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言语障碍的评定与治疗

 渐近故乡时 2019-09-03

语言是伴随人类劳动而产生的重要交际工具,吞咽更是人们必不可少的生理活动。由于言语与吞咽功能在生理、病理生理上有一定联系,且这两种障碍临床上常归属同一部门即言语-吞咽障碍训练部门进行治疗,故在此章将两者一并讲述。

一.言语功能

言语(speech)是表达语言的一种方式,是通过发音器官协同运动沟通语言的基本方法,是口语交流的机械部分。单纯的言语障碍为构音障碍(dysarthria)。语言(language)是指将抽象的词语按一定的逻辑排列以表达一种思维、理论、行动和需要的交流方式。除口语外,还包括书面、手势和表情等表达形式。言语-语言功能障碍(以下简称言语障碍)是指通过口语或书面语言或手势语进行交流出现的缺陷,主要包括听、说、读、写等。言语障碍包括嗓音异常、构音障碍、失语症、口吃、儿童语言发育迟缓及精神或智力异常等引起的言语障碍。其中一些言语障碍是耳鼻喉科、儿科、心理科等研究内容。康复工作中常见到的是脑损伤引起的失语症与构音障碍,其主要通过康复训练手段得到改善,因此这里主要介绍这两种言语障碍。

(一)  失语症

失语症是最常见的言语障碍之一,多见于脑卒中患者,是影响患者康复进展的不利因素之一。

1.  定义失语症是指因脑损害引起的原已习得的言语--语言功能丧失或损害所出现的种种症状,表现为对语言符号的感知、理解、组织运用或表达等某一方面或几个方面的功能障碍。

2.  常见症状及临床特征(表1;表2)

表1 失语症常见症状

分 类

症  状

听觉理解障碍

语音辨认障碍、语意理解障碍

口语表达障碍

发音障碍、说话费力、错语(语音错语、语意错语、新语)、杂乱语、找词困难(包括迂回现象)、刻板语言、言语持续现象、模仿语言、语法障碍(失语法、语法错乱)、言语流畅性异常、复述异常

阅读障碍

形音义失读、形音阅读障碍、形义失读

书写障碍

书写不能、构字障碍、镜像书写、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法

表2 常见失语症类型、病灶及表现特征

失语症  类型

病灶  部位

流畅度

复述

语言、文字理解

朗读

书写

命名

Broca失语(BA)

左额下回后部

×

×

×

×

×

Wernicke失语(WA)

左颞上回后部

○      (错语、 赘语)

×

×

×

×

×

传导性失语(CA)

左弓状束及缘上回

○      (找词困难、错语)

×

×

×

×

完全性失语(GA)

左额顶颞叶大灶

×     (刻板 语言)

×

×

×

×

×

经皮质运动性失语(TCMA)

左Broca区上部

×

×

经皮质感觉性失语(TCSA)

左颞顶分水岭区

○      (错语)

×

经皮质混合性失语(MTCA)

左分水岭大灶

×     (模仿 语言)

×

×

×

×

命名性失语(AA)

左颞顶枕结合区

○     (空话)

注:正常:○ , 部分障碍:△ , 障碍:×。

3.  评定的意义

(1)判定患者是否有失语症,并进一步进行失语症分类。

(2)评价言语障碍的严重程度和具体情况,了解各种影响患者交流能力的因素,精确评价患者残留的交流能力。

(3)可对患者康复程度进行预测,确定现实的治疗目标,设计合理的治疗方案,以促进患者最大限度恢复交流能力。

4.  常用评定方法

(1)国际常用方法 西方失语成套测验(western aphasia battery, WAB),是目前广泛用于失语症检查的方法之一。因其内容受语言和文化背景影响较小,稍做修改即可用于我国。

WAB具体项目:①自发言语:含信息量;流畅度、语法能力和错语2个亚项。A.信息量的检查:提出七个问题,其中前六题就患者本人姓名、住址等简单提问,第七个问题则要求描述所示图画内容。根据回答结果评0~10分。B.流畅度、语法能力和错语检查:根据上述七题对这些功能进行评估,0~10分。②听觉理解:包含是非题、听词辨认和相继指令三个亚项。A.是非题:包括姓名、性别、住址等简单问答20题,每题3分,共60分。B.听词辨认:包含实物、绘出的物体、形状、身体左右部等10个内容,最高60分。C.相继指令:在患者前方桌上按一定顺序摆放几种物品(如笔、梳子和书),然后要求患者完成依次发出的指令,共80分。③复述检查:让患者复述各项内容,每项可重复一次。满分为100分。④命名检查:包括物体命名、自发命名、流畅度、完成句子和反应命名四个亚项。A.物体命名:向患者出示20件物体让其命名,最高60分。B.自发命名:让患者在l分钟内尽可能多地说出动物名称,最高为20分。C.完成句子:让患者完成检查者说出的不完整的分段句子,满分为10分。D.应答性命名:要求患者用物品名回答问题,满分为10分。

(2)北京医科大学汉语失语成套测验  北京医科大学汉语失语成套测验(aphasia battery of Chinese,ABC)主要是参考WAB,结合中国国情经修改后拟定的,自l988年开始应用于临床。

①检查用具:有梳子、铅笔、钥匙、火柴等实物;洗衣图及居室图各l张;5种物品、5种图形、5种颜色的图各l张。积木4块、图案4张。

②检查方法:检查内容包括5大项:A.口语表达(谈话、复述和命名);B.听理解(是/否题、听辨认和执行口头指令);C.阅读(视读、听词辨认、朗读词并配画,朗读指令并执行和选词填空);D.书写(写姓名地址,抄写、系列写数、听写、看图写和写病史);E.其它神经心理学检查(意识、注意力、定向力、记忆力、视空间功能、运用、计算、额叶运动功能)及利手测定等。

(3)失语症诊断  根据WAB法各项指标的得分及表现特征,结合表3及图1,并参考患者头颅CT病灶部位,基本可对失语症类型作出诊断。ABC法诊断过程类似。

表3 WAB法确定失语症类型的评分特点

失语类型         流畅         理解         复述       命名

Broca性         0~4          4~10         0~7.9      0~8

Wernicke         5~10         0~6.9        0~7.9      0~9

传导性           5~10         7~10         0~6.9      0~9

完全性           0~4          0~3.9        0~4.9      0~6

经皮质运动性     0~4          4~10         8~10       0~8

经皮质感觉性     5~10         0~6.9        8~10       0~9

经皮质混合型     0~4          0~3.9        5~10       0~6

命名性           5~10         7~10         7~10       0~9

失    语

______________________|__________________

|                                        |

不流畅的(0~4)                           流畅的(5~10)

(完全性、Broca                          (传导性、命名性、

性、经皮质混合                           Wernicke性、

性、经皮质运动性)                        经皮质感觉性)

_______|_______                         ________|_______

|              |                        |               |  

理解差的(0~3.9)  理解好的(4~10)         理解差的(0~6.9) 理解好的(7~10)

(完全性、经皮    (Broca性、经皮        (Wernicke性、       (传导性、

质混合性)         质运动性)            经皮质感觉性)        命名性)

___|___         ___|___                 ___|___          ___|___

|      |        |      |                |      |         |      |

复述   复述     复述   复述             复述   复述      复述   复述

差的   好的     差的   好的             差的   好的      差的   好的

(完全性)(经混)   (Broca)(运动)           (W)    (经感)   (传导)  (命名)

(0~4.9) (5~10)   (0~7.9)(8~10)          (0~7.9) (8~10)   (0~6.9) (7~10)

—括号内为其评分值

____________________________________________________________________________

—评分值由各项目所得粗分折算获得。

图1 WAB法失语症鉴别流程

(4)评定注意事项 ①向患者及家属讲清言语评定的目的和要求,以取得理解与配合。②测验时尽量使患者放松,必免引起患者窘迫、紧张的各种诱因发生。③评定时患者如连续答错,可将分测验拆散分解,先易后难,设法提高患者参与的兴趣。④当患者不能作答时,检测者可做示范。⑤尽可能借助录音或复读设备,方便检测者准确判断言语障碍的程度和性质。⑥评定尽量在1.5小时内完成。患者若疲劳或极端不配合,最好分几次完成检查,并选择患者状态较佳时检测。

5.  失语症的治疗

(1)治疗方法  Schuell失语症刺激治疗法是多种失语症治疗方法的基础。刺激法的定义是对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础,最大程度地促进失语症患者的语言重建和恢复。

①刺激法的原则  Schuell刺激法的机理和原则很多,但重要的原则可以归纳为以下6条,见表4。

表4 失语症刺激治疗的主要原则

刺激原则

说   明

强听觉刺激

是刺激方法的基础,因为听觉模式在语言过程中居于首位,而且听觉模式障碍在失语中也很突出

适当的语言刺激

采用的刺激必须能输入大脑,因此要根据失语症的类型和程度,选用适当的控制下的刺激,在难度上要使患者感到有一些难度但尚能完成为宜

多途径的语言刺激

多途径输入,例如,给予听刺激的同时给与视、触、嗅等刺激(如实物),可以相互促进效果

反复感觉刺激

一次刺激得不到正确反应时,反复刺激可能会提高其反应性

应引出反应的刺激

一项刺激应引出一个反应,这是评价刺激是否恰当的唯一方法,它能提供重要的反馈而使治疗师调整下一步的刺激

强化有正确反应的刺激,矫正不当刺激

当患者对刺激反应正确时,要鼓励和肯定(正的强化)。得不到正确反应的原因,多是刺激方式不当或刺激不充分,要修正刺激

②不同言语障碍模式及程度的训练重点(表5)

表5 不同语言障碍模式及程度的训练重点

语言模式

程度

训练重点

听理解

重度

中度

轻度

单词与画、文字匹配,是或非反应

听短文做是或非反应,正误判断,口头命令

在中度基础上,文章更长,内容更复杂(新闻理解等)

读解

重度

中度

轻度

画和文字的配合(日常物品,简单动作)

情景画、动作与句子,文章配合,简单的书写命令执行,读短文回答问题

长篇书写命令的执行,读长篇文章(故事等)后提问

说话

重度

中度

轻度

复述(单音节、单词、系列词、问候语)、称呼(日常常用词,动词,唤语,读单音节词)

复述(短文),读音(短文),称呼,动作描述(动词的表现,情景画,漫画说明)

事物的描述,日常生活话题的交谈

书写

重度

中度

轻度

姓名,听写(日常物品单词)

听写(单词-短文)书写说明

听写(长文章)、描述性书写、日记

其他


计算(练习,钱的计算),写字、绘画、写信、查字典、写作,利用趣味活动等均应按程度进行

(2)治疗注意事项 ①言语功能评定要全面、细致。确定患者听、说、读、写障碍程度,突出重点,使治疗有针对性,并制定简便易行的治疗程序。②如果听、说、读、写等口语和书面语言多方面同时受损,治疗的重点和目标应首先放在口语的康复训练上。③口语训练同时,辅以相同内容的朗读和书写,以此强化训练。④治疗涉及的语言信息要适合患者的文化水平及生活情趣,先易后难,循序渐进。⑤掌握患者的情趣变化,当患者情绪低落应缩短治疗时间或更换治疗方式,或间断治疗。当患者取得进步时应予以鼓励,树立其信心,出现差错时即时反馈给患者以求纠正。⑥设置适宜的语言环境,激发患者言语交际的欲望和积极性。

(二)构音障碍

1.  定义构音障碍(dysarthria)是指因发音器官神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌肉无力瘫痪、肌张力异常和运动不协调等而出现的发声、发音、共鸣、韵律等异常。表现为发声困难,发音不准、咬字不清,声响、音调及速度、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。构音障碍是口语的语音障碍,表达词义和语法正常,听觉理解也无障碍。

2.  分类及表现(表6)

表6 构音障碍的类型和言语特征

类型

常见原因

神经肌肉病变

言语特征

迟缓型

球麻痹、低位脑干卒中,脑干型小儿麻痹症,延髓空洞症,重症肌无力,面神经麻痹

松弛型瘫痪无力,肌张力低下,肌肉萎缩,舌肌震颤

伴有呼吸音,鼻音过重,辅音不准确,单音调,音量降低,空气由鼻孔逸出而语句短促

痉挛型

脑性瘫痪,脑卒中,假性球麻痹(脑炎、外伤、肿瘤)

痉挛性瘫痪无力,活动范围受限,运动缓慢

辅音不准确,单音调,刺耳音,紧张窒息样声音,鼻音过重,偶而音词中断,言语缓慢无力,音调低,语句短

共济失调型

脑卒中,肿瘤或外

伤性共济失调,脑

性瘫痪,感染中毒

致Friedrich共济失调

不协调运动,运动

缓慢,肌张力低下

不规则的言语中断和音调、响度与辅音不规则,发元音不准确,刺耳音,所有音节发同样的重音,音节与字之间的间隔延长

运动减少型

帕金森病

运动缓慢,活动受限,活动贫乏,肌强直,丧失自主运动

单音调,重音减弱,辅音不准确、不恰当的沉默,刺耳音,呼吸音,语音短促,速度缓慢

运动过多型

舞蹈症,手足徐动症

迅速的不自主运动,肌张力异常,扭转或扭曲运动,运动缓慢,不自主运动,

语音不准确,异常拖长,说话时快时慢,刺耳音;辅音不准确,元音延长,变调,刺耳音语音不规则中断,音量变化过度或声音中止

混合型(痉挛迟缓共济失调)

肌萎缩性侧索硬化,脑外伤,多发性硬化

无力、运动缓慢、活动范围受限,多样化(肌无力、张力高),反射亢进,假性球麻痹

速率缓慢低音调,紧张窒息音,鼻音过重,鼻漏(空气从鼻孔逸出)音量控制障碍,刺耳音,鼻音过重,不适当的音调和呼吸音重音改变

3.  评定意义对各发音器官的运动功能进行评价,揭示受损功能及受损程度、指导治疗,反映不同类型构音障碍言语特征变化。分析哪些功能障碍是主要影响因素。例如,呼吸、肌张力、运动协调性等。便于制定治疗计划,观察疗效。

4.  评定方法可采用由河北省人民医院康复中心修改的Frenchay构音障碍评定法。该测验检查内容包括反射、呼吸、唇、颌、软腭、喉、舌、言语八大项,每项又分为2-6细项,共28细项。如唇大项中5细项包括观察静止状态、唇角外展、闭唇鼓腮、交替发音、言语五种情况下唇的外形与运动情况。每细项按严重程度分为a至e五级,a正常,b轻度异常,c中度异常,d明显异常,e严重异常。可根据正常结果所占比例(a项/总项数)简单地评定构音障碍的程度。

5.  构音障碍的治疗

(1)治疗原则重点是结合构音障碍的类型,按评定结果选择治疗顺序。构音器官评定所发现的异常所在,便是构音运动训练的出发点,多个部位的运动障碍要从有利于言语产生,选择几个部位同时开始;随着构音运动的改善,可以开始构音训练。一般来说,均应遵循由易到难的原则。

治疗方法 ① 松弛训练 当随意肌群完全放松,躯体非随意肌群包括构音肌群也可松弛。具体操作见有关放松训练章节。② 呼吸训练 呼吸气流的量和呼吸气流的控制是正确发声的基础。注意呼吸控制可降低咽喉部的肌紧张,同时把紧张性转移到腹肌和膈肌,从而有利于发声。呼吸训练见有关章节。③ 发音训练 包括发音启动、持续发音控制、音量控制、音高控制及鼻音控制等,应根据评价时发现的障碍类型决定。④ 口面与发音器官运动训练 主要是改善口面与发音器官肌肉收缩力量、活动范围、准确性、协调性和运动速度的方法。⑤ 语音训练 鼓励患者观察治疗师的发音口型。患者发音时照镜子,以便及时纠正自己的发音动作。⑥ 语言节奏训练 在构音障碍中,共济失调型和运动减退型构音障碍者存在重音、语调和停顿不当与不协调等语言节奏异常,应针对性进行训练。⑦ 替代言语交流的训练 适用于重度构音障碍的患者,常用且简便易行的是利用图画板、词板、句子板进行交流等。

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