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北京上海就医：国内排名前十综合医院和排名前三肿瘤专科医院一站式就医服务（专家门诊挂号预约到治疗陪护等），基因检测及解读等。日本美国就医：日本美国专家会诊/日本美国质子重离子治疗，抗癌药物治疗等。专家咨询会诊：资深肿瘤专家多学科MDT会诊，专家第二意见咨询。 前 言 肺结节是3厘米以下的肺部病变。虽然绝大多数肺结节都是良性的，但是对于个体而言，并不容易确定自己的肺结节到底是“大多数的”良性还是“小部分”恶性。有些肺结节甚至需要长达2-5年的随访才能明确良恶性，这种巨大的不确定性给患者和家属带来极大的焦虑和困扰，而临床诊疗的各种不规范，加剧了这种焦虑，常常导致决策的不理性。 从我们长期为（疑似）肿瘤患者提供第二意见的服务经验来看，肺结节患者获得医生客观、科学/权威的诊疗意见至关重要，但患者和家属的理性，以及对诊疗意见的充分理解同样重要，甚至更为重要。我们将以江苏某地肺结节患者D先生决策的经历，讲述肺结节诊疗和决策中的关键点，希望对大家有所帮助。 总体而言，肺结节诊疗和决策的关键点包括：
此前肺结节相关文章链接如下，点击可直接阅读： （一）：肺结节定义、分类、恶性比例和风险因素， （二）：肺结节的相关影像检查， （三）：肺结节的临床评估和处理原则， （四）：肺结节患者要不要接受PET/CT检查？， （五）：肺结节要不要接受穿刺活检？穿刺活检都有哪些方式？ （六）：肺结节要接受微创手术吗？恶性肺结节生存状况又如何？ 肺结节患者D先生的诊疗经历 D先生于2017年10月份在单位体检中诊断出多发性肺结节，诊断报告如下： “检查所见：两肺纹理增多，两肺纤维条索影。右肺尖及右上肺均见一枚结节影，大小分别约3.7mm、4.7mm，右下肺见一结节影，大小约6.5mm，边界毛糙，左上肺见一磨玻璃样结节影，大小约3.5mm，肺门及纵隔未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔内无积液。 诊断：两肺纤维灶，右肺尖及右上肺硬结灶，右下肺及左上肺小结节，请随访。” 诊断出肺结节后，D先生和家属咨询了当地医院的几个胸外科医生。医生意见不一，有的医生建议手术；有的医生认为目前没必要手术，先随访观察看看。 鉴于此，D先生和家属对于是否应该手术的意见也不统一，这些意见看起来都有其合理的一面，但都是基于个人的判断和风险倾向，缺乏科学的依据：
全家人决策不下的时候，家属联系了我们。我们建议咨询复旦大学附属肿瘤医院胸外科医生，通过第二意见来协助患者和家属决策。 在约定的时间，D先生和家属在我们陪同下咨询了复旦大学附属肿瘤医院某资深的胸外科主任医生。胸外科医师给出了专业的医疗意见：
在沟通中，见多识广的胸外科医生还给出了非常实在、很接地气的决策建议： “对肺结节这个事情，患者自己的心理素质是关键。我们医生很灵活，你愿意开刀，一堆医生愿意给你开。我只能告诉你这个结节良性可能性大，建议随访，但我不能保证最终一定是良性。如果你在很清楚这点后还是想手术，给你手术肯定是没问题的。 为什么说看心理素质呢？有的患者随访3个月6个月或1年之后，他心理上就承受不了了，他会说‘医生啊，每次影像检查结果出来之前我都焦虑的不行……每次都这样，我实在受不了这个压力。就算是良性，你也给我开了吧，我受不了这个担惊受怕的罪’。但有的患者心理素质较好，能较好的管理自己的压力和焦虑，比较理性的根据随访肺结节性质的进一步明确来决定是否手术，而不是根据自己的心理压力大小来决定。 从我们经验来看，接受手术的肺结节患者，其实一半都是良性肺结节。这些患者，一部分是医生没沟通清楚，一部分是患者心理承受不了长期随访的（不确定性带来的）压力，要求医生开的。 “我的意见就是这样了，你们看怎么决定。”会诊的胸外科医生说。 D先生及家属回家之后，找当地医院将几次CT检查的影像光盘拷贝出来了，我们将所有资料提供给了胸外科医生，对比不同时间的胸部CT影像后，胸外科医生还是认为靠近下腔静脉大血管的肺结节良恶性不能确定，但良性可能性大，建议随访。 大约在6个月的随访之后，肺部良恶性不明（但良性可能性大）的小结节消失了，家属告诉我们这个消息时，非常欣慰“信息比较充分我们才敢做不开刀的决定”。 其实从我们多年服务癌症患者的经历来看，不管病情多复杂、决策多困难，患者/家属只要能获得专业/权威、客观的诊疗意见，并能够充分的理解这些诊疗意见，都能做出理性的医疗决策。 如何才能获得专业、客观的诊疗意见，并充分的理解这些诊疗意见呢？ 我们的建议如下： 1、诊疗意见的专业性/权威性/科学性：各个医院不同肿瘤医生诊疗水平差异很大。建议咨询自己够得着的该疾病该诊疗领域最好的医生，北上广最佳，省级医院次之。D先生决策不下的时候，我们建议咨询这个领域全国最好的专家之一（专业领域内top 1%的专家）—复旦大学附属肿瘤医院资深胸外科医生，而且我们会陪同患者/家属问诊，协助患者和医生的沟通，这样咨询的专业性/科学性和权威性都能得到保证。 2、客观性：需要患者/家属保持相对的理性，可考虑咨询多个医生。如果患者/家属不能保持相对的理性，带着“有色眼镜”看待不同的诊疗意见，无论医生的诊疗意见是否客观或有多客观，差别都不大。在癌症的威胁面前，绝大多数患者/家属都不能保持客观理性，此时作为第三方辅助决策的我们，也能在客观性上对患者和家属的决策大有帮助。癌症的威胁会让患者/家属失去理性，但我们不受这种负面情绪影响，且我们的商业模式是收取患者/家属的服务费，不管医生出具什么意见或患者接受什么治疗或是否需要治疗，我们的收费都是固定的，这驱使我们客观，甚至是偏向更保护患者的利益。但是医院和医生不一样，收入主要靠治疗更多的癌症患者，因此天然倾向于用自己的专业，多治疗患者。当然了我国当前国情下，癌症治疗费用非常高昂，检查费用和门诊费不过是九牛一毛。 3、充分理解：充分理解是指患者/家属在获得充分的信息的基础上，进行理解并将信息和患者的状况进行关联，真正实现医疗决策的个性化。癌症的所有治疗都不可逆转，风险和副作用也都不低。但绝大多数癌症患者和家属即使四处问诊，也不能在决策前获得充分的信息（大多在门诊时被医生几分钟草草打发），也根本不知道该问医生哪些关键问题。如果不能获得充分的信息，自然就不可能充分理解治疗的获益、风险和副作用，以及和患者关联起来。 我们提供的第二意见服务和多学科会诊MDT都会协助患者/家属和医生的沟通，确保患者/家属从会诊专家处获得充分的信息和充分的理解。这是我们的服务和患者自己去问诊或只是从医院得到一个所谓多学科会诊结果的本质差别之一。 以D先生为例，全家人最终一致决定观察随访而不是手术，固然是因为提供第二意见的胸外科医生足够权威和客观，也因为在沟通中，D先生获得了充分的信息并充分理解了“从医学上判断：肺结节良性可能性大，但本质上考验的是你的心理素质”。D先生退休前担任单位领导职务，自认为自己的心理素质不差于一般人，很多人都能根据进一步随访结果来决定，我当然也可以，没必要这么焦虑。当然心理素质也有两面性，有人看到肺结节几个字觉得天都要塌了，但也有人全盘否定肺结节这些字眼，把CT报告随手一扔，肺结节几年都不随访。这两种都是有害的。 获得充分的信息的基础上，进行充分理解并将信息和患者进行关联是非常个性化的事情。对于类似病情和类似诊疗方案，厌恶风险和偏好风险的患者/家属做出的选择也可能是完全不同的，但前提是获得充分、客观的信息并真正理解这些信息。 我们曾为一位胃癌肝转移晚期患者协调多学科会诊：家属一开始希望接受激进的手术，潜意识认为外科手术是唯一有可能根治的手段。但会诊的外科医生告知“激进的手术治疗对比相对保守的放疗，对患者生存影响不大，也就延长2-3个月生命。但是胃全切的创伤很大、副作用很多，胃全切后只能用肠代胃，但肠并不具备胃的消化功能，因此患者生活质量会大幅下降—每顿饭吃的很少，还会发生食物反流等现象……”。家属很容易就联系到“我妈妈性格非常强势，是绝对不能接受这种低质量生活的，我们放弃激进的手术”。这是针对同一个患者的情况。家属偏好风险，希望通过激进的手术让患者生存时间越长越好。但很显然，当家属了解到“激进手术可能导致患者生活质量大幅下降”，他立刻将这种具体的风险和患者的性格联系起来，显然患者本人并不偏好、甚至可以说是难以忍受“生活质量大幅下降”这种情况。那么此时家属改为选择相对（手术而言）保守的放疗也是自然而然的事情。 肿瘤的诊疗是一门科学，但是肿瘤患者/家属的医疗决策最终却是社会学、心理学和经济学等共同影响的结果—说的玄一点，患者/家属最终选择的是打动或迎合自己内心的诊疗方案，差别在于选择的是西医的规范/不规范疗法，还是各种不科学的神奇中草药或神医。 因此要想最大化患者的临床获益，专业性/权威性/科学性+客观性+充分理解这三点缺一不可。此前桥水基金的老大瑞·达利欧和英特尔奠基人安迪格鲁夫的癌症决策，都是这三点的完美组合。瑞·达利欧通过让专业的肿瘤医生“对抗”其他专业肿瘤医生的方式来获得诊疗方案的专业性/权威性/科学性+客观性+充分理解的，而安迪格鲁夫则是通过自学各种文献资料+和15个医生面谈+7个患者面谈来获得专业性/权威性/科学性+客观性+充分理解并进行自我关联的。这两人的癌症决策，详情可见面对癌症时，全世界最会挣钱的人是如何成功挣命的？以及英特尔前CEO安迪格鲁夫的癌症诊疗决策方法，对我们普通人有什么借鉴意义？ 反面例子就是乔布斯了，他一开始充分信任并理解食疗、神婆之类的抗癌方案，但完全没有专业性/科学性可言，站在科学/专业的角度，他的选择也就毫无客观可言。 肺结节：规范的影像检查和完整的资料至关重要 说到这里，就有必要说说肺结节影像诊断的规范性和完整性了。D先生其实在2014年和2015年都接受过胸部CT检查，那时候就诊断出肺结节了。和我们接洽的家属并不是很清楚这点，所以我们也没有提前了解到这一点。 但是提供第二意见的复旦大学附属肿瘤医院资深的胸外科医生，在沟通中详细了解了相关病史，要求提供过往胸部CT进一步诊断。D先生并没有携带过往影像资料并告知家属，这说明D先生此前在当地医院咨询胸外科医生的时候，这些医生都没有要求提供过往影像资料，光这一点，当地胸外科医生的专业性和严谨性就值得商榷。 胸部CT是肺结节主要的诊断手段，完整而规范的影像检查对肺结节诊断至关重要。读懂肺结节（二）：肺结节的相关影像检查中对影像诊断做了简介，关键信息如下：
为什么即使良性可能性大，一些胸外科医生也鼓励或变相鼓励肺结节患者手术呢？ 这是许多肺结节患者和家属常常问我们的问题。究其原因，是因为胸外科医生鼓励肺结节患者手术对医生有利，其中有经济因素驱动，也有非经济因素的驱动。 1、从手术结果来看，无论术后病理证实是良性还是恶性肺结节，肺结节患者预后都较好，医患关系较为和谐、纠纷少。 如果手术后病理证实是恶性肺结节，通常都是早期肺癌，患者和家属都很感激“幸亏听了医生的，早开刀早好”。如果手术后病理证实是良性肺结节的，此时患者和家属大多以自我安慰为主“不是癌症就好，我们心里踏实了”。因为手术已经不可逆转，总不能这时候开始后悔，患者和家属互相指责或自责，而且此时长期的副作用还出现呢，各种并发症不过就是不相关的字眼。 例如我们公司某同事朋友的父亲，数年前诊断出肺结节后非要手术，结果是良性；但术后一直饱受并发症的困扰—胸壁刀口处持续疼痛，阴雨天加剧。病人对当初开刀的决定后悔不已。但是这些长期副作用医生不会详细深入的说明的，知情同意书里每个字对你们来讲就和天书一样—单独每个汉字都认识，组合起来什么意思不了解或无法体会（直到并发症真正出现了才能体会）。 2、鼓励肺结节患者（暂时）不手术对胸外科医生没什么好处。肺结节确诊不易，不仅要求影像科和胸外科医生诊疗水平高，而且要求患者配合长期规范的进行影像随访。但不同胸外科医生的诊疗水平本身就参差不齐，患者又往往在多个胸外科医生处问诊，即使肺结节良性可能性大，终归会有（1个或几个）胸外科医生建议患者手术—劣币驱逐良币，就看哪个医生沟通/变相鼓励的技巧高明。而且有些肺结节患者难以坚持长期规范的随访，等到下一次诊断时原本很小的肺结节已经长大成好几厘米了，少数患者可能还会归责到胸外科医生：“你怎么当时不给我手术呢？庸医！误诊！”。这种事件当然发生的不多，但发生一例能给胸外科医生足够的警告了。 3、中国医生的收入和治疗的患者数量高度相关，接受手术的肺结节患者越多，胸外科医生相应的各中收入越多，这个大家都懂的，就不多说了。如果患者确实有手术必要，这没什么好说的，至少谁也改变不了目前医生的收入组成。但如果没有手术必要性（例如良性肺结节），医生不客观的沟通诊疗信息，反而是为了经济利益鼓励/吓唬患者手术的话，就不光是道德问题了。 4、从手术过程来看，对胸外科医生而言，肺结节手术本身风险较低，医患纠纷少，医生当然乐意手术了。 综上所述，在当今中国的医患关系下，胸外科医生鼓励或变相鼓励肺结节患者手术，一方面相当于给自己上保险，另一方面是努力增加自己收入。无论从哪个方面讲，都是对胸外科医生有利。相反，胸外科医生建议患者（暂时）不要手术，面临的风险相对高，收入也会受影响。 答肺结节患者和家属问题：你们是不是不鼓励肺结节患者手术？ 我们不是反对手术本身，反对的是肺结节的过度手术/过度治疗。如果肺结节恶性可能高，或通过规范的随访恶性可能性加大，那当然是早手术早安心。但绝大部分肺结节都是良性，为良性白挨一刀没必要。 即使肺结节患者接受的是微创手术，微创手术不等于无创。微创手术本身也有手术风险（包括术中死亡），各种术后短期和长期并发症一样都不会少。如果微创手术没风险，那医院就不会要求患者/家属签署手术知情同意书。实际情况当然不是如此，微创手术也是一样要签署知情同意书的。读懂肺结节（六）：肺结节要接受微创手术吗？恶性肺结节生存状况又如何？对手术有过介绍。 即使微创手术，术后并发症不可避免，不过是出现哪种并发症，以及程度轻重的问题。因此对肺结节患者/家属，在决策时可做简单的分析：
不管肺结节是良性还是恶性，不管是否治疗或治疗方式如何，肺结节都不属于具有“获得性免疫”特性的疾病—这次肺结节切除或消失，都不能保证以后不会再诊断出新的肺结节。 多种原因会导致肺结节，接受胸部CT检查的人诊断出肺结节非常常见。现在诊断出肺结节的患者年龄越来越低，如果40、50岁的时候为一个良性肺结节开了一刀，此后再次诊断出新的肺结节怎么办？此时可能会让患者/家属陷于决策困境：把肺再切掉一块呢？还是因为之前为良性肺结节白挨过一刀有了心理阴影所以反而愿意一再等待（但如果不巧这次肺结节是恶性呢）？ 其实，如果大家有机会看看癌症患者（不管什么癌症类型）的胸部CT检查报告，就会发现癌症患者诊断出合并肺结节的比例很高。只不过癌症患者的主要矛盾是癌症，而不是肺结节，因此不为肺结节过分焦虑而已。为什么说到癌症患者群呢？因为他们接受胸部CT检查的比例和频率远比一般人高啊—总之，只要接受胸部CT就有很高可能性诊断出肺结节，如果一旦诊断出肺结节就手术的话，也没有多少肺可供切除的。望知悉。 |
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