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近几年来，我国大肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。目前尽管分子靶向药物与细胞毒药物的联合应用提高了大肠癌患者2年生存率，但对患者5年生存率却影响甚微[1]。周仲瑛国医大师在治疗大肠癌时多从脾虚胃弱、湿热浊瘀论治，于化疗减毒增效、提高患者生活质量、延缓肿瘤侵袭及转移等方面收效较佳，现将其经验介绍如下。 1 脾虚胃弱、湿热浊瘀是大肠癌之基本病机周仲瑛教授认为，癌毒是大肠癌发生发展的关键并贯穿病程始终，癌毒是在脏腑功能失调，气血阴阳紊乱的基础上产生的，癌毒产生后继续损害脏腑功能，耗伤气血阴阳，酿生痰浊瘀血等病理产物[2]。 周教授认为大肠癌患者平素大多饮食失节，过食肥甘厚腻等易聚湿生痰之物，临床表现为早期血便，黏液脓血便，腹痛，腹部肿块，舌质红、苔黄腻，脉滑数等症，其病理性质多为湿热浊瘀互结之证。湿热浊瘀内蕴兼杂癌毒贯穿病程始终以致肠腑传导失司，气不得畅则滞，血不得行则瘀，津不得布则凝，初发气结在经，久病血伤入络，耗伤气血，损伤中宫，生化乏源，以致标实本虚。又因患者就诊时大多为晚期术后化疗后，此时元气亏虚，脾胃亦伤，既脾胃气衰，元气不足，而下焦阴火独盛，肝脾清阳不升，湿热浊瘀难化，升清降浊乖乱，其病益甚。因实致虚，因虚成实以致虚者更虚，实者更实，然其正虚邪实无疑，虚者固以脾虚胃弱为主，实者不外湿热浊瘀兼杂癌毒为要。 2 健脾升清、降胃燥湿、清热化浊是辨治大肠癌之主法周教授针对大肠癌的基本病机，结合其他兼杂症候，常以健脾升清、降胃燥湿、清热化浊为主法，以抗癌解毒为辨病之法，以流气解郁、消痰散结、活血化瘀、搜剔通络为参法，尤为注重清热化浊法，集数法于一方，是为复法大方。 2.1 健脾升清法 脾宜升则健，盖太阴之土得阳始运，故周教授针对大肠癌患者脾虚胃弱的体质状态，以生黄芪、党参、炙甘草三味益气升阳，合以白术、茯苓健脾化湿，既补脾胃之虚弱，兼化湿热之浊邪。 2.2 降胃燥湿法 胃宜降则和，盖阳明阳土得阴自安。湿热浊瘀内蕴，肠腑传导失司以致胃失和降，周教授常用半夏、黄连等降胃燥湿。 2.3 清热化浊法 湿热浊瘀内蕴、肠腑传导失司是大肠癌的主要病理过程，故周教授临证尤为注重清热化浊法的运用，常用药如生薏苡仁、冬瓜仁、天葵子、败酱草、墓头回、凤尾草、鱼腥草、红藤、椿根皮、土茯苓等。 2.4 抗癌解毒法 周教授认为抗癌解毒法应贯穿大肠癌治疗的始终，且以此为主导[3]，因为邪气一刻不去，则正气一刻不复，驱邪即所以扶正，常用药如仙鹤草、白花蛇舌草、冬凌草、半枝莲、龙葵、刺猬皮、肿节风等。 2.5 流气解郁法 周教授近年来强调恶性肿瘤的发生始于无形之气，继成有形之质[4]，气郁常生痰，气郁常生瘀，针对大肠癌肠腑传导失司，气不得畅则滞的病理特点，常用青皮、陈皮、木香、乌药、厚朴、苏叶、槟榔、枳壳、桔梗等流气解郁，所谓六腑以通为用，气顺则痰消，气行则血行。 2.6 消痰散结法 大肠癌为有形之肿，其属毒痰无疑，周教授常用山慈菇、泽漆等消痰散结，其中尤以山慈菇为其治疗恶性肿瘤中运用频率最高的药物[5]。 4月22日，水利部抗震救灾前方领导小组冒着风雪检查禅古水电站修复工作，督促施工单位保质保量按时完成禅古水电站大坝应急除险恢复重建工程。 2.7 活血化瘀法 活血化瘀是治疗癥瘕积聚的传统方法，然层次有别，如养血活血之当归、鸡血藤，散结止痛之五灵脂、蒲黄，破血消癥之三棱、莪术，攻下瘀结之下瘀血汤等，周教授临证亦常辨证选之。 2.8 搜剔通络法 晚期大肠癌患者大都局部浸润，神经侵犯，淋巴转移，甚则全身多处转移，或兼杂癌痛，可谓久病入络。周教授从癌毒走注辨治，常用毒药以攻病，借虫蚁血中搜逐以攻通邪结，如露蜂房之祛风攻毒，九香虫之理气解郁，炙僵蚕之消痰散结，土鳖虫之活血化瘀，肠腑传导失司较甚则用蜣螂虫攻下燥结等。 3 验案举隅唐某，男，47岁。2015年4月10日初诊。 患者1年余前无明显诱因下出现大便带血，多为血丝，大便3～4次/d，后患者腹泻渐频，多为不成形黑便，8～9次/d，于当地医院查肠镜，病理示“直肠-乙状结肠交界处中低分化腺癌”。2015年3月13日行“直肠癌根治术”，术后病理：直肠上段切除标本：腺癌，Ⅱ级，部分为黏液腺癌，溃疡型，肿块大小6.5cm×5.5cm×3cm，肿瘤浸润肠壁全层达浆膜外纤维脂肪结缔组织，肠系膜内见癌结节一枚，直径1.5cm，TNM分期：T4bN1cM0，2015年3月25日始予FOLFOX4方案化疗1周期。刻下：胃胀，大便偏干，脉细，舌苔淡黄腻，边尖暗红有齿印，舌体胖大。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。处方： 生黄芪20g，党参12g，白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，生薏仁15g，桔梗6g，枳壳10g，法半夏10g，土茯苓30g，仙鹤草15g，蛇舌草20g，半枝莲20g，刺猬皮10g，泽漆15g，鱼腥草20g，冬凌草20g。 2015年5月22日二诊：直肠癌术后化疗2疗程，恶心胃胀，便溏日3～4次，易汗，食纳开始复苏，脉细，舌苔薄黄质暗，舌体胖大。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：首诊方加淮山药12g、鸡血藤20g、肿节风20g、木香5g、椿根皮15g、焦楂曲10g。患者2015年6月11日行术后第6周期FOLFOX4方案辅助化疗，2015年6月24日复查CT示病情稳定，2015年6月25日行术后第7周期FOLFOX4方案辅助化疗。 现如今，信息技术已成为现代教学工作中的构成要素之一。然而，外语教师的信息素养及信息技术应用水平能力普遍存在着明显的差异。因此，各高校可定期组织在职教师参加信息技术方面的培训。教育部门或信息技术服务公司也可针对高校教师定期举行与教学相关的信息技术培训。此外，教材出版社也可对在职教师提供与教材相关的信息技术培训，虽然少数教师能有机会参加这种信息技术培训，但参加培训的教师在培训结束回校后，可以负责组织或主持讲座、研讨会、集体备课等形式，将培训所学到的知识分享和传达给本校教师以便达到共同进步。 2015年8月14日三诊：直肠癌术后化疗后，有腹泻反应，服用黄连素可见三四次，大便如糊，食纳尚好，查肝功能谷丙异常升高，易汗。拟方：二诊方去枳壳、泽漆、冬凌草、刺猬皮，加乌梅肉6g、炒白芍10g、黄连3g、败酱草15g、生地榆15g、诃子肉10g、石榴皮10g。患者于2015年10月8日行FOLFOX4方案第12次化疗。 2015年10月23日四诊：直肠癌术后化疗12个疗程结束，大便日3～4次，成形，脉细滑，舌苔黄薄腻，质暗红，舌体胖大。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：三诊方淮山药改用15g，加凤尾草15g。 2015年11月20日五诊：自觉康复良好，食纳知味，大便日2～3次，基本成条。脉细，舌苔黄薄腻，质暗红，舌体胖大，有齿印。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：四诊方加冬瓜子15g。2016年2月22日查CT示病情稳定。 座椅处振动的均方根值较大,使得驾驶室的驾乘舒适性较差.将此测点处降噪后的信号进行频响分析,找出该处的振动特性.通过将其进行快速傅立叶变换(Fast Fourier Transformation,FFT)后,得出座椅处的频响特性,如图10所示.由图10可得座椅处在4种不同车速下,其主要振动频段在0～10 Hz的范围内,刚好与人体敏感频段重叠.故该类矿用自卸车在任何速度下的驾乘舒适性均不太理想,且车速为30 km/h时的舒适性最差.因此,后续需要对车辆的簧载悬架系统、驾驶室悬置系统和座椅减振系统进行优化,以降低振动幅度提升驾乘舒适性. 四是混养。该鱼适合多品种立体混养，或者以它为主养品种，其它作为配套混养品种，例如传统的四大家鱼，或者是作为其它草食性、杂食性和滤食性鱼类配套的混养品种，不论是以其为主或辅，放养时主养品种规格要大于翘嘴鳜规格3 倍以上。 2016年2月26日六诊：夜晚燥热不舒，口干，食纳良好，大便质黏欠实，每日2～3次，肩膝关节有痛感，手足麻，脉细，舌苔黄薄腻，质暗红，舌体胖大，有齿印。辨证属脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结。拟方：五诊方加桑寄生15g、片姜黄10g。 按：本案为结直肠腺癌根治术后辅助化疗配合中药综合治疗案，于周教授处治疗10月余，前后六诊始终辨为脾虚胃弱，肠腑湿热浊瘀互结之证。首诊拟生黄芪、党参、炙甘草、白术、茯苓健脾升清，半夏降胃燥湿，生薏苡仁、土茯苓、鱼腥草清热化浊，仙鹤草、白花蛇舌草、冬凌草、半枝莲、刺猬皮抗癌解毒，桔梗、枳壳宣气畅气，泽漆消痰散结，复诊时患者食纳见苏，遂守方守法击鼓再进，加淮山药补益脾胃，椿根皮清热化浊，焦楂曲消食助运，肿节风抗癌解毒，煨木香理气解郁，鸡血藤活血化瘀，配合同期化疗6个疗程，既减毒增效，又极大地改善了患者的生活质量，复查CT示病情稳定。后患者再次行化疗，因腹泻反应明显，三诊、四诊时遂去下气之枳壳，伤阴之泽漆，加乌梅、白芍、黄连酸苦泻热、养阴燥湿，诃子肉、石榴皮涩肠止泻，生地榆凉血清肠，击鼓再进加败酱草、凤尾草清热化浊，配合同期第7到12周期化疗。五诊时患者转入化疗后的中药巩固治疗，大便较化疗期间成形，依然守方守法，更加冬瓜子助清热化浊之功。六诊前查CT示病情稳定，因肩膝有关节痛感，遂守方加桑寄生、片姜黄随症治之。整个中药辅助治疗过程，无论化疗期间的综合治疗，还是化疗结束后的巩固治疗，周教授始终谨守“脾虚胃弱、湿热浊瘀”的基本病机，立足复法大方，尤为注重清热化浊法，主次分明，攻补兼施，对有效控制肿瘤的侵袭、转移是极其重要的。 在流行病学实践教学中开展PBL教学能够加深学生对流行病学现场调查的理解和应用，学会专业文献查阅方法，从而掌握以解决问题为中心、多种学习途径相整合的学习方法；通过团队内和团队间交流，培养学生团队精神；通过PBL教学，培养学生运用流行病学知识和技能解决实际问题的能力；PBL教学中小组总结的过程也对学生课题分析、语言表达及写作能力的培养具有重要意义[3，4]。由此可见，PBL教学在流行病学实践教学中的应用，不仅充分发挥了流行病学学科特点，加深学生对理论知识的理解，而且能够通过学生的自我学习和再学习，使其在未来的医学实践与职业生涯中尽快适应工作要求，并为持续学习奠定良好基础。 参考文献 [1]石远凯，孙燕.临床肿瘤内科手册[M].北京：人民卫生出版社，2015：414. [2]吴勉华.周仲瑛教授从癌毒辨治恶性肿瘤用药分析[J].南京中医药大学学报，2010，26（4）：255. [3]叶丽红，顾勤.周仲瑛教授的肿瘤观[J].中国中医药信息杂志，2002，9（3）：63. [4]王珊珊，赵新鲜，郭立中.浅谈周仲瑛教授从气郁论治恶性肿瘤[J].中医药学报，2014，42（1）：40. [6]赵惠，王志英.周仲瑛从痰辨治恶性肿瘤用药分析[J].中医杂志，2015，56（9）：743. |
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