 胃早癌三大经典理论回顾~ 说到上消化道早癌放大内镜诊断体系，不得不提八尾建史的V·S分型理论，小山恒男的pit-villi理论以及八木一芳从血管形态结合白区形成的理论体系。 三大理论均是围绕表面结构和微血管展开分析，可以说各有各的优势并相互印证相互补充，比如八尾建史的经典V·S理论无法对未分化型癌做出有效诊断，而八木一芳依据未分化癌不同时期微血管形态分为corkscrew pattern、 wavy micro-vessels、raimon vessels进而做到快速诊断，在实际运用中，我们可以利用三大理论各个优势综合分析。 内镜下正常胃壁黏膜结构 结合放大内镜下早癌三大理论诊断体系可知，窄带成像放大内镜（M-NBI）下主要观察微形态结构（microsurface，MS）及微血管结构（microvascular，MV）。其中MV主要反应上皮下毛细血管网（subepithelial capillary network，SECN）和集合静脉（collecting venules，CV）两部分结构。而MS反应了隐窝开口（crypt open，CO）和隐窝边缘上皮（marginal crypt epithelium，MCE）结构。 已知胃可分为三大区域，为位于胃体、胃底部的胃体腺区域、位于胃窦部的幽门腺区域以及位于胃食管结合部不足2cm的贲门腺区域。 以胃体为例，如图1所示，SECN为褐色蜂窝样封闭的多角形结构，CO为规则的卵圆形结构，MCE为周围卵圆形白色半透明的部分。而胃窦黏膜中SECN为螺旋形结构，CV由于在胃窦处位置比较深，常常无法观察到，CO因为腺窝上皮倒伏排列无法清晰观察到。 图1 胃体腺示意图 图2 幽门腺示意图 微形态结构及微血管结构异形客观标准 在介绍早癌三大理论诊断体系之前有必要了解一下日本东京慈惠医科大学的Mitsuru Kaise提出的适用于浅表凹陷型病灶（IIc）的分型方法，主要包括MV和微细黏膜结构（fine mucosal structural，FMS）的特征。这种分型方法为我们观察黏膜微结构及微血管形态时提供了一个客观标准。 观察MV是否存在异形从以下六方面考虑 图3 图4 图5
图6 经典V·S理论
图7 基于V·S分型，Kenshi Yao总结了一种用于早期胃癌的放大内镜简易诊断算法（magnifying endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer，MESDA-G），以提高早期胃癌的检测和特征性描述。 在V·S分型系统中，需首先评估是否存在边界，若无边界，则不是癌，若有边界，则判断有无不规则微血管构造和/或不规则表面微结构，若有则是癌，若无，则不是癌，具体如下： 图8 当发现一个可疑病变时首先要明确病灶是否有边界，但有边界线的病变不仅仅出现于肿瘤，在萎缩、肠化等良性病变中，也可常常表现为具有明显边界线的病变。 两者的区别是肿瘤性病灶的边界线往往是突然性的变化，这种骤然性变化是由肿瘤的侵袭性决定的，已知分化型腺癌在向周围浸润时是沿着原有腺体框架增殖的，并不断分支、分裂融合，同时会对腺窝上皮微侵袭，肿瘤的特性决定了其微表面结构与正常黏膜不同，故而与非肿瘤结构形成鲜明的边界。如下图9： 图9 肿瘤性病变边界 萎缩、肠化等良性病变边界腺窝上皮因无肿瘤性侵袭，且多为损伤后修复性上皮内镜下往往可以清晰观察到完整鲜明白区。
图10 非肿瘤性病变边界 大阪国际癌症研究所的Takashi Kanesaka团队，将这种主要见于非癌性凹陷性病灶的特征性DL表现称之为多凸面边界线 (a demarcation line，MCDL)。 但部分癌也可有类似边界线，经统计分析将区分非癌性与癌性病变的MCDL比例的临界值设置为2/3时，非癌性病变的敏感性、特异性、阳性预测值(PPV)分别为38%、91%、97%、这项发现对于预测非癌性病变是具有重要的现实意义。
图11 观察病灶区微血管分三步，第一步观察微血管形态是否规则。
图12 第二步观察微血管排列是否规整（直线形或弧线形）。
图13 第三步微血管密度是否均一，形态是否均一，是否呈对称性分布。
图14 第一步判断隐窝边缘上皮（即微表面结构）形态是否均一。
图15 第二步隐窝边缘上皮是否呈对称性分布。 第三步隐窝边缘上皮排列是否规则。
图16 pit-villi理论 小山教授把胃腺体简单分为腺窝状结构（pit）和绒毛状结构（villi），腺窝状结构是指看起来像小孔一样的凹陷结构。绒毛状结构是指指状延伸的结构。 非肿瘤胃黏膜的腺窝状结构就是胃体腺领域观察到的腺窝结构，呈小圆形，大小均一，排列规则。与此相反，癌的腺窝状结构形态不规则，大小不同，且密度很高。
图17 下图是肿瘤胃黏膜的腺窝状结构。
图18 有明确边界下，当在病灶区观察到不规则腺窝结构时可诊断为高分化型或中分化型腺癌，但当低分化型腺癌未浸润至表层时也可呈现规则的腺窝结构。 部分腺癌可出现表面纹理不清晰，此种情况，可结合是否有血管网络进一步明确分化类型。有明确血管网络时考虑高分化腺癌，无血管网络时考虑中分化或低分化腺癌。 非肿瘤性的绒毛是规则的，腺管密度较低，绒毛之间有一定的间隙；而癌的绒毛密度高，形态不规则。
图19 如果病灶区可见不规则绒毛状结构，无论血管纹理是什么形态，都可诊断为分化型腺，如果绒毛状结构的大小不同很明显，无融合表现时考虑为高分化型腺癌，有融合且并可见高度血管异型则考虑低分化腺癌，血管异型不明显则为中分化型腺癌。 八木一芳早癌理论 分化型胃癌mesh pattern和loop pattern分型。
图20 如下图21 mesh pattern和loop pattern血管模型图。
图21 Mesh pattern按血管形态又可分为完整网格模式（complete mesh pattern）和不规则网格模式（URregular pattern）。如图22：
图22 loop pattern根据白区特点又可分为绒毛状、颗粒状、萎缩黏膜状和脑回状。
图23 分化型癌loop pattern白区表现大体形态可见呈小型化不规整化、不鲜明化、形态不一致及方向性不同。
图24 需要强调的是极少部分胃炎也可以表现为不鲜明化等特征，分化型癌时往往会有多种复合形态出现，需要结合边界进一步分析。 未分化型癌始发于腺体颈部，在黏膜内进展，根据癌细胞由深及浅向上皮层浸润中出现不同血管形态分为 corkscrew pattern、 wavy micro- vessels和Raimon vessels。当存在残存上皮时表现为 Raimon vessels及 wavy micro- vessels;当完全破坏表面结构后才会出现典型的 corkscrew血管。
图25 参考文献： [1]Yao, K, The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Ann Gastroenterol, 2013. 26（1）：p. 11-22. [2]Yao, K, G.K. Anagnostopoulos, and K. Ragunath, Magnifying endoscopy for diagnosing and delineating early gastric cancer. Endoscopy, 2009. 41（5）：p. 462-7. [3]Kaise, M, et al, Magnifying endoscopy combined with narrow-band imaging for differential diagnosis of superficial depressed gastric lesions. Endoscopy, 2009. 41（4）：p. 310-5. [4]放大胃镜诊断图谱 八木一芳 [5]放大胃镜 八尾建史 [6]胃癌ESD术前诊断 小山恒男 本文来源：医学界消化肝病频道 |
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