MIPO技术治疗复杂关节内Pilon骨折伴腓骨远端多段骨折

西安国康马YH 2019-09-09

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本文为作者整理，并经授权声明原创。

病例介绍

46岁男性，在车祸中损伤了右小腿，发生复杂的关节内 pilon骨折，前外侧有一小的开放伤（Gustilo-Anderson I型）及内侧明显水肿。初诊医院对患者伤口进行冲洗后给予踝关节跨关节外固定器固定，伤后5天患者转至作者所在医院（图1，图2）。

MIPO的适应证

该病例中胫、腓骨骨折必须进行手术固定。为了获得胫骨关节面骨折的解剖复位和稳定固定，使用直接或间接技术进行切开复位（有限的切开复位内固定）是必要的。

为了使软组织伤害最小化，应做多个小切口至关节面主要骨折块并经皮置入接骨板桥接固定干骺端骨折局部 MIPO 技术为了使额外的软组织损伤最小化，与传统的切开复位内固定术相比，使用 MIPO 技术置人桥接接骨板治疗腓骨粉碎骨折是一个很好的选择。

图1 术后5天（胫骨一眼骨一中足置入外固定器）三维CT扫描显示：胫骨远端多发关节面骨折（6个骨折块），内踝骨折块有3个，腓骨也是粉碎骨折。骨折可通过在胫骨做前内侧切口和在腓骨做后外侧切口进行治疗，但是在决定最终治疗前，还必须考虑软组织条件。

图2 患者转到作者所在医院后的软组织大体观，前外侧可见一小的清洁伤ロ（b）。内侧骨折形成的血疱会影响正常的前内侧手术入路。

术前计划

进行最终手术的时间非常关键，在最初损伤后，软组织肿胀消退通常需要7～10天，皮肤才开始出现皱褶。

一旦决定该病例（至少部分区域）适合行 MIPO 技术治疗，那么制订好的术前计划将有助于在手术过中进行充分复位。该计划应包括所有骨折块的大体图示、手术入路、复位技巧、选择最佳内植物及治疗过程所需要的各个步骤。

该病例2处骨折均需固定，但决定固定的先后顺序是至关重要的。总的来说，先固定简单骨折再固定复杂骨折。仅在腓骨简单骨折时才推荐首先固定腓骨。在该病例中，腓骨为复杂骨折，所以最好先固定胫骨然后再固定腓骨（图3）。

针对所有复杂的胫骨 pilon骨折，考虑关节重建所需要的主要入路也是重要的。做出决定必须基于骨折类型，通过CT扫描研究其细节，还应考虑软组织条件。该病例骨折类型会使医生选择一个前内侧入路，然而，这一部位骨折出现的水疱不容许做一大的手术切口，因而，选择主要的前外侧入路用于关节复位，并置入前外侧接骨板。

这一接骨板可通过经皮置人螺钉固定于骨干上（局部 MIPO 技术），并在内踝处做一单独切口。腓骨通过后外侧入路使用切开复位内固定技术进行复位及固定，但是当胫骨使用前外侧入路时，这一切口也是有风险的（皮桥太窄），采用 MIPO 技术治疗腓骨骨折可能更好。

图3 MIPO 技术和有限切开复位内固定技术的术前计划

胫骨：胫骨前外侧入路，用有限切开复位内固定技术和克氏针从胫骨前侧、内侧、后侧复位关节骨折块。

1，2 关节面骨折块间置入2.7或3.5mm皮质骨螺钉，置入前外侧LCP（治疗胫骨的主要接骨板）

3～7 经过前外侧接骨板置入3.5mm拉力螺钉，在内踝上方做小切口，置入已塑形的13管形LCP

8 经过接骨板置入3.5mm皮质骨螺钉支撑内踝

9～12 经内侧接骨板置入拉力螺钉（近端螺钉通过前外侧入路置入）

腓骨：于腓骨的远端和近端做小的前外侧切口，由远端切口置入已塑形的接骨板

13 于腓骨远端置入3.5mm皮质骨螺钉将接骨板压向骨，通过接骨板获得腓骨的最终复位

14～16 置入3.5mm拉力螺钉

手术室准备

麻醉

依据患者的条件和医生的偏好决定使用全身麻醉还是局部麻醉

患者体位和C形臂的位置

患者仰卧于可透X线的手术台上，双脚置于手术台的尾端。小腿下面垫高允许进行侧位透视和辅助复位。下肢从脚趾到大腿中段充分消毒，不进行覆盖，在同侧髋下垫软枕（毛毯卷成圆柱形）有助于防止腿外旋。

这一体位允许通过转动髋关节轻易地在外侧和内侧进行操作。C 形臂放置于对侧，通过转动获得前后位和侧位图像。常常不需要使用止血带，但是可以绑扎止血带，当术中需要使用时再充气加压（图4）。

图4 患者体位，不绑扎止血带。

器械

▶胫骨内植物

——胫骨前外侧3.5 mm LCP

——内侧1/3管形LCP

▶腓骨内植物（选择其中之一）

——10孔干骺端3.5 mm LCP

——1/3管形3.5 mm LCP

——腓骨远端经皮外侧或后外侧3.5/2.7 mm LCP

▶预防下肢深静脉血栓（低分子肝素）

▶（根据了解结构具体情况，所需器械的种类、规格不同）

手术入路

胫骨前外侧

以踝关节为中心做皮肤切口，切口为远端第四跖骨的中心至近端胫腓骨之间中线的中心的连线。由于小腿前间室肌肉起于腓骨前方，所以切口不能超过踝关节上方7cm，在远端，切口可以延伸至距舟关节。使用锋利的手术刀切开皮肤和皮下组织，以确保形成足够厚度的皮瓣。

小心不要损伤位于皮下的腓浅神经，这一神经总是穿过靠近踝关节的手术切口，手术过程中应当识别、牵开并保护该神经。

接下来应锐性切开位于腓浅神经下方的胫骨远端前间室表面的筋膜层。在远端，伸肌支持带切开后，所有前间室肌腱均向内侧牵开；而在近端，整个前间室肌肉包括第三腓骨肌也向内侧牵开。

这些肌肉和肌腱易于从其下方的胫腓前韧带胫骨远端骨膜和关节囊处牵引开。切开趾短伸肌表面筋膜，仔细分离肌肉束并向内侧牵开，可显露距骨颈用于置入固定针和牵引器。按术前计划在合适部位切开关节对避免不必要的损伤关节骨折块的血运是重要的。在近端，切口受起于腓骨和骨间膜的前间室内肌肉起点的限制。

胫骨内侧

在内踝骨折的前缘做一小切口用于复位前内侧关节面骨折，并置入第二块小接骨板进行远端固定，该入路在骨膜外（胫骨前缘和趾伸肌腱的下方）与主要的前外侧入路形成通道，通过该入路可置入第二块接骨板的近端螺钉。

腓骨

沿腓骨远端后外侧缘于腓骨粉碎骨折的上方和下方分别做2个小切口，远端切口直接切至远端主要骨折块的骨膜，近端切口在腓骨肌腱的前缘或劈开肌纤维直达骨质。

腓浅神经位于更前方，常常不会看到，但是，当切口比较靠前时可能会有损伤的风险。另一选择为使用常规的后外侧切口，但是这一切口与胫骨的后外侧切口之间的皮桥会变得很窄。这些入路必须在术前精确计划。

复位和固定

针对任一复杂的 pilon骨折，很好的复位必须通过跨关节牵引，使用已放置的（改良的）外固定器或者最好另外选择一个牵引器，该牵引器通过外固定器的2枚 Schanz钉进行牵引。

该病例包含复杂的腓骨骨折，所以应按照以下建议进行复位：

1、胫骨关节面骨折通过主要的前外侧入路和小的内侧入路进行复位。首先，有完整的胫腓前韧带附着的前外侧骨折块，外旋插入中部和后方骨折块中。后外侧和后内侧骨折块使用小克氏针作为摇杆进行相互间复位，并经皮置入克氏针维持复位。其次，中央的两骨折块复位至后方骨块，并使用小克氏针从外侧或内侧进行固定。然后，大的前外侧骨折块反向旋转复位并再次使用2枚克氏针固定。内侧骨折块复位作为关节复位的最后一步。关节骨折块之间使用小螺钉（2.7、3.5mm）作为最终固定，依据骨折块的大小及有无关节中心部位的缺损，这些螺钉使用拉力螺钉或稳定螺钉技术置入。

2、接下来进行胫骨接骨板的固定。该病例，胫骨远端前外侧3.5 mm LCP作为主要内植物，这一接骨板在牵开的前间室内容物（包括神经血管束：腓深神经、胫前动脉和静脉）下方从远端向近端置入。由于这一神经血管束在干骺端水平跨过接骨板，所以在该部位不能置入螺钉。远端螺钉通过主要入路在直视下置入，近端2～3枚螺钉可经皮置入。在螺钉置人接骨板前，通过手法或使用牵引器获得干骺端正确的力线（长度、旋转和轴线），关节内侧骨折块可使用小的低应力13管形LCP接骨板进行固定，容许在远端和近端置入短的单皮质螺钉稳定固定。

3、该病例，由于骨质较好及相对较小的骨缺损，所以不需植骨。2块接骨板远端的锁定螺钉提供了足够的稳定性，从而与非锁定接骨板比较，其减少了植骨的需求。

4、作为最后一步，使用干骺端3.5 mm LCP固定腓骨。