【金匮要略】第四章疟病脉证并治第1条

医贵仁心 2019-09-01

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疟病脉证并治第四

第1条

师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒，弦小紧者下之差，弦迟者可温之,弦紧者，可发汗、针灸也。浮大者可吐之；弦数者风发也，以饮食消息止之。

导读：《金匮要略》编辑按照刘渡舟编著《金匮要略诠解》中分类方法，按照第几章第几条标注。注释多选清代、近现代医家著作，受个人认知所限，不免有所偏颇，读者需取其精华，去其糟粕，结合临床，注重自我理解。欢迎大家留言补充名家论述或者发表自己的注解！

子恒试注

本条是通过脉象辨治疟疾。疟疾一病的最大特点是寒热往来，属少阳病，所以疟疾的脉象也是弦脉为主。少阳经本经病时，数脉主热，弦数脉多见于以热为主的疟疾；尺脉主寒，弦迟脉多见于以寒为多的疟疾。少阳阳明合病时，弦中略带紧脉（应是沉取可得）是疟疾夹有饮食积滞，攻下里实可愈。弦迟主寒，可选温下之法治疗。少阳太阳合病时，弦紧脉（浮取而得）是疟疾夹有太阳伤寒表证，可以发汗或者针灸治疗。脉浮而大，邪气有从少阳外出太阳之征兆，可选吐法因势利导。弦数脉多是外感风邪入里化热所致，易伤津液，可通过饮食调治，甘寒之品以制风热燥邪。

清·尤怡《金匮要略心典》

疟者少阳之邪，弦者少阳之脉，有是邪，则有是脉也。然疟之舍，固在半表半里之间，而疟之气，则有偏多偏少之异。故其病有热多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，有风从热出，而不可以药散者，当各随其脉而施治也。徐氏曰，脉大者为阳，小者为阴，紧虽寒脉，小紧则内入而为阴矣。阴不可从表散，故曰下之愈。迟既为寒，温之无疑。弦紧不沉，为寒脉而非阴脉，非阴故可发汗针灸也。疟脉概弦，而忽浮大，知邪在高分，高者引而越之，故可吐。喻氏曰，仲景既云弦数者多热矣，而复申一义云，弦数者风发，见多热不已，必至于极热，热极则生风，风生则肝木侮土而传其热于胃，坐耗津液，此非可徒求之药，须以饮食消息，止其炽热，即梨汁、蔗浆，生津止渴之属，正《内经》风淫于内，治以甘寒之旨也。

清·吴谦《医宗金鉴》

【按】

弦小紧者之“小”字，当是“沉”字，则有可下之理。弦紧者，当是“弦浮紧”，则有可发汗之理。弦浮大者，当是“弦滑大”，则有可吐之理。且不遗本文疟脉自弦之意。

【注】

疟之为病，寒热也。三阴三阳皆有之，因其邪伏藏于半表半里之间，故属少阳，脉自弦也。弦数者多热，弦迟者多寒，谓发作之时、多热为阳盛，多寒为阴盛也。夫伤寒少阳病，则有汗、吐、下三法之禁，而疟亦属少阳，何以有汗、吐，下三法之宜？是盖疟属杂病，不可不知也。初发脉弦兼沉紧者，主乎里也，可下之；兼迟者，主乎寒也，可温之；兼浮紧者，主乎表也，可汗之；兼滑大者，主乎饮也，可吐之；兼数者，风发也，即风热之谓也，可清之。若久发不止，则不可以此法治之，当以饮食撙节，调理消息止之，盖初病以治邪为急，久病以养正为主也。其他瘅疟，即《内经》所谓但热不寒之瘅疟也；温疟，即《内经》所言先伤于风，后伤于寒，热多寒少之温疟也；牝疟，即《内经》所言先伤于寒，后伤于风，寒多热少之寒疟也；惟疟母一证，经所未载。然论诸疟，未有详于《内经》者也。其文虽略有不同，必是脱简，然所出治法，亦未有过于仲景者也。

【集注】

徐彬曰：自者，谓感有风寒，而脉惟自弦也。于是脉既有一定之象，而兼数为热，兼迟为寒，此其大纲也。

尤怡曰：疟之舍固在半表半里之间，而人之藏则有偏多偏少之异，故其病有热多者，有寒多者，有里多而可下者，有表多而可汗、可吐者，当各随其脉而施治也。

周扬俊曰：人之疟证，由外邪之入，每伏于半表半里，入而与阴争则寒，出而与阳争则热，故寒热往来。主少阳，谓兼他经证则有之，谓全不涉少阳，则无是理也。仲景曰：疟脉自弦，正以脉之数、迟、小、紧、浮、大皆未可定，要必兼弦，弦为少阳脉也。夫邪犯少阳与卫气并居，卫气昼行于阳，夜行于阴，故邪得阳而外出，得阴而内薄，内外相搏，是以日作。若气之舍深，内搏于阴，阳气独发，阴气内着，阴与阳争不得出，是以间日而作也。然则偏阴多寒，偏阳多热，其为瘅、为温、为牝，莫不自少阳而造其极，补偏救弊，必从少阳之界，使邪去而阴阳适，归于和而后愈也。

清·黄元御《金匮悬解》

弦为少阳之脉，寒邪在经，以类相从，内舍三阴，少阳居二阳三阴之间，内与邪遇，相争而病作，故疟脉自弦。少阳甲木，从相火化气，其初与邪遇，卫气郁阻，不得前行，渐积渐盛，内夺阴位，阴气被夺，外乘阳位，裹束卫气，闭藏而生外寒。卫气被束，竭力外发，重围莫透，鼓荡不已，则生战栗。及其相火郁隆，内热大作，寒邪退败，尽从热化，则卫气外发而病解。此痎疟之义也。

但相火不无虚实，弦数者，火胜其水，其病多热。弦迟者，水胜其火，其病多寒。弦而小紧者，腑热重而表寒轻，下之则差。弦迟者，内寒，可温其里。弦紧者，外寒，可发汗针灸，以散其表。浮大者，宿物内阻，可吐之。弦数者，木郁而风发也，以饮食消息而止之，如梨桨、瓜汁清润甘滑之品，息其风燥，经所谓风淫于内，治以甘寒是也。

清·曹颖甫《金匮发微》

弦为少阳之脉，此尽人之所知也。然疟病何以属少阳，则以手少阳三焦寒水不得畅行皮毛之故。究其病由，厥有数因。人当暑令，静处高堂邃宇，披襟当风，则汗液常少，水气之留于皮毛之里者必多，秋风一起，皮毛收缩，汗液乃凝冱于肌理，是为一因。劳力之人，暑汗沾渍，体中阳气暴张，不胜烦热，昼则浴以凉水，夜则眠当风露，未经秋凉，皮毛先闭，而水气留着肌理者尤多，是为二因。又或秋宵苦热，骤冒晓凉，皮毛一闭，水气被遏，是为三因。三因虽有轻重之别，而皮里膜外，并留水气，故其脉皆弦。痰饮之脉必弦者，由其有水气故也。太阳寒水痹于外，一受秋凉，遂生表寒。营血受压，与之相抗，是生表热。故有寒热往来之变。惟水气轻者，随卫气而动，休作日早，其病易愈。水气重者，随营血内伏，休作日晏，其病难愈。血热内张，故脉弦数而多热。水寒外胜，故脉弦迟而多寒。长女昭华治多热者，用小柴胡汤加石膏、知母，治多寒者，则加干姜、桂枝，此本孙氏《千金方》，每岁秋间，治愈者动至数十人，足补仲师方治之阙。至如弦小紧者下之差，或不尽然。所谓小紧者，或即温疟其脉如平之谓。盖温疟之为病，但热不寒，即寒亦甚微，渴饮恶热，不胜烦苦。本属阳明热证，用桂枝白虎汤后，表虽解而腹及少腹必胀痛，即不痛，亦必大便不行。予尝治斜桥一妊妇，先病温疟，继病腹痛，先用桂枝白虎汤，愈后，继以腹痛下利，用大承气汤而愈，后治一年近不惑之老人亦然，可见下之而差，为温疟言之。辛未六月，浦东门人吴云峰患间日疟，发则手足挛急麻木，口苦吐黄水，午后热盛谵语，中夜手足不停，脉滑数而弦，用大柴胡汤下之，一剂而差。此可证当下之疟脉，不定为弦小紧矣。迟为血寒，故弦迟者可温之。弦紧为太阳伤寒之脉，水气留着皮毛，故可发汗。留着肌腠，故可针灸。浮大之脉，阳气上盛，证当自吐，不吐其胸必闷，故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至谓弦数者为风发，证状未明，以理断之，大约风阳暴发，两手拘挛，卒然呕吐。若吴生之证，所谓以饮食消息止之者，不过如西瓜汁、芦根汤、菜豆汤之类，清其暴出之浮阳，然究不如大柴胡汤，可以劖除病根也。惟此证病后胃气大伤，饮食少进，当以培养胃气为先务，此又不可不知耳。

清·沈明宗《张仲景金匮要略》

此以脉之迟数弦紧而分表里寒热、阴阳虚实，为治疟之纲也。疟乃风寒各半，两伤营卫，邪正相搏，更盛更虚，故显往来寒热，而谓之疟。然风气通于肝，所以疟脉自弦。或见迟数不弦，乃偏暑湿燥火之邪，不因风邪主病。若弦而兼数，乃阴虚阳盛，则多热。弦而兼迟，乃阳虚阴盛，则多寒。弦小紧者，寒实之邪居于里，故下之差。弦迟者，风挟虚阳而寒实，故可温之。弦紧者，寒邪偏多而深居营分，寒凝血实，故可发汗或针灸。浮大者，风邪偏多，卫分主病而浅，风性轻扬上浮，故可吐之。弦数者，风多而助木火，谓之风发，邪乘于胃，消烁津液，热渴烦冤，当以甘寒饮食，而救胃中津液，烦渴则止，即蔗浆梨汁之类，故曰消息止之。

清·陈修园《金匮要略浅注》

师曰：疟者，寒热往来之有定候也。虽有三阴三阳之异，而其舍总不外乎半表半里之间，少阳主乎半表半里，脉必弦。今为之提其大纲曰：疟脉自弦。而弦中之兼见者，弦数者多热，弦迟者多寒，一隅可以三反也。至于因证施治，弦小紧者，及其小而知其在里，可下之而差，弦迟者，多寒无有疑义，即可温之，弦紧而不小者，知其在表而不在里，可以发汗针灸也；弦而浮大者，知其邪在高分，可以吐而越之，弦数者多热，治则宜清，而热极生风，当知其为风发也，若以上因脉施治诸法，治之而犹不止，更当以饮食消息止之。即《难经》所谓损其脾者，调其饮食，适其寒温之旨也。

此方疟证不离少阳，以弦脉为主，随其兼见者而施治也。末一句言治之不愈，求之脾胃，是为久疟虚疟者立一大法也。徐忠可、尤在泾诸家之解俱误。

男元犀按：《素问·疟论》言之甚详，大约邪气与卫气并居，合则病作，离则病休。一日发者，正气不虚，易愈。间日与三日，正气虚，内薄于阴，难愈。仲景以《内经》之旨深远，难与中人以下说法，另寻阴阳出人大冲要处，独取少阳为主，以补《内经》未言之旨，并示后人握要之图，开口即云疟脉自弦，看一自字，大有深意，见疟证虽各不同，而少阳脉之真面目，自不可掩。

刘渡舟《金匮要略诠解》

本条论述疟病的辨证论治。疟病是邪伏少阳之半表半里部位，若邪入里与阴相争则恶寒；若外出与阳相争则发热，故有寒热往来之证。疟邪病于少阳，少阳脉弦，所以，疟脉也脉弦。此外，由于病人体质的差异，化寒化热亦有所不同。故弦数者多见有热；脉弦迟者，则多见有寒。因此，在治疗上也应有所区别，不能混而不分。如疟脉弦而小紧，紧主里主实，是疟病兼有饮食积滞之邪，治宜泻下胃肠之积；若疟脉弦而迟，为疟病兼见寒邪的反映，则可用温中散寒之法；若疟脉弦紧而不弦细，是疟病兼有风寒之邪，宜用针灸发汗之法；若疟病脉见浮大，知其邪在高位，可以吐而越之，而因势利导；若脉弦而数，乃疟病阳热内盛，可用清热之法治之；若阳热内盛，则阴伤动风，而成“风发”之变，可从饮食方面酌情调理，如饮以梨汁、蔗汁，甘寒而生津，以息其风则愈。

本条的特点是从脉象以论病，以及因证制宜的各种设想和治法，寓有凭脉辨证的意义。

胡希恕《胡希恕金匮要略讲座》

这一段头一句最重要了。疟疾我们知道了，有间日疟，有三日疟，两天一发的叫间日，三日一发的三日疟，这最普遍了。发作的时候它是往来寒热，所以说疟疾以少阳病的情况出现，也就是柴胡汤证，所以疟脉自弦，这句话一直管到后头，这句话很重要。

底下说疟疾有些寒热，各种的情况不同。如果多热，它就是偏数，脉既弦又快，数者为热也，弦数者的疟疾是多热的那种疟疾。弦迟者多寒，迟者为寒嘛，疟多寒的疟疾，它的脉偏迟。

弦小紧者下之差，弦小紧，小就是细脉，古人又管小脉叫细脉，咱们讲到后面就知道了，细脉就是血少，后头讲积聚这个病，凡是里头有积聚，脉都是小的，它阻碍血行嘛，就是症瘕积聚。紧是实，如果脉小而紧，这是里头有症结的情况，可以下之，这个指的那个疟母说的，疟母也是个症瘕积聚。

弦迟者可温之，如果疟疾弦迟，是多寒了，多寒可以用温药。弦紧者可发汗，紧就是无汗，太阳伤寒的脉弦紧就是疟疾兼有表实的一种情况，这个可发汗，往后我给讲，现在根据本文体会到这儿，也可以针灸。浮大者可吐之，这个浮大的脉，有上越的征迹在里头，可吐之，这个吐也不像一般的吐法，瓜蒂散也不是的，我们讲完了回头再来研究这些个问题。弦数者风发也，这个风发指的太阳中风，风热汗出而不已，这种情况下的疟疾，可以饮食以消息之，吃一种甘寒的东西，来消息这个发热汗出。

讲伤寒论时讲过少阳病不可发汗和吐下，这一节又有发汗，又有吐下，什么道理呢？后头就可以看出来了，讲到后头之后回头再研究这个问题。