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胡希恕讲金匮要略--胸痹心痛短气病脉证并治九

2019-08-31  静o悟

胸痹心痛短气病脉证并治九

【胸痹】就是胸疼。拿现在的病名,包括很多了,你像这种胸膜炎啊,肋骨神经疼啊都属于这一类;有时候心脏疼,古人也分不开,虽然这单独有个心疼,这指是心脏,但胸痹里头也有心脏的关题;另外短气,就是气不足以息。这一章主要研究三种证,一个胸痹、一个心痛、一个短气,可这三种病常常是纠缠到一起的。

   夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。太过和不及,两种脉全是病脉,脉就两大类。平时说大脉就是太过,小就是细啊,就是不及,全是对待的。有虚,就有实,这是也对待的,紧与缓,弦与弱,全是一个太过,一个不及。

   阴阳论脉有两种的说法,一个说的是部位,就是寸关尺,上边为阳,下边为阴。有时候说脉的是内外,外为阳,内为阴。你看这个太阳中风,说脉浮于外,但是按着弱,所以阳浮而阴弱,这个脉呢浮于外,但是弱于内,这个是指浮沉说的。阳微阴弦指的部位说的。微是不及的脉,弦是太过。不及常主的是阳虚,什么虚呢,就是指的津液虚,这个阳指的是津液,不是指阳热里那个阳说的。阴弦,这个弦是个太过的脉,这个太过常常指的是寒邪,下寒。

   那根据这个脉法上看,即胸痹而痛,怎么讲呢。病脉阳微,寸候的是胸嘛,所以我们知上焦阳虚。阴弦,就是关以下脉弦,知下面的寒盛。这个寒因为上虚,所以往上攻,造成胸痛,我们说邪之所凑,其气必虚嘛。那么如果没有寒邪在底下,虽然上面虚,也搞不出这胸痹。它是由于上面虚,下面又寒实,它乘着虚,寒就往上跑,所以就造成胸痹而痛。

   平人无寒热,短气不足以息者,实也。平时既没病,又未招受新得的外感,那么无故气短,有呼气困难的情形,那么这种情况不能责其虚了,应该责其实,总是里实有问题。这个里实也是多方面了,我们说胃里头停水,也短气,它压迫胸膈嘛。如果平时也短气,阳明病腹满而喘嘛,是它胃里头太湿了,无论是湿啊、水啊、痰饮等等的吧,总是里有水湿的关系造成他短气。

   胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧弦,栝蒌薤白白酒汤主之。胸痹之病,就根据上边所说的这个,全是上虚,下有寒,寒乘虚以上迫。这个病我们具体分析也多种多样,如果喘息咳唾,就是呼吸困难,喘息啊,有咳唾,唾者就是涎唾。胸背痛,不只在胸痛,也掣到后背痛。短气,就是上面说短气不足以息啊。那再看看这个脉呢,寸口脉沉而迟,沉而迟这都是不足的脉了,都是虚寒的样子。沉迟,除了沉主虚主寒,这个迟脉也是,我们一般说迟主寒啊,这个迟也主虚,《伤寒论》上也有,它说脉微不可发汗,亡阳故也;如果尺中迟呢,复不可下之,这也是《伤寒论》上的,这个迟就指的血虚啊。关上紧弦,这个小,不是大小的那个意思,是稍微,关上以候心下,就是胃的部分,胃部还有些湿。那可见是什么湿呢,紧和弦都主寒啊,小紧弦就是寒微盛,里头有寒、有水饮,那水饮寒气乘上边之虚往上攻,迫于胸,所以才有短气等等症状。这胃有停水啊,微者短气。少有停水人就能短气。那么这寒气攻到胸,所以胸背就疼,波及到肺就喘息咳唾,那这个应该用栝蒌薤白白酒汤主之。栝蒌实一枚,古人的栝蒌实就是果实的实,就是全栝蒌,后世把他分成栝蒌壳、栝蒌仁的,我们不这么用,我们就用栝蒌实、全栝蒌;那这还有薤白半斤,这个薤白在北京叫小蒜,这个东西是野生的一种东西,不大,在东北叫香根菜,它是辛温的药。栝楼实作用能开胸、祛痰、下水,大量吃也有缓下的作用。是治咳嗽的一个圣药,一般治咳嗽常用栝楼,就是因为它能够开胸下气祛饮,所以喘息咳唾用这个栝楼。薤白是辛温的,能散结气,它长于治胸痛。这两药合起来,既能够散结气、止痛,又能够开胸下痰下水,搁白酒煎是助药力,让药力赶快发挥作用,古人的白酒就是现在的黄酒,如果酒不能喝,水煎也行,不过薤白可以多搁一点。那么这两个药组成就是治胸满胸痛,同时有寒饮往上冲逆的这个关系,或者喘息、咳唾而有短气,它都治。

   胸痹不得卧,心痛彻背者,栝楼薤白半夏汤主之。胸痹,如果短气、喘息更严重,以至于不得卧、不能躺下,就说明寒攻得更厉害了,而且心痛彻背,不只是胸背痛,这个是心痛彻背,彻就是通的意思,就是胸背统统疼,是前后剧痛,比胸背痛加重了语气。这是由于不但有寒,饮也重,所以他才以至于不得卧,而且心痛彻背这样剧烈。这个还是在栝楼薤白的基础上,症候加重,所以再加半夏。半夏这个药降逆、下气、祛饮,咱们说是祛痰饮的药,就是去水,因为此时用栝楼薤白力量不够了,还得另外加半夏,这个方剂就是上面的薤白减量,加上半斤半夏,这个半夏用得很重,也是搁白酒来煎,

   胸痹,心中痞气,气结在胸,胸满胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。痞就是不通而有所结的东西,咱们说痞块也是这个。心脏感觉有所结滞,而气感觉不通、堵塞,有痞结、气塞的感觉,所以叫心中痞气。他感觉有痞结,而同时感觉有气憋得慌、气塞,这个气堵塞,这个很像现在所说的狭心症这个情况,心脏性的气短,很近似这个。整个胸呢,也感觉有气结,胸闷憋气,胸也当然胀,所以同时也胸满。感觉有气从胁下往上冲,心中痞气、气结在胸、胸满也都是由这个原因来的,这个就是枳实薤白桂枝汤的症候。为什么人参汤也主之呢?如果中虚多寒,中虚就是胃虚,胃虚有寒、停饮,而且加上上焦虚,那么因为胃虚导致的停饮往上冲也能造成这种情况,所以人参汤也主之。

   这两个方子都有,但这里虚实不同。在临床上是不是同一个症候?不是的,我们讲的这个症候是枳实薤白桂枝汤证。那么人参汤呢,当然也有人参汤证,比如说呕逆、心下痞坚,就是心下痞硬,那就是胃虚停饮的关系了,这就是理中汤证,就是人参汤证,有这个和上面那些个症候,当然就要用人参汤了。上面只是胁下逆抢心,没有胃上的一切毛病,当然是用枳实薤白桂枝汤。

   我们通过临床验证这栝楼薤白治胸痛胸满相当好使,都是在这个基础上,根据症候出入不同采取加味的办法,胀的厉害、满的厉害,有气上冲,他用枳实薤白桂枝的治法,一般的或用栝楼薤白白酒,或用栝楼薤白白酒加半夏。

   胸痹,胸中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤也主之。事实上这个胸并不疼的,要疼吃这个药不好使。这个就是胸胀闷的厉害,气塞于胸中。短气,就是我们早讲过的有水气,往上攻得厉害。茯苓杏仁甘草汤以祛水为主,所以偏于治短气;橘枳姜汤以行气为主,以治胸中气塞为主。这两种症候你可要知道,胸中气塞没有不短气的,气塞于胸中也没有不短气,但是要以胸中气塞为主,你用橘枳姜汤;如果要以短气为主,就是感觉呼吸困难,胸当然也是闷的,可是不是主要的,用这个用茯苓杏仁甘草汤,祛水就行。茯苓杏仁甘草汤方就三味药,这是以祛水为主的一个方剂。这个小方子挺好使的,要是心下有停水,有些短气,胸中憋的慌,这方子好使。橘枳姜汤方也就是橘皮、枳实、生姜三味药,这药用得相当重的。后世把这个橘皮说错了,橘皮也就是燥湿,或者说破气,一般都不用这么重,但是我可常用一两、八钱的。这个橘皮用多少我们好好研究研究,一付药是二两四,这已经很重的,可不这样不足以下气、去气塞,不足以达到这个目的。枳实是佐橘皮以行气、消胀满,就是胸中气塞。这个生姜用的分量也够重,这个生姜既祛水,也治逆气往上,所以治呕,搁半斤,半斤也可观了,但是该用的时候你得多用。主要是上面阳虚,根据上面胸痹来的,寒气往上攻,所以搁点温中的药,只是用橘皮枳实不行的,得搁些生姜。假设是胸满、心下憋,有些呕逆什么的,这个方子好使。这两个方子,都是治胸痹,但是不能治疼,里面没有镇疼的药,临床上治疗只是胸满的、憋的但不疼。喉中涩燥,不能吃东西,也燥也干,但是由于胃中有水,所以多唾涎沫,这是孙思邈在方后他这样注的。

   胸痹缓急者,薏苡附子散主之。缓急者就是时缓时急的意思,这个胸痹痛只是痛,有时轻有时重,可是久久不愈。苡仁这药是个解凝性的,能够祛湿排脓,如果再有些湿饮,薏苡仁配附子治疼更好,这个就是痹痛偏有湿、偏有水,甚至偏于脓液型,但是在这里不是用来排浓,不过事实上这个方子主要是排脓用的。一般治岔里疼、肋骨神经痛,古人认为疼遇寒则疼、遇温则解,所以无论是心疼还是肋骨疼,大概都是偏寒的多,光用凉药不行,我们从上边讲到这里,只用凉药的没有,里面都是加上温药,这个附子更是温的,这是古人的一种看法。

   这个药很简单,苡仁十五两、大附子十枚,这是配成面的药,作汤剂附子量不要大,顶大量不要超过 6 克,苡仁这个药不像菖蒲,菖蒲是温,它偏寒,是解凝性的,是一种祛湿祛水的药,就是身体有时凝结,像关节炎,苡仁一般治关节疼,有时特别顽固就可以用它。

   心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。这是指心脏说的了,心中痞塞,心中有所痞结,就是不宽快,心脏病胸常感觉憋的慌。这个诸逆概括很多了,像气逆、呕逆、冲逆等等。心悬痛就是心就像悬着那么疼,就是现在的心绞痛。桂枝是镇痛药,表证身疼痛也离不开桂枝,心疼呢也离不开它。为什么它以桂枝为主,因为有诸逆,桂枝治气上冲,所以治逆。生姜也治逆,呕逆也是逆。同时还有痞,这痞非的行气不可,所以搁枳实。我们治心绞痛,常用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸,这个很好使,这里就有桂枝、枳实、生姜有这三味药,所以它治心绞痛相当好使。如果再有热,可以加石膏;血压高心跳得厉害,可以加重桂枝、茯苓。

   临床遇到心绞痛,这个大柴胡汤与桂枝茯苓丸的合方,你们看看好不好使?但是大黄不要多加,如果这个人大便偏干的话,大黄可以搁六克,如果大便根本就不干,那么大黄还可以少用。心血管病并发高血压,你加石膏,石膏配大黄降血压挺好,很好使你们可以试验。

   单用这个方子的机会很少,反而用大柴胡汤配合桂枝茯苓丸的机会很多。这也是我一个同道的经验,他就用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治一切的心血管的病,都好使,他是研究心血管病,所以常用,都没有出过错误。如果心悸厉害大量用桂枝,这桂枝可以大量用没有关系的,他就用过一两桂枝。茯苓也可以大量用,这茯苓也治心悸,我用是挺好使的。

   心痛彻背,背痛彻心,乌头石脂丸主之。心疼牵扯到后背,后背疼牵扯到前心,没有已时,老是这么疼,这是最疼了。寒往上乘的厉害,所以疼的厉害,因此集中蜀椒、乌头、附子、干姜这些温性群药,但是性辛,怕它太散,所以搁赤石脂,赤石脂是收敛药,用来节制那几味辛温药,所以古人的方子有一些妙的地方;他用一种赤石脂收敛养心,不让他太散,这个方子我记得那个,马王堆那女的,她那里头那个方子药物就有类似的东西,乌头、干姜都有,她是有心脏病的嘛。这个方子假设我们用于心绞痛的病人,真正寒极入阴了,可以用这个方子,但是乌头用川乌头,不用草乌头。这个方子是治极寒而入于阴证的情况,可以这么用,也许用丸药更没什么关系了。治慢性病不要急治,急攻,缓缓治疗,你看心脏病不是急性病,用这个配成点丸药没有问题的。新得的心脏病,总是用大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多,临床上还是要辨证,也有极阴虚寒的情况,这乌头赤石脂丸也可以用,不要偏于一点,虽然在临床上经常看到大柴胡汤合桂枝茯苓丸的多,但是也要心中有数,得知道阴寒的这种情况,有用这个赤石脂丸的法子。

   九痛丸是后人添加的一个方子,治九种心痛,这都要不得,这后世的医书就犯这个病,治某某等等之病,哪有那个方剂啊?真正的大病,还得讲辨证的,该用什么药得用什么药,你看我们从开始胸痹讲到现在,方子讲很多了,个个不一样,见到痛就用这个九痛丸怎么对呢?。

   这个方子是个温下方,如果它有些阴寒的症候,这个阴寒证属实证,他大便干,这个需要用温下法,可以用这个。

   卒中恶就是咱们平时说的急性卒厥,当时人事不知,巴豆就起这个功用。卒中恶,腹胀痛,口不能言,这个就是用巴豆主要的一个症候,腹胀痛尤其心下的地方闭塞的很,非急下不可的。又治连年积冷,流注心胸痛,底下注解这类情况用这个方子是可以的。巴豆本身这药就是温,是个热药,所以这个利于寒证实证,不利于热证、虚证。

    我们用栝楼薤白汤治心绞痛,或者用栝楼薤白半夏汤,效果都不理想,但要是配合四逆散效果较好。我常配四逆散,四逆散就是柴胡、白芍、枳实、甘草,用四逆散加栝楼、薤白配上桂枝茯苓丸,我常这样加,有时候也搁生姜,那么这个配法也就包括桂枝、枳实、生姜,这三样你都有了就是桂枝生姜枳实汤,另外再搁栝楼、薤白,治疗心绞痛有时候也起作用,也挺好的。总而言之临床上我们方剂的运用变化,你看书里有认识,到时你就会用的,这随便举个例子了。

     栝楼薤白汤或者栝楼薤白半夏汤这类的方剂对和心脏没关系的那一种胸痛好使,只是单纯的胸痛胸满,那是挺好使的,就是像我们说的肋膜炎啊那好使,但是有一种偏于痰饮的,就是有严重水饮情形的,那时你只用栝楼薤白力量是不到的,有的时候要用到十枣汤,十枣汤我们讲痰饮的时候就会讲了,有的时候得用那个十枣汤,一般我们用栝楼薤白就行了,或用栝楼薤白半夏汤,都挺好使。

   如果有胸胁满要配合柴胡剂,在临床上主要是这样的,我们虽然对方剂要熟,你不要守着方子治病,那么有这种心痛的病,但是现有柴胡证,胸胁满、心烦喜呕,那你就再配合柴胡剂使用这些方子都可以,所以我们每一个方剂的应用,既要熟,那么对合方运用慢慢就会会了,我以前也是这么学,所以我们要常临床,一个方剂适应不了,你就多拿一个方剂,但是你方剂不熟,你哪都不知道就不行了,随便加药,乱七八糟就不好使了,今天就讲到这了,有时间再详细说说。

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