《方剂学》学习笔记208

各论/第十一章，理气剂/ 降气/橘皮竹茹汤（降逆止呃，益气清热）

橘皮竹茹汤

（橘皮竹茹汤《金匮要略》

【组成】橘皮二斤（15克） 竹茹二升（15克） 大枣三十枚（五枚） 生姜半斤（9克） 甘草五两（6克）人参一两（3克）

【用法】上六味，以水一斗，煮取三升，温服一升，日三服。

【功用】降逆止呃，益气清热。

【主治】胃虚有热之呃逆。呃逆或干呕，虚烦少气，口干，舌红嫩，脉虚数。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   理气最后一个方橘皮竹茹汤，和旋覆代赭汤相同的地方，

* 一，都是治胃气上逆为主。

* 第二个相同，都有误治以后，胃气虚弱。

   这两个相同点，都是胃气上逆为主要表现，都是有胃虚的特点，胃虚胃气上逆，它也是《金匮要略》上的，但是这个方是二类方。

   橘皮竹茹汤体现它益气和胃、清热相结合，治疗胃虚有热的一些基本组合。

   所以从主治来讲，

   胃虚指的胃气虚，胃气虚，胃中有热，引起胃气不和，所以胃失和降，呃逆和干呕都可以发生。

   《金匮要略》说，“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，它主治说得非常简单，就“哕”一个字，这个哕指什么呢？

   历代医家在讨论都不统一，但有一条统一就是胃气上逆，谈这个哕说得比较多的是干呕和呃逆，那干呕、呃逆实际上都也没有形成实邪，是一种气机上逆，这个说的比较多。

   当然我们现在就是说，如果这个方你不是干呕、呃逆，而是呕吐、哎，好象粘液这些比较多，你还是可以里边配化痰之品。

   它是一个基础见证，胃虚有热，没有强调有形实邪，这个角度来展开的，那就和旋覆代赭汤形成一个比较，

* 都是胃虚，

* 一个有热，

   这个热

 @ 或者是误下当中，正虚内陷的这个化热，

 @ 或者本身会有一种热邪，有各种原因。

   我们前面讲过胃热的形成了，各种原因形成胃热，和它的胃气不足、胃虚同时存在，

* 所以胃虚表现是虚烦少气，纳差，一般都有这种，有热了，有虚烦了，这个少气气短了，

* 有热一般舌红嫩，脉虚数的。

   胃虚有热的舌脉，那和前面旋覆代赭汤证那个没有热象，可以比较的，

* 一般胃有热口干。

   虽然仲景只说了“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，但用药呢，《伤寒论》很多用药来反过来推测，它是胃虚有热，因为用了大剂量的竹茹，可以有清泻胃热了，而且其中有人参，有益气，竹茹除了清胃热，和陈皮本身还能够和胃了，和胃。

   所以这个病机是胃虚有热。

   治法呢，要益气清热，同时降逆止呃。

   这张方里边，

* 君药橘皮、竹茹，

 @ 橘皮能够理气和胃，

 @ 竹茹可以清热和胃，当然竹茹清胃热之外，还擅长于清胆热，还能利胆，清胆热。

   胃气上逆很多都和胆有关，所以人们说“胃本不呕，胆木贼之则呕”，所以很多呕吐当中，特别偏热的，偏热类型或者口苦，都与胆胃不和有关。

   这个方里橘皮、竹茹作君药，可以清胃热，和胃降逆。

   但橘皮、竹茹这两个药要达到和胃，保证一定效果的话，必须量大，现在你比如临床用，有的说15克就够了。但我们那里很多老师谈到，你比如这个方要叫它和胃降逆，作用明显，用到20克，这个方里用量要大，如果小剂量达不到和胃降逆的作用。

   所以橘皮竹茹汤里，橘皮、竹茹的用量特点，是在它常有量范围内剂量较大，那这个方药味不多，弄出来一大包，竹茹非常轻，一般的清泄的，清胆胃有热，一般的用量不大的，但是真正作为降逆的，以它为主发挥作用，剂量要大。

*臣药

 @ 人参在这里补气，这个是对气虚。

 @ 生姜能够增强和胃作用，和胃降逆止呕这个作用，生姜、大枣又能调和脾胃，和人参结合针对了这种胃虚。

*佐使药

 @ 大枣，与生姜配调和脾胃。

 @ 甘草增强人参补气作用，调和诸药。

   这个方的特点，

  非常平和，由于竹茹量较重，偏一点凉性，所以它起到益气清热和降逆止呃这个作用。

   所以由于“哕逆者”有很多看法，

* 哕这个字是指的呃逆，

* 也有人认为哕是指胃气不和干呕、嗳气了。

   这是橘皮竹茹汤，这是个二类方。

   所以从病机用药这个方面，要和旋覆代赭汤比，

* 两个都是胃虚，

 @ 一个有痰，旋覆代赭汤心下痞硬，有痰，所以它用半夏和生姜来结合，哎，化痰散水结合，它又有实邪。

 @ 一个有热，有热所以用竹茹来清泄胃热，所以橘皮、竹茹、生姜结合起到和胃作用，因为胃气上逆没有实邪，没有强调实邪，和旋覆代赭汤不同。

   这个橘皮竹茹汤是胃虚，有热，它没有反映实邪，所以它不用半夏，这是这两个方的主治上一个比较了，从病机上的比较了。

   整个这个方，补而不滞，清而不寒，略偏一点凉。

   用量特点，

   橘皮、竹茹大剂量才能获效，大剂量是它本身范围内大剂量，平时很多处方里，你象陈皮之类，那橘皮这类都是属于当臣药机会都少，当佐药这些，临床当佐药用，用个六克到10克，不得了，10可都很少，那竹茹更是这样，一般用量不会很大，但是在这个方里，要起到和胃降逆作用，量要比较大才行，所以不是说这六个药背下来开出来药味对了，就能得到效果了，还有个量的问题。

   所以呃逆，或者呕吐，舌红嫩，脉虚数，这是证治当中辩证要点。

* 胃热往往要伤阴，如果持久，会涉及气阴两伤，当然这个方有益气的人参，没有益阴的。麦冬、茯苓、半夏、枇杷叶这类可以结合进去，为什么呢？

   胃热兼气阴两伤，这个胃气上逆，往往会加重，所以增加象半夏这些和胃降逆。

* 胃热胃气上逆，如果没有气虚特点，那可以去人参、甘草、大枣这类甘温的不用，加柿蒂以后，它能够增加和胃力量，特别在治疗呃逆的时候。

！ 呃逆还可以由湿热，或者虚寒引起，这个方都不适合，实热或者虚寒引起的呃逆，虚寒引起呃逆用丁香柿蒂汤。