罗助荣：当心梗遭遇左室附壁血栓，如何制定抗栓策略？

左室附壁血栓（LVT）是急性心肌梗死后的重要并发症，多见于急性前壁或心尖部心肌梗死，常发生于心梗后3个月内，心梗后2周左右是LVT形成的高峰时期。在第29届长城国际心脏病学会议上，中国人民解放军联勤保障部队第九〇〇医院罗助荣教授向广大参会者讲解了心肌梗死遭遇左室附壁血栓患者的抗栓治疗策略。

LVT相关预测因素

2016年发表的一项荟萃分析显示，梗死面积较大、肌酸激酶（CK）峰值高、前壁心肌梗死、SYNTAX评分较高、射血分数较低、严重二尖瓣反流等是LVT相关的预测因素，出现上述指标的患者更容易并发LVT。

图1. LVT病理机制。

LVT增加系统栓塞并发症风险

　

研究显示，在急诊PCI开展前，LVT患者系统栓塞并发症（SE）发生率达22.3%，急诊PCI广泛开展后，其发生率明显下降，平均为5.5%。LVT并发SE包括以下相关预测因素。

① 血栓特征相关预测因素：血栓向心室腔内突起、具有移动性、血栓大小、血栓中央无回声区、邻近区域心肌运动减弱等。

② 其他预测因素：女性、既往脑栓塞病史、左室舒张末内径扩大等。

LVT筛查方法

　

心脏磁共振成像（CMR）仍然是最准确的诊断方法，但常受制于成本和可用性等因素，通常使用标准经胸超声心动图（TTE）作为LVT筛查方式。

如果存在以下情况，可结合条件考虑对比增强TTE或CMR：①左室心尖部显示不清；②前壁或心尖部室壁运动异常；③心尖部室壁运动评分高（非对比增强TTE≥5）。

图2. LVT筛查方法选择。

LVT高危患者预防性抗凝争议

　

2018年发表的COMMANDER HF研究是一项多中心、多盲、事件驱动的随机对照试验，纳入约5000例慢性心衰、射血分数低于40%、BNP升高且无房颤的患者，随机分入利伐沙班组或安慰剂组，评估利伐沙班对心衰患者的全因死亡、心梗和卒中风险的影响。研究发现，两组在主要终点事件方面无明显差异，利伐沙班组卒中风险降低，同时出血风险高于安慰剂组。

COMMANDER HF研究提示，对于严重左室功能不全患者，预防性口服低剂量抗凝药治疗或许可以降低卒中风险，但出血风险相应增加，其疗效和安全性有待进一步研究。对于心尖部无运动或运动异常的STEMI患者，建议进行连续成像检查，1~3个月复查TTE或CMR。

2018年发表的一项来自日本的观察性研究，纳入1850例首次发生心梗的患者，中位随访5.4年，92例发生LVT，其中首次AMI并发LVT后口服华法林联合抗血小板治疗者84例，与INR位于治疗范围内时间（TTR）＜50%组相比，TTR≥50%的患者SE发生率明显较低（2.9% vs. 19%），两组间主要出血事件风险并无显著差异。

急性心梗合并LVT患者的治疗依然缺乏证据，目前主流观点多推荐三联抗栓模式，但证据级别多为C类。此外，抗凝药物多使用维生素K拮抗剂，缺乏关于直接口服抗凝药物的随机对照试验。

指南推荐及建议

　

2013年ACCF/AHA STEMI指南建议，伴前壁心尖部室壁无运动或运动异常的STEMI患者，可考虑使用口服抗凝药（OAC），以防止左室血栓形成。同样，2014年AHA/ASA卒中预防指南建议，缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者，出现急性前壁STEMI，且前壁心尖部室壁无运动或运动异常，可考虑抗凝治疗3个月。

确诊为左室血栓的患者，应立即开始使用OAC。2013年ACCF/AHA STEMI指南建议，STEMI和无症状左室血栓患者使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗3个月是合理的，联合双联抗血小板治疗（DAPT）时INR目标值为2.0~2.5。2014年AHA/ASA卒中预防指南推荐相似的持续时间，但INR目标值为2.5。

2017年ESC STEMI指南建议，一旦确诊左室血栓，应考虑延长使用OAC至6个月，定期进行超声心动图检查，并考虑出血风险和抗血小板治疗。

相关指南对这部分患者的治疗推荐如下图所示。

图3. 指南对急性心梗合并LVT患者的治疗推荐。

这些患者使用OAC的最佳持续时间尚不清楚，是否延长使用OAC应根据具体情况而定。