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最近，我连续撰写了4篇关于双相障碍药物治疗的文章。尤其是上周三的那一篇，从总体上梳理了药物治疗的意义，部分患者、家属对药物的误解，临床的用药思路，以及如何理性看待药物治疗，利用其优势帮助患者更好地康复。 点击回看：【双相障碍】“药物治疗效果不明显，还有副作用，为什么还要坚持服药？” 不过，很多读者希望我继续深入分析他们非常关心的、药物治疗下双相转归的问题：如果患者符合典型双相障碍诊断，就真的预后不良、需要终身服药吗？因为很多权威的精神科专家都是这样说。 这个问题涉及很多因素，不能简单地回答“是”或“否”，特此撰文分析我的看法。  “终身服药”的说法有争议 很多精神科医生认为双相预后不良，需要终身服药，这个观点到底从何而来？ 在双相情感障碍临床研究的发展过程中，很多临床医生和研究者在相当长的时间里，曾经认为双相障碍能够有一个非常不错的总体恢复。然而，近年来随着研究的不断深入，这个观念受到挑战。 研究者们发现，许多双相障碍患者会经历较多的复发阶段，而且缓解期间也不会恢复到正常水平。残余的心境症状通常存在于两次发作的期间，这会损害患者的功能，并增加复发的风险，而这些又会反过来加速疾病的发展。 一项为期4年的追踪研究发现，大多数严重的双相患者会从他们的首次发作中恢复，但超过50%的人会随之复发。 另一项研究发现，即使在坚持治疗的情况下，双相障碍患者在5年内也有73%的风险复发，而其中的2/3更是多次复发。 除此之外，睡眠紊乱和认知损害等残留症状也是不少双相障碍患者在缓解期存在的问题。 所以，从以上的研究数据来看，“双相预后不良”是有一定事实基础的。基于此，很多精神科医生便认为，谨慎起见，尤其是对于那些3次及以上的复发患者，为了尽量降低复发的频率和风险，建议终身服药。 图片来源于网络 而且，不少精神科医生倾向认为，双相障碍的病因以生物因素中的遗传因素为主，如果再加上患者有相关双相障碍发作的家族史，他们会更加笃信致病因素难以消除，最好终身服药。 但上面的信息也从另一角度反映了一个事实——“终身服药”这个说法仅代表了部分研究的发现和部分精神科医生的观点，换言之，这是有争议的。 首先，回到双相障碍的诊断上，我撰写了很多文章分析了过度诊断的问题——患者在内心焦虑、自卑的状态下，有暴躁易怒、打人砸物的行为，这是激越，不是易激惹，不属于躁狂/轻躁狂发作，因此也不宜诊断为双相障碍。 目前，不只有我，越来越多国内外精神科医生、专家都意识到了这个问题，上周我们就分享过一篇国外关于双相过度诊断的文献。（点击回看：【好文荐读】避免过度诊断双相障碍的4个建议） 而且，对于这部分患者，国内有少数精神科专家认为，通过系统化、规范化的药物治疗，再加上比较专业的心理治疗，还是很有希望逐步减药，最终彻底停药的。 也就是说，即使在主流的精神医学界里，大家的意见并不一致，不同个体对治疗的反应也大不相同，难以下定论。因此，家属、患者不能因为某个专家说“难以治愈”“需终身服药”就彻底失去希望、感到恐惧，这是一叶障目，完全没有必要。  高效修复病理性记忆，可以快速康复 从我们机构采取的多学科诊疗模式（MDT）来看，“双相预后不良，可能需要终身服药”这个观点局限性更明显，不是科学的结论。 读者们要意识到，以上提及的追踪研究、临床数据固然是真实的，但其是以传统精神病学为前提来实施的，重生物学因素，轻心理社会因素。其研究对象也一般以药物治疗为主，普通的心理咨询和心理治疗为辅，甚至完全没有涉及心理。 目前很多三甲医院的精神科也配备了心理咨询或心理治疗服务，从广义上讲这也属于多学科诊疗，但与我们机构的模式还是有根本性区别。 我个人的跨学科经历涉及麻醉学、成瘾医学、精神医学、心理学和教育学等等，我看待精神心理障碍的角度更多。结合这些学科背景，以及大量的临床实践证实，我们发现双相障碍的根源是心理社会因素导致的病理性记忆，只要找准了根源，予以精准的心理干预，患者是完全可以康复的。 具体而言，对于有重度抑郁发作伴激越状态的患者（不是真正的双相障碍），其病因是患者遭受了大量的叠加性心理创伤。 对于有重度抑郁发作，又有典型躁狂/轻躁狂，心境高涨、狂妄自大的患者（按精神病学，确实可诊断为双相Ⅰ型或Ⅱ型），其病因是叠加性心理创伤为主、病理性正性情绪体验为辅的病理性记忆。 图片来源于网络 在深度催眠下，他们躁狂/轻躁狂发作的根源往往来自于成长过程中受到了过度的、反复的、泛泛的夸奖。他们对自己的能力产生错误认知，甚至自以为无所不能。 因此，在心情较愉悦、开心时，他们陷入病理性正性情绪驱动下的单向思维，凡事只往乐观的方向想，越来越自负，低估风险和困难因素，陷入躁狂/轻躁狂发作状态；而当他们实施计划时受挫，又马上陷入病理性负性情绪驱动下的单向思维，灾难化，只想坏的不想好的，恶性循环，不断地自我否定，最后陷入抑郁发作。 总之，对于以上两类患者，还包括不管是阈下双相、软双相、非典型双相的患者，我们利用深度催眠下的病理性记忆修复技术（TPMIH）对叠加性创伤和病理性正性情绪体验情绪等造成的病理性记忆予以修复后，他们很快就能恢复比较理性的状态。 后续再结合人生规划，家庭治疗，塑造越挫越勇的性格，推动他们自身和家庭进入良性循环中后，这些患者是完全可以彻底康复的。很多患者经过我们的治疗后，减药、撤药非常顺利，已经步入了生活的正轨。 所以，基于现代科学心理学理论、如病理性记忆和记忆再巩固理论，再结合我们的临床发现和深度催眠下病理性记忆修复技术（TPMIH），双相障碍完全不需要终身服药，而且可以高效、快速地康复。 无法接受高效治疗，如何实现撤药？ 不过，我们机构的心理干预技术仍在不断完善和迭代，目前来看技术难度较大，个性化强，目前还无法大规模复制。在这种情况下，我们能治疗的患者只是极少数。 所以，对于绝大部分以药物治疗为主的患者而言，想要彻底停药，确实有较大难度。可是，这不代表完全没有办法。 图片来源于网络 首先，不管是被诊断为哪个类型的所谓“双相障碍”，患者、家属们（尤其是后者）可以通过阅读我们撰写的、分享的专业文章，深入地理解疾病的本质和根源，免于恐惧和焦虑。 第二，家长们对孩子的疾病做到“心里有数”后，一定要深刻反省、改变、提升，可总结自己以前的过错，向孩子道歉，慢慢地改善亲子沟通和相处模式，改善家庭关系。这是我一再强调的。 在这期间，患者一定要按医嘱服用精神科药物，不能擅自停药，这有助于患者的情绪相对保持稳定。 第三，在亲子关系比较缓和后，家长可以鼓励孩子也多了解这个疾病的本质和原因，一起去反省和提升。 比如，意识到孩子遭受过叠加性心理创伤后，父母和孩子可以共同探讨到底创伤是什么，如何避免“刺激点”，哪些话语和行为在孩子面前不能说、不能做，形成共识，避免激活创伤，便更有利于病情稳定和康复。 而对于有过病理性正性情绪体验的孩子，父母意识到以前的夸奖方式不对以后，要注意纠正。对孩子一定要避免泛泛的、空洞的、“戴高帽”式的夸奖。像“你是最棒的”“你真是个天才”这样的话语，尤其要避免，这是幼稚化的教育。 同时，父母以身作则，引导患者对自己有客观的评价，谦卑地学习，遇事综合性归因，先自我反省，然后看到客观因素，善于总结，不断提高自己的能力；实施计划前一定要考虑到风险，以及失败后应如何应对。这种意识是非常重要的。 如果能逐步按照以上三步慢慢走，整个家庭系统是在不断提升的。尤其是患者，他们的心理会成长，社会经验在增加，人生的阅历在丰富，思维感悟能力不断提升，整个人的心态也会变得更加平和。 到了一定的时间，以往的“刺激点”无形中就构不成伤害了。别人说了什么、做了什么，他们会更加理性地看待，不再那么容易激活他们的创伤，带来痛苦。这个时候，实际上就是创伤得到了修复，只不过速度相对慢一些。 我相信，随着患者的情绪越来越稳定，医生会逐步把药量降低，甚至在合适的时机下，尝试停药。即使，医生实在不建议完全停药，也可以维持在最低剂量，药物的副作用也变得微乎其微，不影响正常工作和生活。像高血压一样坚持服药，谁说不可以？ 当然，纸上谈兵终觉易，脚踏实地方知难，以上的建议实施起来并不是一帆风顺的。尤其家长群体已经形成了较固定的性格和言行模式，前期的改变会有较大难度；中间可能还避免不了有反弹、甚至阶段性的恶化和加药。 所以，这往往是一场持久战，要有心理准备。但只要方向找对了，持之以恒，就一定会看到效果，有所提升！到那时，再回过头来看“双相是否要终身服药”这个问题，就自然坦然、理性得多了。 当然，我们后续会以更多方式，加强与大家、尤其是家属群体的深度交流，陪伴大家更轻松地渡过磨难，晴日归来！ 参考文献： 1、《沈渔邨精神病学》第六版 ，陆林编，2018年 |
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