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第十七章 胸科手术的麻醉《临床麻醉学》 【目的和要求】 熟悉剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响。 熟悉胸科手术的麻醉前评估与准备。 掌握胸科手术麻醉的基本要求及特点。 掌握单肺通气管理的注意事项。 了解常见胸科手术麻醉的处理。 1. 剖胸后对呼吸的影响 ⑴ 剖胸侧肺萎陷 1) 维持肺充气状态的因素 ① 大气压作用于肺泡。 ② 肺泡本身所具有的弹性及表面张力的相互作用。 ③ 胸膜腔负压的牵拉作用 2) 剖胸后，剖胸侧胸膜腔负压消失，肺泡内及肺表面均受大气压的作用，因而肺泡只受自身回缩力的净作用，导致萎陷。 3) 危害 ① 肺的弥散面积可减少 50% ② 肺血管阻力↑(萎陷的肺组织压迫肺血管、缺氧性肺血管收缩 HPV) ③ 肺内分流↑ ⑵ 纵隔移位：两侧胸腔压力失去平衡，纵隔在大气压力作用下被推向对侧(健侧)。 ⑶ 纵隔摆动：健侧肺的呼吸运动。 ⑷ 反常呼吸：剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反。 ⑸ 摆动气：反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体。增加了无效腔气体，导致缺氧和二氧化碳蓄积。 ⑹ 心输出量降低：心血量降低；大血管扭曲；肺血管阻力增加；手术操作压迫。 ⑺ 心律失常：缺氧、二氧化碳蓄积；手术操作刺激；术前心血管疾患或已有心律失常。 ⑻ 胸膜肺刺激综合症 ① 胸膜腔及肺内压力改变 ② 手术操作对肺门、纵隔及胸壁等部位的刺激 ③ 胸膜腔壁层胸膜干燥引起的刺激 ⑼ 体热和体液散失过多 2. 开胸手术时体位改变的生理影响 ⑴ 功能残气量(FRC) ① 清醒状态下，直立位→仰卧位，FRC↓0.8L。 ② 全麻状态下，FRC 在原有的基础上↓20%。 ③ 剖胸后，FRC 进一步下降。 (2)通气血流比值 VA/Q ① 两肺血流分配 仰卧位 左/右 45/55 左侧卧 左/右 55/45 右侧卧 右/左 65/35 卧侧/对侧平均为 60/40 ② 全麻剖胸后，血流分配异常，剖胸侧 VA/Q↑；卧侧 VA/Q↓ 3. 麻醉前评估 ⑴ 一般情况评估 ① 肺功能状态：性质(阻塞性、限制性、混合性) ② 吸烟情况：碳氧血红蛋白、支气管黏膜纤毛 ③ 年龄：呼吸道分泌物清除能力、肺泡变薄、肺大泡 ④ 体重：肥胖，闭合气量增大，A-aDO2 增加 ⑵ 呼吸系统情况估计 1) 临床病史、体征：呼吸道感染史，咳嗽，呼吸困难(呼吸衰竭史)，紫绀，哮喘，杵状指，胸痛、吞咽困难等 2) 简易肺功能测定 ① 体力活动负荷试验：3MPH(3miles per huor)转动踏板(倾斜 10°多少分钟能否走完 ) ② 时间肺活量(TVC)：深吸气后最大呼气，正常 3s，＞5s 提示气道阻塞性肺疾患 ③ 屏气试验：平和呼吸 15～20s，深呼吸 30s ④ 登楼试验：登四楼，10 分钟 HR、RR 恢复 3) 肺功能测定 ① FVC%：＞70% ⑤ VR%：＞93% ② FEV1%：＞80% ⑥ PaCO2 ③ RV/TLC：男 30.7%，女 29% ⑦ PaO2 ④ MVV/理论预计值：＞80% 4) 分侧肺功能测定 5) 预计的术后运动时最大摄氧量(VO2max/kg-PPO): ① ＞20ml/kg .min(并发症少) ② ＜15ml/kg .min(并发症增加) ③ ＜10ml/kg .min(死亡率＞ 30%) 6) 拟行全肺切除术前肺功能最低要求 ① FEV1/FVC＞50% ② MVV＞50%预计值 ③ RV/TLC＞50% ④ MAP＜35mmHg ⑤ 运动后 PaO2＞45mmHg ⑥ 平板运动试验(10°)＞2min ⑶ 循环系统评估 ① 缺血性心脏病：心绞痛、心梗史 ② 慢性阻塞性肺疾患(COPD) 4. 麻醉前准备 ⑴ 全身准备 ① 积极治疗伴随疾病 ② 改善人体机能状态 ③ 口腔卫生 ④ 注意并存心血管方面情况 ⑵ 术前改进肺功能的准备 ① 停止吸烟：改进粘膜纤毛运动功能，2-4 周见效，6-8 周效果最佳。术前 24-48h 停止吸烟反而增加 气道分泌物及敏感性。但碳氧血红蛋白可降低。吸烟者术后并发症是非吸烟者 6 倍。 ② 保持气道通畅，防治支气管痉挛 ③ 控制气道感染，尽量减少痰量；抗感染，湿化，拍背及体位排痰。 ④ 锻炼呼吸功能 ⑤ 低浓度氧吸入 ⑥ 对并存的心血管疾病的处理 ⑶ 术前用药 ① 原则上对呼吸有抑制作用的药物应慎用。 ② 抗胆碱能药物的应用应考虑到“湿肺”问题(该类病人需做痰引流后方可用药)。 ③ 对有“痰栓”的病人应进行雾化。 ④ 对心动过速和发热的病人不宜用阿托品。 ⑤ 小儿可使用基础麻醉。 ⑷ 器械准备 ① 导管选择、喉罩； ② 监测(ECG、SPO2、PETCO2、A-V穿刺测压)； ③ 吸引装置； ④ 呼吸机(有时需两台，进行两肺分别通气) 5. 胸科手术麻醉的原则(基本要求) ① 减轻纵隔摆动与反常呼吸。 ② 避免肺内物质扩散。 ③ 保持 PaO2 和 PaCO2 的基本正常水平。 ④ 减轻循环障碍。 ⑤ 保持体热。 6. 胸科手术麻醉的选择 ⑴ 气管和支气管内麻醉 1) 吸入麻醉 ① 镇痛完善，不增加呼吸道分泌物，扩张支气管。 ② 高浓度下对循环有抑制。 ③ 有肝毒性。 ④ 气道开放，有溢出的情况。 ⑤ 也不宜多次吸引气道，而且抑制 HPV，肺内分流增大。 2) 静吸复合全麻 3) 全凭静脉麻醉：适用于“湿肺”及气管再造。 ⑵ 硬膜外麻醉 ⑶ 硬膜外与静复全麻的联合应用 ① 气管插管副反应↓ ② 术中镇痛，循环稳定，降低心律失常发生率。 ③ 苏醒快，适于湿肺，气管再造患者。 ④ 术后镇痛。 7.胸科手术麻醉的管理 ① 麻醉深度控制：诱导(气管插管)，切皮，骨膜刺激，探查(肺门)，关胸，拔管。 ② 呼吸管理：单侧肺通气的管理，气道的清理，预防肺不张。 ③ 循环管理：维持循环血量，预防和处理心律失常，正确处理肺心病人在术中的并发症。 ④ 输液输血：液体丢失多，注意及时补充；全肺切除病人，注意肺血管床骤然减少，输液应减速减量， 以免发生急性肺水肿。 ⑤ 术后处理：必要的呼吸支持，术后镇痛，给氧。 8. 单侧肺通气 ⑴ 生理变化 ① 肺内分流可达 20%～40% ② 通气侧 V/Q 比值失调 ③ HPV ④ 肺血流减少 ⑤ 药物影响 ⑵ 术中管理 ① Carlen、White 氏管和 Robertshaw 氏管的问题(前者插管困难，刺激窿凸，但相对容易定位。后者插管容易，但定位相对容易，并且支气管侧偏深时，易造成上肺通气不佳)；尽量采用纤支镜定位； univent 导管。 ② 动静脉血混杂(Qs/Qt：20%～40%) ③ TV 的控制(8-10mL/kg)；频率控制(内源性 PEEP)。 ④ 最佳 PEEP(避免气压伤，保证肺血流在上下两肺的恰当分布)Paw＜30～35cmH2O ⑤ 高浓度吸氧(FiO2 1.0) ⑥ 尽量缩短单肺通气时间，或尽量使用双肺通气。 ⑦ 尽早阻断切除肺的肺动脉血管。 ⑧ 动态血气分析监测。 ⑨ 低氧血症的处理：检查支气管位置，吹张上肺 4～5 次，连接 CPAP(5～7.5cmH2O)于上肺，上肺支气管持续吹氧 2L/min，上肺高频通气、PEEP 5～1cmH2O 于下肺，结扎肺动脉。 【思考题】 基本概念：纵隔移位与摆动、反常呼吸、摆动气、单肺通气、HPV。 肺萎陷、纵隔摆动及反常呼吸的危害是什么？ 剖胸导致心排出量降低的原因是什么？ 胸科手术有关肺功能评估的方法有哪些？危险因素有哪些？ 胸科手术麻醉的基本要求是什么？ 单肺通气管理时应注意哪些问题？ |
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