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57%可不是闹着玩，究竟是何方神圣...... 近年来，心血管疾病是造成我国居民死亡和疾病负担的首要原因。同时，心血管疾病的患病率持续上升，我国有超过2.9亿的心血管疾病患者[1]。因此，如何降低心血管疾病风险一直都是一个“热门”话题！ 当地时间8月23日，《柳叶刀（The Lancet）》主刊发布了一项最新研究称：一种包括阿司匹林、阿托伐他汀、氢氯噻嗪和依那普利或缬沙坦在内的四组分复方制剂可使主要心血管事件风险下降57%[2]！ 文章标题：复方制剂对心血管疾病一级和二级预防的效果（Poly伊朗研究） 主要心血管事件包括了急性冠脉综合征、猝死、心力衰竭以及卒中等，能降低57%的心血管事件风险可不是闹着玩，赶紧来看看这项研究！ 四合一药物显著降低心血管风险，最新研究引关注 Poly伊朗研究是Golestan队列研究（GCS）中的一项随机、对照试验，在2011年2月22日至2013年4月15日共纳入了6939名50岁及以上的参与者，并将参与者随机分配到非药物干预组或复方制剂组（1片/d）。那非药物干预是怎么做的嘞？ 非药物干预的措施主要是关于生活方式的干预，如低盐、低糖、低脂肪的健康饮食、锻炼、控制体重、戒烟等。研究人员在第3、第6个月以及之后的每6个月进行实地考察。 说完非药物干预组。再说说复方制剂组，本研究采用两种剂型的单片复方制剂，（单片起始剂量为氢氯噻嗪12.5 mg，阿司匹林81 mg，阿托伐他汀20 mg，依那普利5 mg，随访期间出现咳嗽的受试者将5 mg依那普利改为40 mg缬沙坦），对参与者进行了60个月的随访。 交代完实验方法，接着来看看实验结果—— 图1：复方制剂组与非药物干预组主要心血管事件的累积危险函数 先来看图1，在随访的60个月间，非药物干预组有8.8%的受试者发生了重大心血管事件（即3417名受试者中有301名），而复方制剂组只有5.9%的受试者发生了重大心血管事件（即3421名受试者中有202名）。 复方制剂组的主要心血管事件发生率下降了34%（adjusted HR 0.66, 95% CI 0.55–0.80）。换句话说就是，服用复方制剂的试验组主要心血管事件发生率下降了三分之一！ 图2：以无心血管疾病史的受试者（图2A，一级预防组）与有心血管疾病史的受试者（图2B，二级预防组）作为研究对象的主要心血管事件的累积危险函数 再来看看图2，随访期间服用复方制剂的一级预防组（即无心血管疾病史的受试者）主要心血管事件发生率下降了39%（adjusted HR 0.61，95% CI 0.49-0.75），而服用复方制剂的二级预防组（即有心血管疾病史的受试者）的主要心血管事件发生率也下降了20%（adjusted HR 0.80，95% CI 0.57-1.12）。 这么看来，四药合一的复方制剂对心血管疾病的一级、二级预防效果还是十分显著的。 表1：复方制剂组与非药物干预组的主要心血管事件发生情况 这还没完，从表1中的第二个红框可以看到，依从性高的复方制剂组主要心血管事件风险下降了57%（adjusted HR 0.43，95% CI 0.33-0.55）！也就是每天服用一片四药合一的复方制剂，主要心血管事件发生率减半！ 表2：复方制剂组与非药物干预组的继发性结局风险 从表2中可以看到，相较于非药物干预组，复方制剂组的缺血性心脏病发生率下降了近50%（adjusted HR 0.50，95% CI 0.30-0.87），脑卒中发生概率下降了约62%（adjusted HR 0.38，95% CI 0.18-0.82）。 而心衰及猝死的疾病发生率分别下降了20%（adjusted HR 0.80，95% CI 0.40-1.59）及31%（adjusted HR 0.69，95% CI 0.36-1.32）。 由此可见，四药合一的复方制剂不仅对降低主要心血管事件有显著获益，对继发性疾病例如脑卒中、猝死等的改善效果也非常明显！ 研究结果这么令人兴奋，小编不妨从两个方面分析一下它的优势吧~ 首先是四合一复方制剂在一级预防中的优势 这项研究是第一个长期随访的复方制剂大规模试验，目的就在于研究固定剂量的四药合一复方制剂对心血管疾病一级和二级预防的影响。要知道，现在对于心血管疾病的一级预防存在不少争议，主要是由于出血的副作用。 一项对阿司匹林用于一级预防的荟萃分析表明：虽然在低、高风险人群中，服用阿司匹林可使心血管事件的发生率降低约11%。但即使剂量<100 mg/d，每天服用阿司匹林也会增加严重出血的风险[3]。 而Poly伊朗研究表明，使用四合一复方制剂可使无心血管疾病史（一级预防）的患者发生主要心血管事件的风险降低约40%，而以前有心血管疾病史的患者（二级预防）的风险降低20%。 虽然这一分析结果没有显示出显著的药物相互作用，但这些结果仍可表明，对于无心血管疾病史的人可以考虑使用四合一复方制剂作为一级预防。 除了可以显著降低心血管事件风险的优势外，研究还发现复方制剂组的胃肠道或颅内出血风险没有显著增加。目前一级预防的争议点就在于出血的副作用，而四合一制剂没有显著的出血风险对于一级预防来说，确实是十分大的优势。 其次是它作为单片复方制剂的优势 单片复方制剂在高血压的诊治中应用的比较广泛，《2007欧洲高血压学会/欧洲心脏病学会（ESH/ESC）》就曾指出[4]，单片复方制剂可以简化治疗方案，有利于提高依从性。 在此之前，poly伊朗研究公布的的初步结果就表明，这种包括阿司匹林、依那普利、阿托伐他汀和氢氯噻嗪的四药合一固定剂量的复方制剂耐受性良好，参与者依从性较高，且受试者在服用复方制剂后血压和血脂浓度有所降低[5]。 而这次发表在《柳叶刀》上的Poly伊朗研究进一步证实，参与者对四合一复方制剂表现出了较高的依从性，达到80.5%，且在整个研究期间保持稳定。 提高依从性是复方制剂治疗策略的主要优点之一。对医生而言，复方制剂进一步优化了治疗方案，可以解决患者（特别是老年患者）同时服用多种药物时吃药不规范的问题。复方制剂服用方便，只需一天一次、一次一片。 服药方便且降低主要心血管事件风险的效果如此显著，小编忍不住要为它点赞！ 最后来说说局限性和很多人会关心的价格 “人无完人”，研究者在文中表示，Poly伊朗研究还是存在一些局限性。首先，研究只使用一种固定剂量的复方制剂，若剂量可灵活选择（即针对不同病人制定个性化的药物剂量及药物组合）可能会提高药物依从性和疗效。 其次，Poly伊朗研究只在农村人口中进行，并未扩展到城市人口，在解释研究结果时应该考虑到这一点。 最后，在本研究中，复方制剂与总死亡率的显著降低无关。这一结果可能与随访时间较短（仅5年）有关。需要进一步通过对四合一复方制剂的长期使用和更长期的随访进行研究来评估对总死亡率的潜在影响。 主要心血管事件风险的显著降低（高依从性人群的风险降低更多）的结果表明，固定剂量四合一复方制剂的问世有助于实现联合国可持续发展目标，在2030年之前将心血管疾病导致的过早死亡率降低至少三分之一[6]。 文中写道，“这项研究提供了证据证明，低成本的四合一复方制剂可以被视为减少成年人心血管疾病负担的预防策略的一部分，特别是在低收入和中等收入国家。” 也就是说，这个药的价格并不会很高，所以看到这儿一直在心里默默质疑药会很贵的小伙伴，把你的心放下吧...... 总之，这项研究自发表在《柳叶刀》上后已引起众多专家关注，未来四合一复方制剂的临床应用情况如何，让我们拭目以待~ 参考文献： [1]吕相征, 中国心血管病风险评估和管理指南编写联合委员会. 中国心血管病风险评估和管理指南[J]. 中华健康管理学杂志, 2019, 13(1):7. [2]Gholamreza Roshandel, Masoud Khoshnia, Hossein Poustchi.et al.Effectiveness of polypill for primary and secondary prevention of cardiovascular diseases (PolyIran): a pragmatic, cluster-randomised trial.The Lancet.AUGUST 24, 2019.VOLUME 394, ISSUE 10199, P672-683 [3]Zheng SL, Roddick AJ. Association of aspirin use for primary prevention with cardiovascular events and bleeding events: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2019; 321: 277–87. [4]Mancia G , De Backer G , Dominiczak A , et al. 2007 ESH-ESC guidelines for the management of arterial hypertension - The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC)[J]. Blood Pressure, 2007, 16(3):135. [5]Ostovaneh MR, Poustchi H, Hemming K, et al. Polypill for the prevention of cardiovascular disease (PolyIran): study design and rationale for a pragmatic cluster randomized controlled trial. Eur J Prev Cardiol 2015; 22: 1609–17. [6]United Nations Development Program. Sustainable Developement Goals. 2019. https://www.undp.org/content/undp/en/home/ 本文首发：医学界心血管频道 |
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