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睡眠指南解读，速速围观！ 来源丨医学界精神病学频道 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家组，基于2012年的《中国成人失眠诊断与治疗指南》，回顾2012年1月至2017年8月新发表的文献资料，结合国内失眠诊疗实践的现状，于近日推出了指南的更新版本。 对比前版指南，本指南的更新点包括： 1. 更新了失眠分类和诊断标准 2. 新增临床评估相关推荐意见 3. 针对不同类型的患者提出具体的干预推荐意见 4. 根据新的证据更新和修订部分治疗推荐意见 临床医生可根据本指南，结合患者具体病情，评估潜在风险，实施个体化的精准医学诊疗。 失眠的定义：指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。 主要症状：入睡困难（入睡潜伏期超过30 min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5 h），同时伴有日间功能障碍（包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等）。 分类：按病程分为短期失眠（病程<3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）。本版指南不再划分原发性失眠、继发性失眠以及各种亚型。 临床评估：包括病史采集、睡眠日记、量表评估、主观评估和客观评估等手段。 失眠诊断：慢性失眠和短期失眠需同时满足下表中若干项诊断标准 失眠的诊断标准 表1 失眠的诊断标准 推荐意见 1. 如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记（I级推荐） 2. 诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状，并给予相应的诊断（I级推荐） 3. 鉴别其他睡眠障碍如呼吸性睡眠障碍、周期性肢体运动障碍时应进行多导睡眠监测（PSG）检查（I级推荐） 4. 失眠患者伴随日间过度思睡，特别是在需要鉴别发作性睡病时，应当同时进行PSG和多次小睡潜伏期试验（MSLT）检查（II级推荐） 5. 失眠患者接受合理干预后疗效反应不理想时，应进行PSG检查排除其他类型睡眠障碍（II级推荐） 失眠的治疗 心理治疗：主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗（CBT-I）。 药物治疗：短期疗效已被临床试验所证实，但长期应用仍需承担药物不良反应、成瘾性等潜在风险，具体药物见表2。 物理治疗：光照疗法、经颅磁刺激、生物反馈治疗、经颅微电流刺激疗法等，可选择的补充治疗方式有饮食疗法、芳香疗法、按摩、顺势疗法等。 中医治疗：历史悠久，但囿于特殊的个体化医学模式，难以用现代循证医学模式进行评估。 短期失眠患者应积极寻找并消除可能的诱发因素，同时积极处置失眠症状，在无法完成CBT-I时应早期应用药物治疗，避免病程迁延；慢性失眠患者在建立良好睡眠卫生习惯的基础上应首选CBT-I，药物治疗慢性失眠缺乏符合标准的长程临床对照研究。 关键在于把握获益与风险的平衡，同时兼顾药物获取的容易程度、经济负担以及患者主观意愿上的依从性。目前临床治疗失眠的药物主要包括苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。 表2 临床常用具有镇静催眠作用的药物 推荐意见 1. 失眠患者药物治疗的具体策略（可视为序贯方案）： a. 首选non-BZDs（非苯二氮卓类药物），如唑吡坦、右佐匹克隆； b. 如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂； c. 添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等），尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者（II级推荐）。 2. 长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估（I级推荐） 3. 推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs（III级推荐） 4. 抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗（I级推荐） 本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。心理治疗通常包括睡眠卫生教育、刺激控制疗法、睡眠限制疗法、认知治疗和放松疗法。 推荐意见 1. 睡眠卫生教育需要同其他干预方式同时进行，不推荐将其作为独立的干预方式实施（I级推荐） 2. 放松疗法与刺激控制疗法可以分别作为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中（I级推荐） 3. 睡眠限制疗法可作为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中（II级推荐） 4. CBT-I联合药物（首选non-BZDs）治疗可以发挥更好的效果（II级推荐） 表3 特殊人群治疗的推荐意见 失眠的具体治疗流程（见图1） 图1 失眠治疗流程图 （BZDAs：苯二氮卓类受体激动剂；non-BZD：非苯二氮卓类药物） 参考文献： 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）. 中华神经科杂志, 2018, 51 (5): 1-12 |
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