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咽颈臂丛亚型吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）以快速进展的咽喉肌、颈肌、上肢肌无力为主要特征，下肢肌及感觉相对保留，亦有研究发现其可轻微累及下肢，并出现感觉障碍、眼外肌麻痹、腱反射活跃、共济失调甚至意识障碍，电生理以周围神经轴索变性为主，因其在临床上极其少见，易被误诊为脑干卒中、重症肌无力等疾病。我们报道3例诊断为咽颈臂丛亚型GBS的临床、电生理和免疫特征并复习文献，希望提高大家对此病的认识。 例1 患者男性，58岁，以“进行性四肢无力伴复视4d”为主诉入唐都医院，4d前患者无明显诱因晨起出现右手抓握无力，伴复视，下午出现右上肢抬举费力，3d前出现左上肢近端无力，2d前出现抬颈无力，1d前出现双下肢乏力，胸闷气短、呼吸困难，无吞咽困难、饮水呛咳、构音障碍，无感觉异常及尿便功能障碍，于当地医院行头颅MRI检查未见异常，颈椎MRI提示颈5-6椎间盘突出继发脊髓缺血。入院后神经系统检查：双眼外展受限，露白3mm，无眼球震颤，抬颈无力，头低垂位，双上肢近端肌力II级，远端肌力III级，双下肢肌力IV+级，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射未引出，膝腱反射（+），跟腱反射未引出，余脑神经、感觉、共济运动均未见异常。患者既往史无特殊，病前无上呼吸道感染、腹泻等病史。电生理检查：双侧腋神经运动传导动作电位波幅降低，余四肢运动感觉神经传导速度未见异常，F波正常，双侧胫神经H反射未引出，重频电刺激未见异常；血清神经节苷脂抗体（GQ1b、GT1b、GD1a、GD1b、GM1、GM2、GM3）IgG和IgM均为阴性。考虑GBS变异型（咽颈臂丛亚型），予静脉注射人免疫球蛋白（IVIg）0.4g·kg-1·d-1，疗程5d。第12天完善腰椎穿刺提示蛋白-细胞分离（细胞数0，蛋白764mg/L）；第13天患者出现左侧周围性面瘫，复查电生理提示：双侧腋神经、肌皮神经运动传导动作电位波幅降低，F波正常，双侧胫神经H反射未引出。IVIg治疗第3天患者抬颈有力，上肢可抬举，2周后上肢肌力恢复至近端IV-级，下肢V-级，眼球运动及左侧周围性面瘫未见明显改善。半年后电话随访，患者日常生活功能正常。 例2 患者女性，57岁，以“言语不清8d，加重伴双上肢、颈部无力6d”为主诉入唐都医院，8d前患者出现言语含混不清、饮水呛咳、吞咽困难，6d前患者出现抬颈无力伴双上肢抬举费力，当地医院行头颅和颈椎MRI检查未见明显异常，电生理检查提示双侧正中、尺、腋神经运动传导波幅降低，双侧胫神经运动神经传导末端潜伏期延长，波幅降低。2d前出现双下肢乏力，1d前自觉胸闷、气短转入唐都医院。病程中无复视、感觉异常、尿便障碍及意识障碍。入院后神经系统体检：双侧软腭动度差，抬颈无力，双上肢近端肌力II级，远端III+级，双下肢IV+级，双侧肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜反射、膝腱反射（+），跟腱反射未引出，病理征阴性，余脑神经、感觉、共济运动均未见异常。患者病前1个月因发热、咳嗽、颈部不适，于某三甲医院诊断为“亚急性甲状腺炎，上呼吸道感染”，无腹泻病史。入院诊断：GBS变异型（咽颈臂丛亚型），给予IVIg0.4g·kg-1·d-1，第10天患者出现闭目无力、流涎，双侧周围性面瘫，第11天患者颈部及双上肢肌力较前好转，复查电生理：左侧正中神经运动传导动作电位末端潜伏期延长，双侧正中、尺、肌皮、腋、左侧桡神经运动传导动作电位波幅降低，双侧尺神经运动传导在肘上刺激时减慢超过10m/s，左侧腓总神经传导在趾短伸肌记录时波幅较对侧降低，双侧面神经运动传导波幅降低，F波正常，重频电刺激未见异常；血清神经节苷脂抗体（GQ1b、GT1b、GD1a、GD1b、GM1、GM2、GM3）IgG和IgM均为阴性；发病第18天，患者饮水无呛咳，可抬颈，左上肢近端肌力III级，右上肢近端肌力IV级，远端IV+级，周围性面瘫无改善出院。 例3 患者男性，69岁，以“言语不清、吞咽困难7d”为主诉入唐都医院，7d前无明显诱因出现言语含混，6d前出现右眼睑闭合不全，口角向左侧偏斜，5d前出现双上肢抬举费力，蹲下起立困难，可平地行走，饮水呛咳，吞咽困难，抬颈困难，伴咳嗽、咳痰，病程中无感觉异常及意识障碍。于当地医院留置鼻胃管，头颅MRI未见异常，腰椎穿刺脑脊液IgG 50mg/L（略高）、常规和生化均在正常范围内。病程第7天就诊于唐都医院。入院体检：右侧周围性面瘫，眼球各方向活动可，构音障碍，双侧软腭动度差，抬颈无力，四肢近端肌力III级，远端V-级，四肢腱反射（+），感觉体检正常，共济运动正常，病理征阴性。入院第2天电生理检查提示：双侧正中神经运动传导动作电位末端潜伏期延长，右侧正中神经运动传导动作电位在肘上刺激时波幅低于正常下限，左侧尺神经运动传导动作电位在肘上刺激时、右侧尺神经运动传导动作电位在肘上、肘下刺激时波幅低于正常下限，双侧尺神经运动传导在肘上刺激时较肘下刺激减慢超过10m/s，双侧正中、尺神经感觉电位波幅偏低，双侧正中神经、胫神经F波潜伏时延长，考虑GBS变异型（咽颈臂丛亚型），给予IVIg0.4g·kg-1·d-1，疗程5d。治疗第5天，患者拔除胃管，可自主进食，抬颈力恢复；病程第17天行腰椎穿刺提示：白细胞8×10^6/L，蛋白554mg/L；血清神经节苷脂抗体（GQ1b、GT1b、GD1a、GD1b、GM1、GM2、GM3）IgG和IgM均阴性，第18天患者抬颈正常，吞咽无明显异常，四肢近端肌力IV-级，远端肌力V级出院。 讨论 GBS是急性免疫介导的多发性周围神经病，以快速进展的肌肉无力及感觉异常为主要特征；类型包括急性炎性脱髓性多发神经根神经病、急性运动轴索性神经病（AMAN）、急性运动感觉轴索性神经病（AMASN）、Miller-Fisher综合征（MFS）、多发性脑神经炎、急性植物神经失调和咽颈臂丛亚型。其中咽颈臂丛亚型很罕见，仅占GBS的3％，人年发病率为0.07-0.25/10000，其中男女比例为1.3∶1。文献报道，81％的患者出现前驱感染，其中上呼吸道感染占51％、消化道感染占10％、二者均存在占20％，然而血清学研究提示空肠弯曲菌（CJ）为最常见感染类型（占31％），其他包括巨细胞病毒感染（6％）、EB病毒感染（4％）、支原体感染（3％）、嗜血杆菌感染（1％），尚有肝炎病毒感染为前驱感染的病例报道。咽颈臂丛亚型与GBS的前驱感染无差异。我们报道2例男性、1例女性患者，均中年起病，例3存在前驱甲状腺炎及上呼吸道感染史，据我们所知目前尚无甲状腺炎作为前驱感染的报道。 1986年Ropper首次描述3例以咽喉肌、颈肌、上肢肌无力和下肢肌力及感觉相对保留为主要临床特征的周围神经病，并命名为咽颈臂丛型GBS。随后又发现其可以轻微累及下肢，可以出现感觉障碍、腱反射活跃、眼外肌麻痹。Nagashima等研究显示咽颈臂丛型GBS患者86％出现下肢症状，60％存在感觉异常，其他症状包括眼外肌麻痹（55％）、共济失调（43％），其中上肢近端无力占47％，远端无力占28％，下肢严重无力（肌力≤III级）占31％，认为其可以叠加MFS、脑干脑炎、GBS等。亦有报道仅存在颈部和臂丛症状，和仅存在咽部症状无其他脑神经和肢体症状的咽颈臂丛型GBS。我们报道的例1仅存在颈部和臂丛症状，同时叠加眼外肌麻痹和周围性面瘫，无球麻痹和共济失调，提示可能为不完全咽颈臂丛型GBS叠加不完全MFS可能。3例患者均出现下肢无力，仅第3例下肢无力严重，但该患者最突出的临床表现为咽喉部和颈部症状，且电生理检查下肢无明显损害，进一步支持本病。例3虽然无感觉症状和体征，但电生理检查提示感觉神经损害，提示咽颈臂丛型GBS患者感觉受累。3例患者均出现周围性面瘫，2例以球麻痹为首发症状，与文献报道一致。 GBS的免疫机制被广泛研究，目前认为自身抗体与神经节苷脂结合后激活补体、形成膜攻击复合物、导致神经传导障碍最终继发轴索变性是轴索型GBS的主要病理特征。特异性神经节苷脂抗体与不同GBS亚型相关，目前常见的包括AMAN和AMSAN与GM1、GD1a抗体相关，MFS及Bickerstaff脑干脑炎常见GQ1b和GT1a抗体，而咽颈臂丛型GBS常见GT1a和GQ1b抗体，其中约51％的咽颈臂丛型GBS患者出现GT1a抗体，39％出现GQ1b抗体，且GT1a抗体常与GQ1b抗体存在交叉反应，其他GM1b、GD1a、GD1b抗体在咽颈臂丛型GBS中亦有报道。研究认为，舌咽迷走神经高表达GT1a和GQ1b，可以解释咽颈臂丛型GBS的球麻痹症状，GQ1b更高表达于眼球运动神经（动眼神经、滑车神经和外展神经），因此出现GQ1b和GT1抗体交叉常提示可能叠加MFS或其中枢变异型（Bickerstaff脑干脑炎）。有研究认为GT1a抗体与所有CJ感染的GBS亚型相关，但其他感染的咽颈臂丛型GBS中亦可出现GT1a体；GD1a多表达于后组脑神经出现球麻痹，但GD1a抗体也可出现在无球麻痹的患者，GD1b抗体与感觉性共济失调相关，见于一些MFS患者，但文献报道的咽颈臂丛型GBS患者并无共济失调及感觉障碍而出现GD1b抗体。另一项研究发现咽颈臂丛型GBS患者在急性期出现多种神经节苷脂（GD1a、GM1b、GT1a、GT1b）抗体，仅GT1a抗体出现在疾病恢复期。综上提示GBS存在复杂的临床和病理生理关联。神经节苷脂抗体不作为咽颈臂丛型GBS诊断所必需，但阳性更支持疾病。我们报道的3例患者行神经节苷脂抗体检测均为阴性，但我们的病例数少，有待于大样本研究，其次咽颈臂丛型GBS最常见的GT1a抗体并不包含在我们的检测中，这也是本研究最大的缺陷。 GBS按照电生理特征分为脱髓鞘和轴索亚型。文献报道咽颈臂丛型GBS电生理表现可以为运动或感觉神经的波幅降低，末端潜伏期延长，传导减慢或传导阻滞，甚至正常。传导阻滞或减慢被认为是脱髓鞘的经典电生理表现，然而最近研究表明其也可以由免疫介导的郎飞氏结的破坏导致，出现在轴索型GBS的早期。系列电生理研究显示传导阻滞和传导缓慢迅速改善，并未形成复合肌肉动作电位的波形离散，提示咽颈臂丛型GBS主要电生理为可逆性传导异常并非脱髓鞘，这种电生理结果提示良好的临床预后。本文3例患者均出现不同程度的运动神经轴索受累，其中2例患者出现传导减慢，患者住院期间给予IVIg均快速改善，间接支持咽颈臂丛型GBS为可逆性传导异常。很遗憾本文患者均未进行系列电生理检查观察传导异常和波幅降低的变化，因此咽颈臂丛型GBS主要为轴索型GBS（AMAN、AMSAN、急性运动传导阻滞性神经病和急性感觉共济失调性神经病）的局灶型。 咽颈臂丛型GBS需与重症肌无力、肉毒中毒、脑干及颈髓病变鉴别。本文患者均完善重频电刺激检查排除重症肌无力和肉毒中毒，结合临床体征及头颅、颈段MRI排除脑干及颈髓病变，尽管存在不完全改善的报道，提示其预后可能与严重的轴索受累相关。本文3例患者均快速改善，电话追踪均未遗留明显的后遗症，可能与电生理损害较轻相关。 综上，咽颈臂丛型作为GBS一个亚型，临床相对少见，主要以咽喉肌、颈肌、上肢肌无力为主，电生理以轴索变性为主要特点，大多数患者血清学检测提示GT1a抗体阳性，然而，咽颈臂丛型GBS在电生理和血清学抗体检测方面与GBS的其他亚型有所重叠，尤其是MFS；因此，需要临床医生提高对此病的认识，结合其临床症状、体征及电生理检查综合判断。治疗原则与GBS相同，免疫治疗为主，包括IVIg和血浆置换，尽早进行吞咽和呼吸功能评估以便对症支持治疗。 
*各症状的临床严重程度从部分到完全不等；#出现其他临床表现提示叠加其他GBS变异型：共济失调和眼肌麻痹，PCB叠加MFS；共济失调不伴有眼肌麻痹，PCB叠加急性共济失调神经病；共济失调和眼肌麻痹和意识障碍，PCB叠加BBE；下肢无力可存在，但口咽部，颈和上肢无力应更为突出；如缺乏某些临床表现提示不完全性PCB：不存在上肢无力，急性口咽部麻痹；不存在咽麻痹，急性颈臂无力（不伴有咽麻痹） 引自：Wakerley BR, Yuki N.Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Mar;85(3):339-44. ）
++：存在；+/−：有时存在；−：不存在；*10%患者反射可正常甚至活跃-亢进；**下肢可轻度无力 引自：Wakerley BR, Yuki N.Pharyngeal-cervical-brachial variant of Guillain-Barre syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 Mar;85(3):339-44. ） 中华神经科杂志 2017年10月第50卷10期
作者：葛芳芳 常婷 刘煜 林宏（唐都医院神经内科） 高亚军（延安大学附属医院神经内科） |
