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程敬通补法医案选评

2019-09-04  johnney908
程敬通,名衍道,安徽歙县人,为明清时代新安杰出医家之一。生于明万历年间,殁于清康熙初年(公元1579~1677年?)。程氏既是名儒,“以文雄两浙间”;又是名医,“四方造庐而请者,车填咽门”,“所疗奇验甚多”。故其族裔程曦在《程敬通医案·序》中云:“术妙轩岐,功侔卢扁”、“吾徽竟无一人及其术者”。《程敬通医案》原名《仙方注释》(又名《仙方遗迹》),是程曦于清光绪九年(公元1883年)收集的程敬通之遗方五十七帧,阅之殊感古奥,未易明了,遂请教其师雷少逸先生,雷氏阅后,击掌称节,大为赞尝,曰:“丰城剑,卞和玉,汝得之矣。程曦遂与同窗江倬、雷大得将其手迹一一钩摹,并加以注释,编成上下两,名之曰《仙方遗迹》。观其书法苍劲,似为程氏晚年之笔。笔者研读此案有年,案中可见程氏博采众说,临症善用磊攻大补之剂。其中应用补法医案过其半数,颇能启悟后人。兹选其中补气、补肾、补阳诸案,评议如下。
 
一、补气
 
五十七案中,以补气为主者计十案。广泛应用于内、妇、产科诸疾。其学术思想宗东垣而不泥于东垣,所异者,程氏善用参芪培补元气,升提不用柴胡,而使用桔梗、升麻。
 
(一)补气送胞案
 
第五案:体弱诞久,衣停腹石,宜补气送。高丽参三钱,川牛膝三钱,麒麟竭一钱五分,没药一钱五分,鸣蝉衣一钱,太和汤煎服。
 
评议:胎盘滞留,中医谓之“息胞”,又称“胞衣不下”。本案体虚标实,症颇棘手,程氏用补气送胞法恰能中鹄。方中用高丽参益气培本,奇命散(血竭、没药)祛瘀下胞,牛膝引瘀下行,蝉衣善脱。气足则胞宫收缩有力,瘀行则胞衣自下。
 
(二)补气血催生案
 
第十五案:腹痛数朝,体孱脉弱,当助气血可达生,酒炒当归四钱,川芎一钱,高丽参三钱,龙眼肉二十枚,酒洗腹皮一钱,东流水煎。
 
评议:产妇体质虚弱,气血不足以运送胎儿,故腹痛数朝尚未分娩。案中人参补气;当归、龙眼肉补血;腹皮行气;川芎行血。使其气旺血足,何虑胎儿不娩。此亦“增水行舟法”也”!第三十九案:痛未熟,即临盆,致数日不诞。西纹党八钱,当归六钱,车前子三钱,苦桔梗一钱,升麻八分,川牛膝二钱,急流水煎一帖。评议:痛未熟,似瓜未熟也。瓜既未熟,焉能蒂落而生?产妇未得《达生篇》:“睡、忍痛、慢临盆”六字真言要旨,临盆用力过早,伤及元气,故徒劳而无功,致数日未得诞生。程氏用参、归补其气血;桔梗、升麻提下陷之气;车前、牛膝利滞涩之胎,当能安然顺生。
 
(三)补气滋阴案
 
“血水涌”,颇虑气随血脱,急投高丽参补无形之气,龙眼肉养有形之血,丹参化瘀。“脉小数”阴虚火炽也。程氏在其手著《医法心传·血症》有:“病阴虚者,滋其阴,阴足而火自降也”之说,故在方中佐生地、玄参滋阴凉血,所谓“水升则火降,火降则络安”,故谓“弗虑”也”
 
(四)补气轿精神案
 
第三十七案:栉沐成病,知养胜药,勿治可愈。老山东参五钱,头绵芪四钱,熟黄精三钱,柏子仁二钱,加龙眼肉十个,井华水煎。
 
评议:观方中以参、芪补气;龙眼肉补血;黄精壮精;柏子仁养神,可知必主气血精神皆亏之劳损症。病由栉风沐雨,不知养息所致。考精、气、神为人身三宝,“寡言语以养气,寡思虑以养神,寡嗜欲以养精”、“神衰须谷食能养,而精与气,亦须以血肉为助”,故谓:“知养胜药,勿治可愈”。
 
(五)补气挽脱案
 
第四十案:虚质血涌,急挽气免脱。高丽参三钱,炙草一钱,炙黄芪三钱,炒白芍一钱五分,五味子五分,龙眼肉三钱,井水煎。
 
评议:“血脱益气,阴阳生长”,“有形之血不能速生,无形之气所当急固”,古有明训。《医法心传·血症》亦有:“如气虚不能摄血者,非参芪不能奏效”。本案用参、芪、草、旨在益气固脱,白芍敛豺,五味敛气,龙眼养营,故能救危亡于项刻之陈。
 
(六)补气回厥案
 
第五十一案:针三阴,得产,血多晕厥,以补。东洋参五钱,白薇一钱五分,炙甘草一钱,败酱草一钱五分,真阿胶三钱,清水煎。评议:考许叔徵《普济本事方》有白薇汤,治产后郁冒,移时方醒。程氏此案系白薇汤去当归,恐其辛窜助火,扰动血络。加阿胶养阴补血,败酱治产后虚风,君以参、草补气回厥,白薇养阴清热,而竟全功。
 
(七)补气养营案
 
第五十四案:脉细如发,属内伤元气阴损,当补之。潞安党五钱,归身二钱、炙绵芪二钱、炒白芍一钱五分,煨姜一钱,藿香八分,加荷叶一钱,红枣三个。评议:细察此案,“元气阴听风”疑系“元气阴血”之误。方用参、芪补气,归、芍养血,姜、枣调和营卫,佐以藿香、荷叶醒脾和胃,升清降浊,培其后天生之源,何悉元气阴血不复哉!
 
(八)补气分利案
 
第二十五案:受盛不司泌别,二便易位。琥珀末一钱,苓片三钱。酒炒黄芪三钱,米炒于术二钱,桔梗一钱,瓜蒌子二钱,空心温服。评议:“二便易位”即“交肠”症,相当于现代医学之阴道直肠瘘,多由产伤所致。郑玉峰《济阴要旨》有:“产后交肠病,又谓差经,大小便易位而出”的记载。其便燥者用《准绳》润肠汤;其便溏者,宜五苓散、《准绳》调气散加阿胶末,沸汤调服。本案用芪、术补气,助膀胱气化;琥珀、苓片通利水道;桔梗升清,使清者归于前阴;瓜蒌子降浊,使浊者归于后阴,与程澈《药症忌宜》:“宜升清降浊,兼补气、淡渗”不谋而合。
 
(九)补正气驱案案第十九案:经违岁余。状如孕,是受魅精,当补高丽参三钱,酒炒丹参二钱,柏子仁二钱,炒归身二钱,朱茯神四钱,广木香一钱,头服轻煎,次浓煎。评议:闭经一年余,状如怀孕。细察此案,似为巨大卵巢囊肿引起之闭经。方用高丽参补正气以“驱魅”;朱茯神、柏子仁宁心辟邪;当归、丹参行血滞;木香行气滞。正气旺盛,气血流畅,则胳中之“孕状”可望消散,经事定有来复之日。
 
二、补肾
 
五十七案中,以补肾为主者计九案。程氏十分重视补肾法在治疗中的地位。其手著的《医法心传》一书,就有:“史肾有补而无泻,故补阴自少至老不可缺也”。补肾案中,重用熟地为君是其特点,程氏善用熟地,当可与景岳媲美。
 
(一)补肾利水案
 
第二十一案:阴虚水鼓,本末兼治,并针太溪。熟地黄八钱,怀山药二钱,淡附片三钱,车前子三钱,福泽泻二钱,淮牛膝二钱,加肉桂末一钱(分冲)。评议:证系阴虚水鼓,故重用熟地为君,补其素亏之肾阴;山阴益肾健脾,培土制水;车前、泽泻通利水道;牛膝导下行;再佐附、桂通阳化气而利水;针太溪能泻肾湿,故曰“本末兼治”也。
 
(二)补肾明目案
 
第四十七案:目涩无兴,当补精血。熟地八钱,炒芍一钱五分,甘菊一钱,千里光二钱五分,党参八钱,苦桔梗一钱,浓煎饮后服。评议:方用熟地填精益肾,白芍补血养肝,甘菊、千里光清肝明目,潞党参补气以生精,桔梗为载药上行之舟楫,使诸药上行头目。本方对精血不足之目涩无光甚合。第四十三案:左,甘枸杞二两,熟地黄半斤,女贞子三两,五味子五钱,天门冬二两,甘菊花一两,少苑子三两。诸品以文火煎膏,每四钱,开水冲服。评议:此为膏滋方,方前无案语。但据陈澈《药症忌宜》有:“目昏、目光短,属肝血虚,用户肾水真阴不足……宜补肝滋肾”。常用药物有甘枸杞、生地黄、甘菊花、滋长苑蒺藜、谷精草、五味子、决明子、天门冬、麦门冬。程氏此案所用药物已占其大半,可见本案必治肝肾不足的眸子不明无疑。
 
(三)补肾养肝案
 
四十四案:左,十月二十五日方。脉如散叶,当补水助发陈。熟地八钱,甘枸杞一钱,归身二钱,阿胶二钱,桑叶三钱,生黑芝麻三钱,浓煎暖服。评议:“脉如散叶”者,浮泛无根也。《大奇论》有:“脉至如散叶,是肝气亏虚也,木叶落而死”之说。据脉而言,为肝肾两虚之重证。祖国医学认为:冬之闭藏,实为来春生发之根本。所以,程氏乘此闭藏之科讼,补肾水,以助来春之生发。方用熟地、枸杞补肾;归身、阿胶、拊桑丸(桑叶、黑芝麻)养肝。全方浓煎取其味,诚为治肝肾虚损之良方也。
 
(四)补肾防虚案
 
第五十案:血素亏,下体热,觉涌泉而起,宜滋补防虚。熟地黄一两,丹皮一钱五分,土炒归身二钱,杭芍一钱,怀牛膝二钱,煎服。评议:此案乃血亏之极,热从内生,龙雷之火上冲之危证。朱丹溪曰:“热从涌泉穴起,入腹者,此为火起九泉之下,百无一生”。程氏不囿此说,以熟地、丹皮滋补肾水以安龙火;归、芍和营养血而防其虚;佐牛膝益肾下行,平其上冲之虚火。方、法、胆略,似胜丹溪一筹。
 
(五)温肾治惑案
 
第五十七案:神倦腰酸,尺虚为惑疾,当温补其肾。熟地一两,杜仲五钱,山萸一钱五分,甘枸杞一钱五分,苁蓉一钱五分,猪腰一对,煎汤代水。评议:“惑疾”者,好色致虚之病也。色伤肾,其为肾精亏损无疑。方用熟地、山萸、枸杞、苁蓉诸甘温之品补肾填精;杜仲壮腰;猪腰引诸药直达病所,用药颇为熨帖。
 
(六)温肾止泻案
 
第五十二案:久泻脉细,当补火。破故纸三钱,淡吴萸二钱,益智仁二钱,苏芡实四钱,肉果霜一钱,井华水煎。评议:此案久泻,温补肾命之火,所谓“釜底添薪”,即此谓也。
 
(七)补肾涩精案
 
第五十三案:久抱怯病,尚知节避。熟地黄一两,龙骨三钱,茯神四钱,炒枣仁三钱,左牡蛎四钱,莲须三钱,井水浓煎。评议:怯病,虚损之谓也。何脏虚损,观其方以熟地为君,知肾虚为其主症;茯神、枣仁为臣,此为心肾不交,不能安寐所高佐以龙、牡、莲须,必有遗泄等症。节避者,节房帏,避女色也。第三十四案:鹤兄。熟地黄六两淫芡实二两,怀山药二两,粉丹皮一两,左牡蛎三两,元龟版二两,煅龙骨一两五钱,车前子一两五钱,女贞子一两,莲子肉三两,为末,蜜丸,每四钱。评议:此为丸方案,无案语。观其所用药物均系补肾固精之品,必治肾亏遗精等症无疑。
 
三、补阳
 
五十七案中,以补阳为主者计三案。程氏善用附子峻补元阳可见一斑。
 
(一)益阳损阴案
 
第四十二案:益阳损阴。淫羊藿二钱,葫芦巴二钱,白去苓四钱,淡附片一钱五分,熟地六钱,干姜一钱。评议:案中之“阳”,指人身之元阳,即肾阳;“阴”,即阴寒之气也。程氏遥承王太仆“益火之源,以消阴翳之训。用淫羊藿、葫芦巴益其肾阳;姜、附损其阴寒之气;熟地补肾;茯苓健脾,而收“益阳损阳”之功。
 
(二)温补截症案
 
第四十六案:三疟变两朝一鬲,寒盛热微,当温补。东洋参三钱,当归二钱,淡附片一钱,制首乌二钱,鹿角霜二钱,炙鳖甲二钱,加姜三片,南枣三枚。评议:寒盛热微,为之牝疟,乃邪伏少阴之故。程氏用附片合《景岳全书》何人饮温补截症;鹿角通阳鳖甲其阴分之邪,治寒盛热微之牝疟颇为合柏。
 
(三)温阳送胎案
 
第四十九案:右十一月二十八日方。胎未下,呼吸绝,身温脉至尚可救。高丽参八钱、当归三钱、制附子三钱、苦桔梗二钱,浓煎用苇管缓缓吹入渗下。评议:“冻产”者,谓天寒气血凝滞,难以速生之。此案正值仲冬,产妇气血因寒而滞,加以产时努力,伤其元气,致呼吸绝,胎儿不下。程氏用参、附温阳益气;当归养血;桔梗升陷;气运血行,滞之胎自能达生。
 
马鞍山钢铁公司医院(安徽,243000) 刘家华 黄兆强
安徽省歙县中医医院 黄孝周

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