氨甲环酸对全膝关节置换术中应用止血带造成的缺血再灌注损伤的影响

图文来源：骆晓飞，魏瑄，王金良，王少华. 氨甲环酸对全膝关节置换术中应用止血带造成的缺血再灌注损伤的影响[J].中医正骨，2019,31（6）：12-17.

作者：郑州市骨科医院 骆晓飞，魏瑄，王金良，王少华.

全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术中应用止血带能减少术中出血、获得良好的手术视野、缩短手术时间，但应用止血带会导致缺血再灌注损伤，延长术后恢复时间【1】。氨甲环酸是一种抗纤溶药物，具有保护血小板、减轻炎症反应的作用【2】。近年来，氨甲环酸被广泛应用于TKA术中和术后，并被证实能够有效减少术后出血量，降低输血率【3-4】。那么氨甲环酸对TKA术中使用止血带所致的缺血再灌注损伤是否有影响呢？目前关于该问题的报道较少。因此，为探讨氨甲环酸对 TKA术中使用止血带所致的缺血再灌注损伤的影响，笔者分别对经氨甲环酸干预和经生理盐水干预的初次接受TKA患者手术前后外周血和术后关节腔引流液中白细胞介素-６（interleukin-6,IL-6）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosisfactor-α,TNF-α）的含量进行了检测，并对检测结果进行了比较，现报告如下。

１ 临床资料

１．１ 一般资料 

膝骨关节炎患者60例，均为2017年7月至2018年6月在郑州市骨科医院住院的患者。男19例，女41例；年龄61～79岁，中位数68岁；病程3～20年，中位数8年。本研究方案经郑州市骨科医院医学伦理委员会审查通过。

１．２ 纳入标准 

①膝骨关节炎Kellgren-Lawrence分级Ⅲ级以上；②年龄≥60岁；③血红蛋白含量、血小板计数及凝血功能正常；④白细胞计数及C-反应蛋白、血沉检测正常；⑤对本研究方案知情同意，并签署知情同意书。

１．３ 排除标准 

①双膝患病且均须行TKA者；

②曾接受过TKA手术者；

③合并类风湿关节炎及其他免疫性疾病者；

④合并血友病、特发性血小板减少等血液系统疾病者；

⑤术前2周内应用过阿司匹林、氯比格雷、华法林等抗凝药物者；

⑥术前4周内应用过免疫抑制剂、皮质醇激素等药物者；

⑦合并有下肢静脉血栓、闭塞性脉管炎者；

⑧合并其他部位骨折者。

２ 方 法

２．１ 分组方法 

按入组顺序依据随机数字表将60例患者随机分为氨甲环酸组和生理盐水组，每组30例。

２．２ 手术方法 

采用腰硬联合麻醉，患者仰卧位，上捷迈A.T.S.3000 充气式止血带，止血带压力可自动调整。取膝关节正中切口，髌旁内侧入路，均采用施乐辉G2型后交叉韧带替代型全膝关节表面假体。常规放置负压引流管。手术完成，患肢加压包扎后松止血带。所有手术由同一组医师完成。

２．３ 药物干预方法 

分别于术中安装假体后和术后3h，氨甲环酸组给予氨甲环酸1g加入100ml生理盐水中静脉滴注，生理盐水组给予生理盐水100ml静脉滴注。术中缝合关节囊后，氨甲环酸组给予氨甲环酸1g加入100ml生理盐水中行关节腔局部灌注，生理盐水组给予生理盐水100ml关节腔局部灌注。

２．４ 术后处理 

术后负压引流管夹闭3h后间断开放，术后24h拔除引流管。

２．５ IL-6、TNF-α检测方法 

别于术前、术后24ｈ、术后72ｈ肘静脉采血5ml，术后 24h拔除引流管时取引流液10ml。采用酶联免疫法按照试剂盒（购自武汉博士德生物科技有限公司）说明书操作检测外周血血清中和关节腔引流液中IL-6、TNF-α含量。

２．６ 数据统计方法 

采用SPSS23.0统计软件处理数据，2组患者性别的组间比较采用 χ２ 检验；２组患者年龄、体质量指数、病程、手术时间、术中出血量、术后24h引流量及术后关节腔引流液中IL-6、TNF-α含量的组间比较均采用t检验；手术前后不同时间点外周血中IL-6、TNF-α含量的比较采用重复测量数据的方差分析；检验水准 α＝0.05。

３ 结 果

３．１ 分组结果 

２组患者基线资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（表１）。

３．２ 一般结果 

２组患者均顺利完成手术，手术时间、术中出血量的组间差异均无统计学意义，氨甲环酸组术后24h引流量少于生理盐水组（表２）。

３．３ ２组患者手术前后外周血血清中IL-6、TNF-α含量检测结果

３．３．１ IL-6含量检测结果 

时间因素和分组因素存在交互效应；２组患者外周血血清中IL-6含量的组间总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应；不同时间点间外周血血清中IL-6含量总体比较，差异有统计学意义，即存在时间效应；２组患者手术前后外周血血清中IL-6含量均呈先增高后降低的趋势，但2组的趋势不完全一致。术前2组患者外周血血清中IL-6含量的组间差异无统计学意义；术后24h和术后72h时，氨甲环酸组患者外周血血清中IL-6含量均低于生理盐水组（表３）。

３．３．２ TNF-α含量检测结果 

时间因素和分组因素存在交互效应；２组患者外周血血清中TNF-α含量的组间总体比较，差异有统计学意义，即存在分组效应；不同时间点间外周血血清中TNF-α含量总体比较，差异有统计学意义，即存在时间效应；２组患者手术前后外周血血清中TNF-α含量均呈先增高后降低的趋势，但2组的趋势不完全一致。术前2组患者外周血血清中TNF-α含量的组间差异无统计学意义；术后24h和术后72h时，氨甲环酸组患者外周血血清中 TNF-α含量均低于生理盐水组（表4）。

３．４ ２组患者术后关节腔引流液中IL-6、TNF-α

含量检测结果 氨甲环酸组术后24h关节腔引流液中IL-6、TNF-α含量均低于生理盐水组（表5）。

４ 讨 论

TKA术中应用止血带，可以减少术中出血，获得良好的手术视野，方便操作，被临床医师广泛接受【5】。但使用止血带会造成组织缺血 －再灌注损伤。Chen等【6】研究发现，应用充气止血带的时间超过60min即可引起肢体显著的缺血 －再灌注炎症反应，产生大量氧自由基，引起局部组织细胞损伤。除局部炎症反应外，炎症因子随血液循环“外溢”，会波及全身，进一步引起心、肺、肝、肾等器官功能障碍【7】。段虹昊等【8】观察到，TKA术中应用止血带的患者，术后股四头肌水肿、变性、溶解，大量中性粒细胞浸润，并有血管内皮细胞损伤，术后早期肢体肿胀、疼痛较重，功能恢复减慢，并发症较多。TKA术中应用止血带，术后患者外周血中的炎性指标明显增高【9】。IL-6、TNF-α是反映炎症程度的重要指标【10】。因此，减轻止血带引起的炎症反应具有重要的意义【11】。部分学者采用间断应用止血带技术，即在安放骨水泥时短暂应用止血带，为骨水泥与骨的结合提供良好界面。但刘江俊等【12】发现间断应用止血带并没有减轻术后炎症反应、减少术后并发症、促进患者康复，反而增加了手术时间。

氨甲环酸主要是通过与纤维蛋白溶解酶上的络氨酸结合部位结合，竞争性阻止纤维蛋白原、纤维蛋白与赖氨酸部位结合，从而抑制纤溶酶对纤维蛋白的降解，起到止血的作用。TKA术中应用氨甲环酸可明显减少术后引流量和术后隐性失血，显著降低术后输血率【13-18】。在心脏外科手术中，有学者发现，静脉滴注氨甲环酸80mg·kg-1可明显降低患者全身炎症因子水平，减弱缺血再灌注损伤【19】。张少云等【20】研究发现在 TKA术后多次、大剂量静脉输注氨甲环酸能够减轻术后炎症反应，但存在给药次数频繁，实际操作困难以及大剂量应用的安全性问题。因此，氨甲环酸的应用方法目前尚有争论，一般认为静脉滴注联合关节腔内局部注射效果更明显【21-22】。

本研究结果表明，在TKA术中静脉滴注结合关节腔灌注氨甲环酸，有利于减轻应用止血带造成的缺血再灌注损伤。

参考文献：