相兼而见，其病位在大肠，与脾、胃、肝关系密切，病性多为虚实夹杂。

2 湿秘的证候特点

湿秘患者常以大便黏滞为主诉前来就诊，其大便并不干燥，有时还溏稀，易被误诊为“泄泻”，其实两者有本质的不同，“泄泻”之便稀而不黏，且排出容易，而湿秘之便溏而黏滞，排出不畅。湿秘也不同于“痢疾”，“痢疾”之便有黏液脓血，且有里急后重之症状。临床上，湿秘常有以下特点，一是大便黏滞，湿性黏滞，故湿邪为患，肠腑传导失司，致大便黏滞不爽，滞涩不畅。二是缠绵难愈，湿秘常起病缓慢，病程较长，反复发作，缠绵难愈，如《温病条辨·上焦篇》谓：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”三是变证较多，湿邪困阻脾胃，致其运化失司，升降失常，故常可出现脘腹胀满不适、恶心呕吐等症状。若湿邪化热，困阻于内则可见心烦胸闷；蒸达于外则可见身热不扬；热邪伤津，则口干渴，尿短黄；若伴有气滞，则常有腹部及胁肋部胀满疼痛，且可攻窜不定；若为脾虚湿困，则多伴面色无华，消瘦，少气懒言，倦怠乏力，纳少，食后脘腹胀满，大便无力等；在舌脉上，湿秘往往是舌红或淡红，苔或白腻或黄腻，脉多濡数或滑数。

1.4.3 试样质量m的不确定度urel（m） 天平校准证书标明校准的扩展不确定度为0.1 mg，包含因子k＝2，因此其标准不确定度应为0.05 mg，称样量为0.2 g，其相对标准不确定度为：

3 湿秘的治疗原则

3.1 健脾祛湿

湿秘以湿邪为因，腑气滞而不通为标，故当以祛湿导滞为治疗原则，李东垣在《脾胃论·肠澼下血论》中言：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少而有白脓，或少有血，慎勿利之；利之则必致病重，反郁结不通也。以升阳除湿防风汤举其阳，则阴气自降矣。”故对湿秘的治疗，重点在祛湿。祛湿有化湿、燥湿、渗湿等法，《本草纲目·十剂》言：“风药可以胜湿，燥药可以除湿，淡药可以渗湿……湿而有热，苦寒之剂燥之；湿而有寒，辛热之剂燥之。”故风药、燥药、淡渗药在祛湿中扮演重要角色，此外，根据湿邪的热化与寒化，予以苦温燥湿、苦寒燥湿治法，并佐以芳香化湿、淡渗利湿之品；同时对于兼夹气滞、脾虚、化热的不同而予以理气、运脾、清热之法治疗。

2.2 两组患者的鼓室图变化情况对比 治疗后，实验组患者的鼓室图A型恢复比例高于对照组，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.562，P<0.05)，见表1。

3.2 理气通腑

湿秘是便秘的一种特殊类型，除健脾祛湿外，尚要理气通腑，只祛湿腑气仍不通，只通腑则湿仍滞而不去，只有将祛湿与通腑结合应用才能取得最好的疗效。湿秘之通腑气，若润下之则助湿，攻下之则伤正而湿不除，唯理气通腑与祛湿合用最宜。理气通腑常用厚朴、枳实、大腹皮、虎杖等，尤以枳实、虎杖常用，笔者常以枳实、虎杖配合使用，达理气通腑之目的。枳实苦、辛、酸，温，归脾、胃经，破气消积、化痰散痞，用于积滞内停，痞满胀痛，大便不通。《药品化义》言：“枳实专泄胃实，开导坚结……通便闭，非此不能也。”

4 湿秘的辨证治疗

4.1 湿阻气滞证

由于湿邪阻滞气机，腑气通而不畅所致。表现为大便黏滞而排出不畅，脘腹胀满，舌淡，苔薄白，脉弦滑。治疗可用理气燥湿之法，《医经溯洄集·小便原委论》曰：“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”，故气机的通畅，对于水湿的运化颇为重要。清代柳宝诒言：“治湿热两感之病，必先通利气机，俾气水两畅，则湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结。”吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》中拟三仁汤来除解湿温，其中之法便是宣畅气机，使三焦湿热上下分消，气行湿化，以清利湿热。笔者认为此种病情，常选用理气调中药物如陈皮、枳实、木香、香附、白豆蔻等，因此类药物多辛苦温而芳香，味辛能行，味苦能泄且燥湿，性温能通行而化湿，芳香亦可化湿，故对于湿邪阻滞者颇有成效。

4.2 脾虚湿阻证

《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”是故脾胃在人体津液的吸收、转输和布散中起到极为重要的作用。由于脾虚不运，湿停阻滞，或湿滞于前，而后损及脾胃，均成脾虚湿阻之证，表现为大便黏滞而排出不畅，脘腹胀满，食少，乏力，舌淡胖，苔薄白，脉弱。治疗宜健脾化湿，尤以健脾为要。如《证治汇补·湿症》曰：“治湿不知理脾，非其治也。”脾主运化，为气机升降之枢，气行则水行，故脾虚湿困时，健运脾气，以助运化，更有利于湿邪的祛除，并且大肠主津，亦离不开脾的作用，脾气健运，气机升降正常，则肠腑通畅，大便黏滞之性可缓。笔者体会，健脾常选用药如党参、太子参、白术、苍术、黄芪等，此类药物性多甘温，善入脾胃，以补其虚；化湿药则多用茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻等，此类药物性多甘淡，淡能渗泄水湿，善解水湿中阻之患。脾虚可生湿，湿盛可致脾虚，故健脾与化湿常需同时进行，方可标本兼顾。

4.3 肠道湿热证

由肠道湿热蕴结所致，表现为大便黏滞，脘腹胀满，口干口苦，舌淡，苔黄腻，脉细数。治疗应清热祛湿，叶天士在《温病条辨·中焦篇·湿温》中言：“三焦湿郁，升降失司，脘连腹胀，大便不爽，一加减正气散主之。”而吴鞠通在《温病条辨》中选用宣清导浊汤、半硫丸治疗湿热便秘。故笔者结合临床认为，当湿热蕴结之时，清热祛湿为其治疗之法，这一治法需要注意清热燥湿药物与淡渗利湿药物相结合，湿热相交，如油入面，往往单纯的清热或祛湿不能将湿热去除，因为清热的药物往往为寒凉之品，会伤及人体阳气，阳气耗伤，运化水湿之力更弱，湿邪愈加难除，而清热燥湿药物如黄连、黄芩、苦参、秦皮等，往往具有苦寒的性味，寒能清热，苦能燥湿，因此其去湿热之力更佳：淡渗利湿药物如猪苓、茯苓、泽泻、滑石等，多有甘淡之性，淡能渗泄水湿，且多归膀胱、小肠经，可以助湿邪从小便分消，利小便以实大便，从而减缓大便黏滞之性，使其排出通畅。

5 典型病案

邹某，男，61岁。2018年3月8日初诊。

患者因大便反复黏滞而排出不畅20余年前来就诊。自诉大便黏滞，每日6～7次，排便不通畅而费力，有排不尽感，平素易疲倦乏力，易生闷气，伴有腹胀满，腹凉感，食欲稍差，眠可，小便调。舌淡红苔黄腻，脉缓滑。2月1日肠镜未见异常。西医诊断：便秘。中医诊断：湿秘。辨证：脾虚气滞，肠道湿热。治疗：健脾理气，清热燥湿。处方：

太子参20g，姜半夏9g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，甘草6g，姜厚朴10g，麸炒枳实20g，虎杖15g，陈皮10g，瓜蒌30g，麸炒神曲10g，麸炒白术15g，防风10g。水煎服，日1剂，早晚分服。

另一方面，存在的问题也不容忽视。硬件方面，生均用地、实训实践基地及功能用房严重不足。如云阳职教中心生均占地面积、建筑面积分别为15.4m2和14.7m2，远低于33m2和20m2的国家标准。师资方面，总量不足，专任教师生师比18.2∶1，低于普通高中生师比16.55∶1；结构不优，高级双师型教师仅占12.7%。专业方面，建筑与施工等老牌强势专业影响力减弱，工业机器人等新兴专业影响力尚未形成。生源方面，社会上存在“重普轻职”现象，2018年全县普职比达到7.5∶2.5，中职学校面临招生难的困境。

3月17日二诊：大便成形，每日约4次，排便较前通畅，疲倦乏力减轻，腹胀满、腹凉缓解，食欲增强，舌淡红，苔微黄腻，脉缓滑。药已有效，原方加减：姜半夏9g，黄连6g，黄芩10g，干姜6g，甘草6g，姜厚朴10g，麸炒枳实20g，虎杖15g，陈皮10g，瓜蒌30g，麸炒白术15g，防风10g，蒲公英15g，党参15g。因患者仍有疲倦乏力之感，又防太子参性平利薄，滋阴凉遏，故改用党参，以增强补气健脾之力，同时加用蒲公英以增清热利湿之功，而食欲恢复，故去神曲，继服14剂。三诊时患者诉大便已正常，每日2次，余症状也基本消除，故原方稍作调整以善其后。

按：因患者大便黏滞，排便费力而不通畅，腹胀满，此为湿秘的典型特点，结合其他症状及舌脉，舌淡红苔黄腻，脉缓滑，可辨为脾虚气滞、肠道湿热。患者年老久病，正气亏虚，脾气虚弱，脾失健运，气机阻滞，津液运化输布失司，水湿中阻，且易情绪不佳，肝气郁结化火，致湿郁化热，湿热下趋，蕴结肠道，传导失司，因而出现大便黏滞、排便不通畅而费力、疲倦乏力、腹胀满等症状。治以健脾理气、清热燥湿。方中白术性苦甘而温，主归脾经，擅健脾燥湿，且与太子参相伍，可增强益气健脾之力，补中气之不足；厚朴辛温而散，长于行气除满，俾气行则湿化，且味苦性燥而能燥湿，枳实苦辛而温，行气燥湿之力强，而陈皮辛行温通，能理气和胃、燥湿醒脾，协厚朴、枳实燥湿行气之力益彰；黄连、黄芩性苦寒，入大肠经，善清热燥湿；半夏性辛温，善入脾胃而燥湿化痰，以除湿邪，防止湿邪困脾，影响脾胃纳运功能，干姜辛温以温中健脾，二者合用可增强健运脾胃之效，同时防止诸寒药凉遏之弊，再与黄连、黄芩相伍，寒热互用以和阴阳，苦辛并进以调升降，补泻兼施以顾虚实；虎杖，性微苦、微寒，功擅通腑泄热，瓜蒌入大肠经，可润肠通便，合虎杖可助肠腑通畅，解大便秘结之苦；防风辛甘而微温，味芳香，归肝、脾经，为脾经引经药，可助燥湿醒脾之力；神曲归脾胃经，可健脾开胃助运化，以增强食欲；甘草补益脾胃，调和诸药。诸药合用，使脾气健、气机畅、湿热除、肠胃通，大便顺而无黏滞之苦。