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（摄影：老严） 我们还要说，如果这病人再经过误治，哪怕还有表不解，但是这时候这个尺脉非常非常虚了，这是临证中的。你问病人来看什么？可能病人就不再看感冒了，病人来看什么？我孩子长期淋巴结发炎，这种病人非常多见的，长期淋巴结发炎，你问他怎么回事？他说每次感冒都给他吃泻火药，每一次感冒都吃泄火药，这时候你就不要再拘泥说，我该不该开葛根汤了？不该他事了，这个病已经不再在哪了，这时候就不要解表了，所以张仲景思维当中，并不是一定要有表症要解表，这时候一定要顾护里，先把里给他填一填。填到有一天他慢慢的表开始起来了，所以说填的时候一定要注意啊，填这个尺脉的时候一定不要让它正邪相战，如果这时候你一填充，你就用一些熟地啊或者什么或者填错了，一填不好病人就容易出现，实一点之后就开始出现发热，所以这时候哪怕病人出现发热，我们知道填的坏了，但是并不是十分坏，总比不发热强。这时候你再把这表，如果你一不小心填了病人发热，你赶紧跟病人说，这时候千万别吃泻火药，你一再吃泄火药，你前期都白费了，这时候你再给他开一个葛根汤，这时候病人就会好起来，你再去查长期淋巴结就没事了。而且很多病人说唉呀我小孩厌食啊，或者各种各样症状都是因为长时间的误治，所以我还是说我们一定要形成一个思维，是法天则地思维，而不是该如何治某一个病的思维，如果形成治某一个病的思维，就往往会追求特效方特效药，而最后呢就会把这个疾病给治坏了。所以我们说有的病人，很多人说唉呀你说了半天之后，我就觉得有的病人嗓子疼，一吃蒲地蓝就好，没错，一吃蒲地蓝就好，一吃就好，但是就容易形成这种脉象！表不解，里头一种太阳阳明合并的脉象，非常多见，而且如果说我们可以肯定，如果他每一次都如此的话，他都对这小孩绝对是一个非常大的损伤。 我们聊完这个太阳阳明合病，我们还把这下一条，不下利但呕者，不下利，是因为呕引起来的，那么我们就开葛根加半夏汤，这种比较常见，这种病人还是会在刚才这个脉的基础上多加了一个脉象特点，就是有支饮弦急，有支饮，病人在关脉上，像这个脉的关脉上会有一个弦急象，这个我们不用多讲，因为这个大家只要摸脉就知道，一个病人的脉，咱刚才还聊，包括后边的大部分条文，我们都自学就可以。 比如说当他聊太阳阳明合病，葛根汤非常对，但是你一再摸这脉，关脉有点支饮，有一点那个弦象，两关脉有点弦，你问病人怎么不舒服？唉呀，偶尔还有点咳嗽，或者是偶尔一两声咳，但咳嗽痰不多，也不像是那种咱后来聊的桂枝加厚朴杏子汤那种，而还是有寒的咳嗽，而且这种咳嗽又不特别多，还不是那种像射干麻黄或者小青龙那种，这时候你就可以怎么开？就可以完全开个葛根汤加半夏，这样如葛根汤同样的方法来煎服，一样非常有效。 所以我们再往后看，大部分条文都以此方法来看，来感觉这个病人到底是说个啥事，比如说咱上节课也聊了，或者在后边这条文，桂枝汤加厚朴杏子啊，什么？或者是这些葛根芩连汤啊，大青龙啊，小青龙啊，大青龙咱们下节课讲，小青龙啊，桂枝加厚朴杏子啊，桂枝汤啊，等一系列变法，大家都可以自己学学。 咱们现在还有合病当中还有一个合病，就是太阳少阳合病黄芩汤在哪一条呢？大家帮我找一下，翻到那页。这也是一个合病，太阳少阳合病，自下利者与黄芩汤，若呕者黄芩加半夏汤。我们说这种脉象非常多见，也是太阳病经过误治，就大部分的合病都是因为太阳病这个表邪的误治才会引起来，所以我们说张仲景到了三阴病当中，哪怕它有表，如果说是咱们刚才说如果是有表邪，如果是三阴病的时候，由于少阴病或什么时候，很多时候我们就不能按照这个合病来算，直接就按那个病来治就行。我们现在来看，这个条文，太阳与少阳合病必自下利，这个黄芩汤，我们说这个黄芩汤的应用，这个黄芩汤我们在临床中非常多见，但是这个黄芩汤我现在开得越来越谨慎，因为这个黄芩汤确实劲老大！ 别小瞧这几个药，劲超级大，无限大，吃上几服药之后，这个病人的火气就会清得非常干净，所以一般黄芩汤我们开发的话，一般不敢超过五付，一般就开三服，四副，那么这病人脉象什么特点？就是整个脉显现是个太阳脉，而且正常情况太阳脉是浮紧脉，或者有一部脉有表证，我们有时候摸不到这个表证，但是太阳脉的浮紧脉非常结实的同时，你在脉沉位上，脉的沉位摸到依然非常有力，而且最有力点，正常情况下太阳病，太阳之为病脉浮，那么太阳病的第一个条文，大部分太阳病脉都会偏浮一些。但这种太阳病脉的最有力点是在沉位上，越往沉按越有力，在沉位非常有力，脉象在沉位有力。整个太阳病脉象在沉位有力，有一个极个别的时候可能还表现出太阳阳明分不出来，反正这个脉在沉位非常有力。这么一种象，而且脉象必须是得滑利的不能涩，说明有火气的。这时候我们就说这个病人就是太阳，内里有郁的郁到内里，因为它的最低有力点，而且有时候这种病人脉，很多人说唉呀我怎么摸这脉，摸太阳和少阳都行，有时候这种脉象就是太阳少阳不好分，有的时候你摸这个病人唉他也算太阳也算少阳，就到那点的就往下塌下去了，你算太阳也行算少阳也行，而且这时候往往在寸脉上还有一个表证，多数情况下寸脉都有个表证，稍微浮一点，形成一个表证象，这个时候这个脉我们很难断是太阳还是少阳，这时候就往往你再一摸这脉，关尺脉就会非常沉，非常有力，非常那种火气象，非常有力，这时候我们开什么汤？就开始黄芩汤，赤芍黄芩炙甘草，还有大枣。 我们说要开这个药，要么不开，要开就开原方的这个黄芩汤。当然了我的比例经常变，有时候我开黄芩9克，赤芍6克，炙甘草4克，有时候开赤芍9克，黄芩9克，炙甘草6克，有时候开黄芩9克，反正类似的根据这种感觉随便变，那么这个药给人一种感觉，大家把这这三个药合到一起熬到一些，我们还是这样，我们就像我们就回归到古代中医的思维，就像一个厨师做菜一样，我们想想这几个药合到一起是什么感觉？再加上个大枣，稍微顾护一下。那么这种感觉就是，你看，苦，这个黄芩的苦和芍药的苦不一样，黄芩的苦大家看本经记载，都是下气啊，他的苦的下气力非常强，就是他苦，黄芩是中品，芍药也是中品，他那种黄芩的下气的力量非常强大，一吃上之后那气就腾的往下怼，所以你看如果说我们用半夏泻心汤就用黄芩往下降这个气，降气非常好，所以这个黄芩一吃完之后，气快速往下降，再加上芍药清，芍药跟大黄，咱们上次聊了，芍药跟大黄，它两个相似，都劲是非常大，那么这三味药合到一起之后就会形成这个气，在内里，这种气迅速的被，卡，降掉，泻掉这个脉，噢解开，自然而然的解开，这病人脉就好起来。整个太阳病表证，因为你内里的郁滞导致表证解不开，这时候你把内里郁滞一降，一泻开，那么表证往往很快就会好起来，而且这时候病人表现，你问病人表现是什么表现？ 这个病人多数情况下主诉是一派少阳病的象，然后有时候也会表现出一些这个太阳病的症状。那么我们说这个时候呢，很多时候明明这个方子三味药非常管用，但是为什么大家现在很少用这个方子？知道为什么吗？因为现在大家都喜欢在这种情况下用另一个方子，叫大柴胡汤。当然我说的大柴胡汤是加了大黄的大柴胡汤，就是柴胡黄芩，但是你看咱刚才给他聊这个方子的这种感觉了吧？你看我再给大家说这个方子，看这是什么感觉？柴胡黄芩半夏，咱甚至说尤其是这种有点像黄芩加半夏汤，柴胡黄芩半夏芍药枳实大黄。你看这种感觉，是不是熬出来之后跟这个汤的感觉很像？都是哐堂苦降一下，是吧？所以这个时候大家都用这个方子，但是我要说如果尊重张仲景原意的话，这时候最好还是黄芩汤，不能太多，我们临床中也这样，但我临床中心情好的时候有时候也开大柴胡汤，我们临床是没底线的，随意，因为我们临床真正是为了病人考虑，并不是为了研究某一个学术，必须说你这个学术必须得严谨，到临症当中的时候，实际上当你为了病人考虑的有时候，可能放弃了很多学术上的严谨性，然后这时候就开。我们说，但是我们为什么不是张仲景的大柴胡汤，我们未来还会聊大柴胡汤，张仲景的大柴胡汤是没有大黄的。 大家看，这个版本的大柴胡汤是没有大黄的，没有大黄，那么如果我们把大柴胡汤去掉大黄，你看就不像我们今天聊的这个黄芩汤的这种感觉。你看黄芩汤就像大柴胡汤加大黄那种感觉，所以在这种情况下，一般很多人就喜欢开大柴胡汤加大黄，还有极个别的人还不放心，大柴胡汤合大黄加桂枝茯苓丸！其实你加多了其实没有意义嘛，就是这么一个感觉，你要找那种感觉，桂枝茯苓丸就加上很多那种往下走的药，非要把你的这种热气给清下的药，我们说这时候关键点就是，你只要辨出这个证，你就完全可以开这个黄芩汤，这个黄芩汤非常好用，病人这时候那种感觉就那种火气源源不绝从底下来，这时候如果不用黄芩汤，你哪怕用的承气汤都清不下来的火气，就是黄芩汤一下子他就给清下来，这个火气非常管用，所以黄芩汤的力量非常大，如果不是这个证，或者是脉象稍微涩一点，脉不滑利，脉稍微涩一点，或者尺脉稍微虚一点，就是尺脉稍微虚一点你都不能吃，而且在开黄芩汤一定要这样，很多病人会给我们反馈这样，唉，王大夫，你这药真好用，我吃了三服药之后，好了一大半还剩一点。我再上药店再抓三付，吃了三付之后又加重了，因为这时候你看头三付火气清完了，你这时候如果不中病即止的话，再给他吃黄芩汤，那么这个病人就会吃完之后反倒把这个中气给伤了，病人反倒会表现出其他的中气虚的症状，这时候我们再需要进行治疗，所以就不如我们给病人一定嘱咐好，开完这黄芩汤一定给病人嘱咐，如果好了八成就不要再吃了。 如果好了五成你可以吃上三付巩固一下，一定跟病人说明白这个事。然后我们再看这个黄芩加半夏生姜汤，那么这就更好办了，就是在黄芩汤的基础上多出现了一个症状，这症状是什么呢？就是两关脉有点弦急象，这个很多，我们今天不再详细的聊弦急象的问题，这种脉我们会摸到很多见啊，这种病人就是也是个少阳脉，但这个地方关脉比较结实，你再一按这个点关脉比寸尺脉都稍微结实一点，但是结实的不是说结实到那么死结实，如果死结实这个方子不好用，就是关脉明显比寸和尺脉结实，但是结实不是那么重，这时候我们就需要用点半夏把这个关脉给它散开一下，而且这时候你一摸这关脉的结实点的感觉是一个支饮弦急的象，是个痰在那堵着的象的时候，那么这时候我们就用黄芩加半夏汤，加半夏生姜汤都很好用了，这个方子，我们就不过多的吹嘘这个方子的疗效。 我们今天还要聊一个问题是，刚才有个同学就是在我们摸脉的时候，他提出了一个问题，就是张仲景认为这个，大家翻到第四页，《伤寒论》第四页上面写了好好多条，是中间那个位置稍微偏上面，说“脉浮而紧，名曰弦。弦者状如弓弦，按之不移也，脉紧者如转索无常”，所以一个同学问，唉这个是不是跟我，他说是脉浮而紧为弦，为什么我们叫急弦？我们一定要说明白，张仲景说那个急弦跟这个弦不是一回事。 张仲景说这个弦的时候是代表是个寒象，脉浮而紧为弦，脉浮而紧就是紧。对吧？脉浮。所以说王叔和为什么要整理《脉经》？就是因为在王叔和出现的时候脉已经定义混乱了，大家对脉，到底什么脉，脉怎么定义都乱套了，所以这时候呢，王叔和才把脉象重新，就是不管别人怎么论，我们以后就以此方式来论脉，什么叫滑脉，什么叫涩脉，什么叫沉脉，我们就以此方式往下论，要不然你说这个紧和我说这个紧不是一回事，所以这时候急弦和弦不是一回事，弦是浮紧为弦，浮紧为弦的这个弦就代表这个寒，所以我们说这个弦不代表痰是一个寒象，我们说这时候大家看《金匮要略》有一句话叫，辨胸痹，说脉阳微阴弦。大家都记得这条文吧？脉阳微阴弦，这个阳微阴弦，这个弦就是指浮紧，就不是这个弦急不是这个急弦，就是我们说急弦脉就是像一个钢丝一样拉起来，像一个琴弦一样拉起来，这代表的是一个支饮，支饮急弦。代表有痰堵住了经络，当然我们已经聊过了，这种堵住经络就像一个自来水管，把前面的给它堵住一样，后边形成一个急弦的象，这种是自来水管，那么那种呢？就是阳微阴弦的这个阴弦就是一个寒象。这个病人的脉象会是这样的。所以我们在临床中非常多用这个瓜蒌薤白剂，所以瓜蒌薤白剂一定是这种脉象，胸痹啊一定是这种脉象。 这是寸。这是尺。这个地方鼓起一个包来，关脉这鼓起一个包来，这个地方浮紧，这个包浮紧，在浮位非常紧，沉位不是很有力，最有力点在浮位，浮紧，然后导致这个寸脉比较虚弱。这时候我们就说这时候你看这病人叫阳微阴弦，有时候这个会拿到尺脉有时候在关脉上，会出现那种浮紧象，那么这时候你看，大家想想这脉是不是就阳微阴弦，那么这时候该怎么开？开瓜蒌薤白白酒汤，瓜蒌薤白桂枝汤，瓜蒌薤白栀子汤，所以胸痹心痛者以其阴弦故也，因为这个地方，阳微就在上焦，所以胸痹心痛者以阴弦故也，所以这是张仲景的一种思维方式，也是张仲景论脉的一种东西，所以一定不要混了，一定要明白张仲景的单独提到弦就是浮弦，如果没有说急弦的话，咱们现在说的，所以一定要这样，一定要这样，别把他们弄混，好，今天的讲课内容到这里。 （对于昨天发错稿子，我在此深表歉意，有不少同道反映致敬经典的视频无法观看，核查之后确实如此。我们会积极排查，恢复，补档，请耐心等待。） （特别感谢 黎木养 编辑整理） |
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