2型糖尿病治疗现状与指南的差距

导语：2017年国际糖尿病联盟（IDF）发布的第八版全球糖尿病地图显示目前全球有4.25亿糖尿病患者，中国糖尿病患者1.144亿，位居世界第一，预计到2045年，全球糖尿病患者将会有近7亿^[1],这无疑让糖尿病成为全球关注的公众健康问题。目前对于糖尿病的治疗强调综合管理，即除了对于血糖的控制外，它还涉及血压、血脂等的综合管理过程^[2]。那么真实世界里，实现糖尿病综合管理目标的现状究竟如何呢？

令人费解

现实与理想的差距

近期 JAMA Internal Medicine 发文评^[3]估了美国糖尿病阶段性治疗的效果，这是一项回顾性的观察性研究，主要对2005-2008, 2009-2012, 和2013-2016三个阶段的糖尿病人群数据进行分析，主要分析的指标包括参与者的年龄、性别、种族，以及接受糖尿病治疗管理情况，如血糖达标情（依照年龄及并发症情况，糖化血红蛋白< 7.0% -8.5%的不同水平的达标情况）、血压（< 140/90 mmHg）、胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇水平< 100 mg / dL），戒烟和上述指标均达标即综合指标达标的比例。

结果显示，2013-2016年，1 742名诊断为2型糖尿病的成年人中，94%接受了糖尿病相关护理。64%的患者糖化血红蛋白（HbA1c）水平达标，70%血压（BP）水平达标，57%胆固醇水平达标；85%不吸烟；23%的人实现了上述指标均达标（95%CI，17%-29%）。而综合指标的达标情况却与2005-2008年间（23%）和2009 - 2012年间(23% vs 25%)相似。

疑问

中国2型糖尿病治疗的情况如何

理想很丰满，现实很骨感，形容这项研究给我们带来的感官似乎一点也不过分。从某种意义上来说，这似乎提示着我们：美国的2型糖尿病医疗状况都止步不前？那么，中国糖尿病患者的治疗在近10年的情况又如何呢？

1

目前，中国没有对近20年糖尿病医疗变化的研究，但是从部分研究数据似乎也能看出一些问题。2003年Diabcare-2003 研究^[4]显示，我国糖尿病患者HbA1c平均水平为(7.5±1.6)%，仅有11.5%的患者实现了HbA1c达标（HbA1c < 6.5%）,19%的患者实现了血压达标（<130/80 mmHg），近一半的患者存在血脂异常的情况。

2

经历了大约10年的时间，在我国进行了全国2型糖尿病心血管危险因素评估：血糖、血压、血脂的研究（简称3B研究）^[5]，这是一项针对中国2型糖尿病患者的横断面研究，在25 817例2型糖尿病患者中，平均糖化血红蛋白水平为7.6%，47.7%的患者实现了糖化血红蛋白的达标（HbA1c<7.0%）,72%的患者存在血压或者血脂或是二者均异常的情况，30.7%的患者实现了糖化血红蛋白的严格达标（HbA1c<6.5%）；24%的患者实现了血压达标，42.9%的患者实现了低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的达标。然而在这些糖尿病患者中综合指标达标的人仅有5.6%。

值得说明的是这里综合指标中血脂部分的达标更为严格包括甘油三酯（TG<1.5 mmol/L.）、总胆固醇(TC<4.5 mmol/L)、LDL-C（<2.6 mmol/L,）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C>1.04 mmol/L），而上述血脂指标均达标的患者仅有12%。

 

困境

我国T2DM综合管理情况不容乐观

中国的数据告诉我们：在2型糖尿病治疗血糖达标率方面，我们与美国还是存在很大差距。

纵观我们自身，我国2型糖尿病患者的血糖控制达标率比例虽然在上升，但是血脂血压控制方面似乎并无改善，至少在参照最新指南综合管理目标的实现上，我们不得不承认这10年中的努力成果是不够明显的，情况仍旧不容乐观。事实上，在全球范围内，糖尿病的防治和管理都面临着许多挑战^[6-7]。这提示我们需要在2型糖尿病患者中加强包含血脂及血压等综合指标管理。

在中国进行的CCMR-NEW2D研究^[8]提示，在5 770名新诊断的2型糖尿病患者中，经过12个月的治疗，仍有31.5%的患者没有实现HbA1c控制目标，16.3%没有达到BP控制的目标，51.8%没有实现LDL-C控制的目标，70.5%的2型糖尿病的患者仍无法实现综合指标的达标。这往往受到患者初诊时的血糖水平、患者所在医院级别、用药情况、是否吸烟等各种因素的影响。

这充分提示中国人群中2型糖尿病控制现状的严峻形势，值得庆幸的是这项研究中实现3项指标均达标的患者比例在经历12个月治疗后实现了翻倍（从最初11.6%翻倍至29.5%）。

 

在过去的10年中，虽然我们在血糖控制的达标率上是有所进展的，但在实现综合管理指标达标方面的美好愿望，我们还相差甚远。CCMR-NEW2D研究显示通过12个月治疗，在新诊断的2型糖尿病患者中能够实现综合指标达标的翻倍。未来，我们相信随着对2型糖尿病管理更加规范和认知的更加充分，实现综合管理目标的达标不是梦！

参考文献

1. International Diabetes Federation Europe. Integrating Diabetes Evidence into Practice: Challenges and Opportunities to Bridge the Gaps. 

2. 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华糖尿病杂志, 2018,10(1):4-67. DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003.

3.     Pooyan Kazemian; Fatma M. Shebl; Nicole McCann, BA et al. Evaluation of the Cascade of Diabetes Care in the United States, 2005-2016.JAMA Internal Medicine. Published online August 12, 2019.

4.  潘长玉,中国区合作调查组.中国糖尿病控制现状——指南与实践的差距 亚洲糖尿病治疗现状调查1998,2001及2003年中国区结果介绍[J].国外医学.内分泌学分册,2005(03):174-178.

5.  Ji, L. et al. CCMR-3B STUDY Investigators. Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovascular disease in type 2 diabetes patients. Am J Med. 126, 925.e11–22 (2013).

6. Edelman, S. & Polonsky, W. Type 2 Diabetes in the Real World: The Elusive Nature of Glycemic Control. Diabetes Care. 40, 1425–1432 (2017).

7. Ji, L., Newman, J., Lu, J. & Cai, X. Understanding the standard of care in the treatment of type 2 diabetes in China: results from a national survey. Chin Med J (Engl). 127, 3524–3539 (2014).

8. Xiaoling Cai, Dayi Hu, Changyu Pan et al. The risk factors of glycemic control, blood pressure control, lipid control in Chinese patients with newly diagnosed type 2 diabetes _ A

nationwide prospective cohort study. Scientific Reports (2019) 9:7709

编译：晨少

责任编辑：Jane