 各部位的解剖特征与根管预备的战略 上颌前磨牙\上颌磨牙 2 上颌前磨牙 上颌前磨牙既是狭窄部的常见区域，也是容易水平预备不足的区域。据说第一前磨牙有70%~80%的概率为双根管，而第二前磨牙有70%~80%的概率为单根管，而著者也认为这一数字与临床情况相符。 著者再次强调，必须以双根管为前提预备根管，但这并不意味着“只要找到两支根管就OK了”，还要仔细检查2支根管的连接处是否有狭窄部，确认根管是否连接在一起（图4,5）。通过病例我们得知，上颌前磨牙的根尖非常接近上颌窦底，因此处理时必须多加注意。  2015.6.18 （初诊时）  2015.7.22 （根管充填时）  2016.5.16 （初诊后11个月）  图4 77岁，男性。右上区4为死髓牙且根尖部没有透明区域，但牙齿有知觉并且直达根尖部，所以将根管充填至恰填的程度。即使同样是双根管，但是否有狭窄部或是分叉的位置，都会左右根管治疗的难易度。该病例非常容易理解也很简单。  2015.1.21 （初诊时）  2016.6.7 （初诊后1年4个月）   49岁，女性。A）前一位医师对右上区5的双根管进行了根管充填。B）在显微镜下去除腭根根尖部残留的GP后，又有GP从颊侧根的根尖部溢出，因此确定根管是连接在一起的。C,D）使用超声工作尖去除根管间的牙体组织，发现两根分叉处的根尖孔呈葫芦形。 图5-a  该病例中，著者认为右上区5的牙根长度原本应该与右上区4的牙根长度相同，所以属于Weine分类的Ⅱ类或Ⅲ类，但可能因为牙根吸收所以导致根尖部的形态发生了改变。处理感染根管时，必须考虑到同时出现复杂的根管分叉与牙根吸收的情况。 图5-b 3 上颌磨牙 许多研究人员与临床医师都以上颌第一磨牙近中颊侧根为中心，做了许多研究并发表了许多病例报告。上颌磨牙，可谓是根管预备中的“蜀道”。近中颊侧根有扁平的单根管或副根管（MB2）。据文献记载，MB2的出现概率超过50%，处理时必须多加注意，防止遗漏。 牙根中有MB2时，MB2与MB1的关系请参照Chapter 4 图24。顺着髓室底的发育沟很容易发现：①连接MB1与腭根(P)的线,与②从远中颊侧根(DB)下垂至①处的垂线,而MB2的根管口就在这两条线的交叉点附近(图6)。  2007.10.12 （初诊时） 2009.12.16 （根管充填后6个月） 55岁，女性。通过偏中投影的方式发现有MB2。要想探索副根管，就必须完全暴露髓室底。副根管的根管口就在连接MB1与P的连线和从DB出发的垂线的交叉点附近。 图6 再加上MB2的根管较窄且弯曲,所以处理起来难度较高(图7)。腭根通常会呈现出近远中方向扁平的形态。 2009.10.8 （初诊时） 2010.2.27 （根管充填时） 2016.7.1 40岁，男性。左上区6的近中颊侧根充填不良，由于根尖周炎导致上颌窦底线紊乱。发现并预备MB2，但由于弯曲度极大，所以极有可能出现穿孔问题。治疗后，根尖周炎范围缩小，上颌窦底线清晰可见。 图7 2009.7.4 （初诊时） 27岁，女性。来院时主诉为左上后牙咬合痛。患者原本就患有鼻窦炎，再加上咬合痛，更是加重了鼻塞。勉强能从根尖片中看到左上区7根尖部有疑似透明区域，但不清晰。 在下川口腔医院拍摄CT后发现腭根的根尖周炎与上颌窦互通，同时患有牙源性上颌窦炎，造影不清晰可能也是这个原因造成的。通过该病例，著者了解了通过根尖片诊断的极限。 图8-a 通过CT图像得知颊侧根为C形根管，能在术前就掌握这种根管形态实属幸运。但是，由于患牙的牙根非常长，所以即使知道是C形根管但也很难预备。当时借来了一台显微镜，在显微镜下一边确认一边预备根管。 图8-b 2016.7.21 （初诊后7年） CT图像显示上颌窦底部的黏膜仍然肥厚，但是上颌窦内部恢复含气性，且根尖周炎的范围逐渐缩小。著者向一位后辈展示这例病例时，后辈兴奋地说：“您已经买CT和显微镜了啊！”著者原本想坦白CT是在下川口腔医院拍摄的，显微镜也是借来的，结果因为后辈的一句话全都给咽了下去。 图8-c 2007.10.10 （初诊时） 2016.6.27 （初诊后8年8个月） 40岁，女性。根尖片显示右上区7有疑似尚未预备过的近中颊侧根。但是，该根管的位置与一般的根管完全相反，颠倒了180°。颊侧为单根，而且有近中腭根和远中腭根。没有移植或是再植的既往史。术后8年经过良好，右上区6腭根的透明区域消失。 图9 2012.9.19 （初诊时） 2016.7.23 （初诊后3年10个月） 32岁，女性。为重新制作桥冠，对右上区5与右上区7进行了根管治疗。右上区7有四根管。上颌第二磨牙的根管形态多种多样，要想灵活应对，就必须舍弃固有观念。 图10 |
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