|
在古代，人类奔跑在丛林中，厮杀在原野上，强大的止血功能是自然选择的结果。 而在当今血栓性疾病却成为了人类的头号公敌。 缺血性中风和心肌梗死是两种常见血栓性疾病。是中国人群是目前公认的前两位死亡原因。 虽然中风分为缺血性中风（脑梗）与出血性中风（脑出血），但缺血性中风占据绝大多数。 不管是中风还是心梗，主要归结于动脉病变——主要是动脉粥样硬化性心血管病，可导致全身心、脑、肾等各个器官病变。 而静脉系统血栓性疾病却不一样，它的靶器官（袭击目标）只有一个。就像溪流最终汇入大海，静脉内的血栓脱落最终会止于肺动脉，在肺动脉内栓塞（滤过），不会进入动脉系统。外周浅表及小静脉的栓塞血栓脱落，微小的血栓在完全可以在肺内溶解吸收。但是当深部粗大静脉内的形成大血栓，情况就不一样，医学上称为深静脉血栓（Deep Venus Thrombus DVT）。深静脉血凝块崩落后被血液带走，经过心脏被打进肺部，栓塞肺动脉，即肺栓塞。 肺栓塞是欧美等发达国家最常见（没有之一）的致死性急症。美国医院内发生的猝死者中经解剖证实59%为肺栓塞，并且基本被误诊（误诊率高达70%）。根据2005年发表在《Blood》杂志的一篇流行病学调查，美国每年肺栓塞所致的死亡人数可能超过了心肌梗死与中风。所以肺栓塞不仅仅只是猝死之王，还可能是死亡之王。 肺栓塞在英国的某地（Scandinavia）精确估算为0.16-0.18%。美国估计肺栓塞的年发病率为0.1%，而大于20岁成人总的心梗发病率为2.8%，但是，由于急诊胸痛中心机制的广泛建立，ST段抬高型心肌梗死病死率降低到了0.1-0.5%。而相对心肌梗死而言，肺栓塞发病率很低，病死率却很高：总病死率3.5%-25%不等，而伴有休克发生时病死率高达31-58%。所以估算肺栓塞所致的死亡人数超过了心肌梗死。据推测国内肺栓塞发病率甚至高于美国。 为了应战肺栓塞，一定规模的医院都成立了肺栓塞快速反应团（Pulmonary Embolism Response Team，简称PERT）例如麻省总医院的肺栓塞快速反应团就叫：MGH PERT。 那么国内肺栓塞的情形如何呢？国内不可能有准确的数据。 猝死：WHO定义在出乎意料的短时间内，因自然疾病而突然死亡即为猝死。 1，猝死“破案率”几乎为0，因为猝死后，调查排除他杀后即结案，罕有进一步进行尸体解剖“深挖追凶”。而法医缺乏猝死解剖经验，根本就无法认识到肺栓塞，甚至没有肺栓塞的概念。 2，而根据美国尸体解剖经验，院内猝死中肺栓塞高达59%，即猝死主要是肺栓塞。推测我们的猝死中肺栓塞也不少，因为没有数据表明肺栓塞有“种族歧视”。我们的误诊率没办法查证，还是因为没有实体解剖定案。 3，误诊：美国肺栓塞所致死亡70%误诊；肺栓塞能及时诊断的仅7%。我们同样没有数据。但是可以断言：因肺栓塞猝死患者中，我们的误诊率接近是100%。通过下面病例你可以了解我们国内多数医院肺栓塞的诊治实际情况。 2014年4月6日晚，某地县人民医院，56岁女性的患者，病程10天。气促、低血压、低氧血症，以心力衰竭治疗，病情加重，多巴胺难以维持血压。全科讨论，准备放弃。有位医学院刚毕业的医生提出是不是要考虑肺栓塞。问题又来了，医院从来就没有诊断过肺栓塞，也没有诊断肺栓塞的检查手段。遂转院。我们先按肺栓塞抗凝治疗，很快病情平稳。随后PCTA证实肺栓塞。 入院5小时后查CT证实肺动脉右主干、左下肺动脉栓塞。 实际上至今很多大型医院都没有开展诊断肺栓塞特异性检查——CT肺血管成像。不是没有仪器，而是不知道有这种病，没想到去做这种检查。关键是要意识到有这么一种“死神”叫肺栓塞，发生率不低，死亡率极高。 病人经过人工髋关节置换手术，手术顺利，高高兴兴出院走回家。过了几天甚至几个月猝死，也有还没走出医院大门突然倒下，再也没有起来。多年前，这种死亡让医师百思不得其解。这样的猝死反复出现，引起的重视——原来是肺栓塞。现在我们知道换髋关节术后如果不防治，深静脉血栓发生率超过30%，而深静脉的大血栓一旦脱落，随即肺栓塞，猝死紧随而来。 《预防骨科大手术深静脉血栓形成》的骨科指南已经不是第一版了。 颠覆既往大手术后用止血药物，目前更注重大手术后抗凝预防深静脉血栓形成。 脑出血都推荐抗凝（活血）防静脉血栓。 ACCP第九版指南推荐：脑出血患者如果不能活动，2天后建议预防性抗凝治疗——基于大量病例的循证学依据表明：这样不光有降低死亡率趋势，还显著的改善患者的功能预后。 诊断肺栓塞 与中风、心梗不同，肺栓塞的筛查极其困难。出现偏瘫、言语、意识异常，很容易想到中风。胸痛胸闷发作时查心电图，筛查心肌梗死也不困难。 1，症状与体征 该表格是现实肺栓塞症状病例的统计。因为临床体征和症状都没有特异性，所以肺栓塞无法快速确诊。多数现实情况是病人猝死，不给医生机会确诊。 与心梗出现缺血性疼痛不一样，肺有肺动脉与支气管动脉双重供血，几乎不会有缺血性胸痛。 2，检查 第一，心电图。既往很多教材指出典型肺栓塞的心电图是SⅠQⅢ TⅢ。 该图诊断肺栓塞敏感性极低，特异性较高 实际上多数肺栓塞的心电图没有特异性。可能心率稍快，部分表现为窦性心动过速。 现实中伴休克的肺栓塞患者心电图：窦性心动过速。 第二，多数肺栓塞患者心脏彩超无特异性。 第三，诊断金标准：CT肺血管成像。而常规CT及增强偶尔也能诊断肺栓塞。CT肺血管成像很多医院都未开展。并且该检查受到考虑射线、经济、医保等限制。 其它检查：略。 治疗肺栓塞 急性肺栓塞的治疗极具急诊特点——先开枪，再瞄准。 按目前的临床指南，高度怀疑肺栓塞即应开始胃肠道外抗凝治疗。确诊后根据情况可予以溶栓。标准化抗凝是绝大多数患者的最佳选择。 自1992年至今20多年来肺栓塞的研究与争议几乎都集中在溶栓与抗凝。曾风靡全球的静脉滤器最终发现毫无获益（除非有抗凝禁忌）。而介入也非首选。罕有需要外科手术治疗。 中国医生提出急性肺栓塞治疗急诊新方案发表在European Heart Journal： 预防肺栓塞 减少死亡的关键在于预防。 去年5月一患者刚入抢救室10分钟即发生心跳呼吸骤停。持续心肺复苏，床旁超声发现右心室大，立即临床诊断肺栓塞，予以复苏中阿替普酶溶栓，持续心肺复苏100分钟后复苏成功，患者几小时后神志清楚。1天后情况稳定后肺血管CT成像确诊肺栓塞。而就在当天另一个在超声中发现下腔静脉血栓的患者，刚从超声诊断床站立起来就再也没有起来…… 近年来有收治了几例心肺复苏后综合征，最终确诊为肺栓塞的病例。要知道心肺复苏在我国的成功率总体低于1% 无数次从新闻与网页报道长时间打游戏猝死，而且都很年轻。 好在网吧基本都装有监控，刑警与法医到场后，排除他杀可能，给出的结论是猝死——WHO定义在出乎意料的短时间内，因自然疾病（非他杀）而突然死亡即为猝死。 法医的初步推断也是最后的推断，因为无数例网吧打游戏猝死都没有最终尸体解剖。通常的最后给出的猝死结论是过劳死、心源性猝死。过劳死与猝死一样都不是一个真正病因明确的医学诊断。而心肌梗死与脑卒中通常不会这么快死亡。 同时在持续打游戏出现意外但最终存活的年轻患者中，罕有心肌梗死与脑卒中的报道。但是一种疾病却不断浮出水面。 而香港一名打游戏猝死，经尸体解剖明确为肺栓塞。加上美国院内猝死尸检流调结论，估计猝死的游戏者都死于肺栓塞。 与动脉粥样硬化性心血管病（心肌梗死与中风的主要病因）需要20-30年以上慢性病变过程不一样，肺栓塞的病因深静脉血栓形成只需要几天甚至几小时。所以心肌梗死随年龄的增加比例增多。而肺栓塞对年龄的选择性小。 虽然有无数的原因，多种危险因素错综复杂而导致深静脉血栓，但是最常见的原因只有一个：不活动！ 最初静脉血栓症在国外又称为“经济舱综合征”，因为经济舱空间比较狭小，肢体没有足够空间活动，久坐不动，血流缓慢，形成血栓。那是不是坐火车及长途汽车就没有？不是。试想，几十年前，有机场的城市，能坐飞机人士（哪怕是经济舱的），也只有他们能得到当时最先进的医学诊断。可惜至今我们很多医院都没法诊断肺栓塞。 我的肺栓塞的病人中不活动是最主要的病因：平常工作累，近几天休假，半躺着看了几天电视；怀孕了，天天在床上躺；生病后在床上躺了几天；甚至有心肌梗死的病人双联抗血小板（抗血栓）治疗中，因为不敢活动也出现肺栓塞的。 Vichow生于1821年、死于1902年。 事实上大多数致命肺栓塞根本没有诊断与治疗的机会——直接猝死。 箭头所指，为长115.7mm，粗约40mm的下腔静脉血栓，血栓中间有钙化。 这是去年6月份的病人，46岁女性。藏得这么深的静脉血栓，如果不是有常规CT发现异常钙化，以目前的医学常规，根本就不会进行静脉血管成像的检查确诊。而这么大的血栓一旦脱落，直接填塞心脏死亡。该女士是幸运的，她的这个大血栓没有完全脱落，只有反复部分脱落形成肺栓塞。我相信还有很多这样的病人，没有诊断发现这个病，直接猝死。 英语中有句谚语：I rest, I rust! 我休息，我就生锈。 而如果你不活动，你就会长血栓。血栓在深静脉潜伏，血栓脱落，常常一击致命！ 参考文献： 2014年ESC发布的《急性肺栓塞诊治指南》 BMJ软件《最佳临床实践》 |
|
|
