出生仅5天，全球最小患者的骨折真的需要手术复位吗？

出生仅5天，全球最小患者的骨折真的需要手术复位吗？

2019年6月22日早上7:19，收到贵州江口县人民医院骨科舒继鹏医生发来的一个咨询内容，如下图：

原始推送报导帖见下：

出生仅5天！全球最小患者的骨折闭合复位手术
https://mp.weixin.qq.com/s/fJAGUBkcHJPjXL5C7ysTuw

原始推送报导贴留有截图，以备后续提供证据使用。因为较长，就不在此贴中添加了。

我个人对于小儿骨科经验不多，对于如此专业的问题，因此不敢贸然给予舒继鹏医生予以回答。所以开始咨询相关我比较熟悉的小儿骨科专家。

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先咨询的是天津医院小儿骨科的张中礼教授：
 

张中礼教授的《“问倒老师系列”之八:这是肘关节脱位吗？》访问地址如下：
“问倒老师系列”之八:这是肘关节脱位吗？
https://mp.weixin.qq.com/s/zasabUsR4ScIMpkNrpGtBg

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然后上海英华儿童骨科医生集团的赵黎教授也给我发了他的质疑：

赵黎教授也同时给我发了他与术者之间的交流截图，对其交流意见因存在一些疑点，就不在这里转发了。 

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然后再咨询了西小儿骨科的黄鲁豫教授：
 

黄鲁豫教授因为不方便打字，发几段语音给我，我把他的语音内容中心思想整理如下：

“我不方便打字了，我跟你说啊，他这个如果是切开才发现骨痂的话，那就更不应该了，因为新生儿的五到七天已经有骨痂生成了，不适合再动的，只有在两天以内，时间长了都不适合再动的，这种做手术是非常冒险的，对骨骺的损伤比他在畸形愈合以后再修复的危害更大。所以我的意见是不应该再动它了，如果再动它，手术损伤造成的危害，二次性骨骺损伤要比原来一次性骨骺损伤造成的危害要大得多，所以你如果进行复位，再挤压第二次造成骺板的损伤，这个损伤肯定是很大的，将来有可能会出现骨骺早闭，形成骨桥，所以一般情况下不做。儿童这样的骨骺滑脱与髁上骨折是两码事儿，髁上骨折是可以做的，他是骨骺滑脱，骨骺滑脱都是一般不动它的，这种五天了，应该是不动的，一到两天都可以做。然后呢，靠他以后的自动恢复和塑形，往往影响不是太大的，肘关节功能影响不大，如果出现肘内翻或者畸形的话，将来等愈合矫形以后再做，对他的危害是很小的，不会造成骨骺的早闭。看片子呢，复位是很好的，因为有一次我做过一例一个小孩儿，是个很小的小孩儿桡骨小头骨折，我也是自己误诊的一个咱们院儿的一个学校的孩子，后来也是一周多了，我做了个闭合复位。后来我也是吃不准的时候，把那个病历给郭源说了，然后就被郭源说了一顿，郭源说你胆儿很大啊，他妈的一周多了，你还敢动它啊。这种情况就不要动它，它的创伤，二次创伤，危险很大的，所以这个我们现在都达成了共识。这个病例因为术者年龄还小，年轻，时间短，经验不足，可以理解。”

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咨询山东省立医院小儿骨科王延宙主任：

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说明一下，在唯医推送的报导帖子里，术者单位供稿人所提供的片子并不是这个孩子的术前片子，而是一个年龄比较大的孩子的片子。

这个病例的真实片子如下(出自术者自晒的朋友圈)：

 

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将该病例的宣传稿于6月22日发给原南方医科大学第三附属医院儿童骨科主任，现广州华新骨科医院小儿骨科李旭教授，向李旭主任咨询后， 李旭主任认真查阅相关文献，并在6月26日凌晨2点半左右，还在工作，并就此病例给予回复和建议，辛苦李旭主任了，非常敬佩他对工作的认真付出和努力。 现将李旭主任的回复意见综合如下：

下图是李旭主任6月26日凌晨2:23给我回复的信息截图：

首先，有一点内容需要更正的是，术者在手术中并没有切开，是闭合复位经皮穿针的，所以术中看到骨痂形成，我个人认为这是不可能的，也是不确切的。即便其在宣传中提到术前B超发现并证实，我仍对这种说法高度怀疑。从理论上来说，骨折后5天即形成骨痂，这种可能性是几乎不存在的，即便是一个新生儿，这种骨痂形成速度我也认为难以置信。而在几乎所有的英文教科书中，均提到术后影像学所见的骨痂形成，通常都是骨折2周以后。

其次，对于术者对这种骨折的处理措施。正如中礼以及我之前提到的，诊断没有问题；麻醉下闭合复位也没有问题。翻阅一下英文教科书和文献，可以看到的主流观点如下：

这本 Neonatal Orthopaedics中，明确提到，治疗措施是尽早进行（麻醉下）轻柔复位和（外）固定；而骨痂的出现时间是在伤后2周以后。

在Rang小儿骨折的中文版中（抱歉，我手头没有英文版），有如下图所示的描述。提到5天后不应再进行肱骨远端经骺骨折的复位。

而在2017年中华创伤杂志英文版的这篇文章中，意大利的医生报道了5例生产所致的肱骨远端骺离骨折，其确诊时间平均在产后2天以内，并均进行了麻醉下的轻柔手法复位和石膏固定；其中有一例因复位不满意而行经皮穿针，但此例作者评估预后发育性畸形风险大。

文献证据

而世界最权威的小儿骨科医生之一，来自Mayo Clinic的 Peterson在其经典著作“Epiphyseal Growth Plate Fractures”（小儿骨科圣经之一） 中，为我们展示了一例在出生后3天行麻醉下复位的的肱骨远端骺离骨折（Case contributed by Dr. Reema, Tawanz Hospital, Al Ain, United Arab Emirates），

而其文后的参考文献，给出了已发表过的数十篇同类文献，基本均为上世纪发表的文献，最早可见于1926年Camera最早报道此类损伤的文献，虽然我没有具体去找文献原文，但根据已出版的大量英文教科书的观点，在出生后早期确诊后，进行麻醉下复位和（外）固定，并对未获解剖复位的轻度移位，可以接受，源于其强大的再塑形潜能，这早已是业界共识。

参考文献见上两图

因此，综合上述内容，至少从时间上来说，出生后5天进行麻醉下复位，绝非已报道的全球最小病例。其或许可以自我标榜的是，这是最小年龄的穿针病例！！但问题是，大量的文献和教科书，都已明确，正确的治疗方式只是麻醉下复位和石膏外固定。对于这么小的孩子，术者究竟凭什么给孩子穿针？？？而且，即便使用再细的钢针，其对于如此稚嫩的生长板的损伤所带来的远期的潜在发育畸形，都不可忽视！所以，前面中礼提到的千里转运和婴儿的综合全身评估固然重要；但我觉得这个孩子治疗的最大争议之处，应该在于；麻醉下复位和外固定是正确的，但是穿针可能是非常不妥当的！！

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希望通过此贴，对于术者，以及其他小儿骨科医生，创伤骨科医生，新生儿的家长等，都有一定的借鉴意义，新生儿，骨折愈合速度非常快，超出我们平常人的想象的，对于新生儿超过3天以上可能已有骨痂形成的骨骺滑脱骨折损伤，就不要积极的去做手术了，等以后愈合了，如果确实有残留畸形，再矫形手术也不迟。

我个人经验不多，但对于有疑惑之处，也是在不断的学习中前行，虽然不可能不犯错误，但尽量避免少犯一些错误。

如果此帖中内容，有引起术者，或者其他人员不适，请告诉我，我向你道歉。

正视问题，解除疑惑，解决问题，是我们前进的路径。