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本文刊登于《中国实用口腔科杂志》2019年8期464-468页 张颖，教授、主任医师、博士研究生导师。现任上海市口腔病防治院暨复旦大学附属口腔医院副院长。兼任中华口腔医学会口腔预防专业委员会副主任委员，上海市口腔医学会口腔预防专业委员会主任委员，上海市预防医学会口腔卫生保健专业委员会主任委员，国际牙医师学院院士，《中国实用口腔科杂志》、《口腔疾病防治》杂志编委。曾为美国伊利诺伊州立大学、美国杜克大学访问学者。长期致力于口腔预防及儿童口腔医学的教学、临床和科研工作，参编卫生部十二五规范化教材《口腔预防医学》、《临床医学概要》。主持2项国家自然科学基金项目及多项省部级课题。以第一或通信作者发表核心期刊论文60余篇，其中SCI收录10余篇。 摘要：牙科之家是医务人员和患者之间的持续性关系，通过全面、持续、协调、以家庭为中心的方式提供口腔卫生保健。美国儿童口腔医学会 （American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）参照美国儿科医学会 （American Academy of Pediatrics，AAP） 1992年提出并不断发展的医疗之家（Medical Home）模式，推出了针对所有儿童和青少年的口腔健康管理模式——牙科之家（Dental Home）。文章就牙科之家这一模式进行概述，介绍其概念、特点、建立方法、服务内容和相关角色的主要工作内容，为我国儿童口腔健康管理提供一个可借鉴的参考模式。 关键词：儿童；口腔健康；防治模式；牙科之家 第四次全国口腔健康流行病学调查显示，我国12岁儿童恒牙龋患率为34.5%，5岁儿童乳牙龋患率为70.9%［1］，与10年前的12岁儿童恒牙龋患率（28.9%）和5岁儿童乳牙龋患率（66%）相比较呈明显的上升趋势［2］，儿童口腔健康问题不容忽视。口腔疾病是儿童的常见病、多发病，不仅影响咀嚼、发音等生理功能，还影响恒牙萌出，损伤口腔黏膜软组织，影响营养摄入，引起机体其他组织病灶感染，甚至会对儿童心理健康造成一定的影响［3］。近年来，我国政府对口腔疾病预防工作逐步重视，相继推出了全国爱牙日主题活动、儿童口腔疾病综合干预项目及包含健康口腔的“三减三健”全民健康生活方式行动等活动。但目前为止尚未总结出一套完善的针对儿童口腔健康的管理模式。 国际上一些国家和地区对儿童口腔疾病防治的发展模式和经验教训值得我们参考和借鉴。如英国国家卫生服务系统为全民免费提供口腔健康服务、中国香港地区推出的饮水氟化和学校口腔保健服务等。美国作为世界上最发达的国家之一，其儿童口腔疾病防治工作开始较早，也积累了一定的经验。美国儿科学会 （American Academy of Pediatrics，AAP）自1992年提出医疗之家 （Medical Home）政策，他们发现医疗之家为病人提供的医疗服务比医院的更加高效且廉价［4］。同时也有证据表明，辅以风险评估、预期指导和定期复诊制度的早期口腔护理能有效减少儿童龋病的发生［5］。因此，美国儿童牙医学会 （American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）参照医疗之家的模式推出了针对所有儿童和青少年的口腔健康管理模式，并建议在婴幼儿不晚于12月龄时设立牙科之家 （Dental Home）［6］，牙科之家在转诊给专业的口腔医生前将为孩子提供一系列的口腔保健服务。 1 牙科之家的概念 牙科之家并非指一个固定的场所，而是医务人员和患者之间的相互持续性关系，其通过全面、持续、协调、以家庭为中心的方式提供口腔卫生保健。牙科之家应在婴幼儿不晚于12月龄时建立，并在适当的时候将其转诊给专业的口腔医生［7］。为了提高儿童口腔健康，强调健康预防和疾病管理，由医务人员、家长和（或）监护人以及孩子形成一个紧密联系的团队，通过加强提供者之间的合作以及促进健康教育来提高孩子的整体健康状况。通过建立牙科之家，让孩子在婴幼儿、儿童和青少年阶段都可以在一个熟悉的医疗环境下得到全面、持续、协调、以家庭为中心的口腔卫生保健，争取达到最佳的口腔健康状态。牙科之家具有如下几个特点。（1）全面：提供口腔健康三级预防和急诊服务，并提供24 h服务；（2）持续：合适的回访时间安排，预防保健措施从新生儿持续到青少年阶段，并为之后的转诊提供过渡性援助；（3）协调：家庭、学校与社区建立联系，集中管理孩子的口腔健康档案；（4）以家庭为中心：建立以家庭为中心的口腔健康管理模式，确立家长在家庭护理中的地位［8］。 2 如何建立一个牙科之家 家长和（或）监护人在与初级保健人员的接触中或通过其他途径获知牙科之家，在居住地附近选择一位儿童口腔医生或可以接诊婴幼儿的普通牙医，在婴幼儿萌出第一颗牙后不超过6个月或12月龄前请口腔医生进行一次全面的检查和精确的口腔健康风险评估，并建立牙科之家。之后建立牙科之家的口腔医生会负责孩子的口腔健康，为其实施个性化口腔预防和治疗措施，当遇到复杂病情不能解决时，及时将孩子转诊给更专业的专科口腔医生。通常，婴幼儿的儿科医生也会为家长提供能建立牙科之家的口腔医生的信息，家长也可以在美国儿童口腔医学会官网（http：//www.aapd.org/）寻找合适的口腔医生。 3 牙科之家的服务内容 在婴幼儿第一次口腔就诊时，口腔助理医生或护士会收集婴幼儿的健康状况、喂养习惯、饮食习惯及家族史等，并建立一份口腔健康档案，之后的每次就诊记录和病历信息均会统一管理。AAPD规定牙科之家的服务项目包括：（1）参照AAP提出的医疗之家模式提供全面、持续、以家庭为中心并体现人文关怀的口腔保健服务；（2）参照AAPD的定期保健指南提供全面的口腔健康服务，包括口腔急诊和预防性服务；（3）对口腔健康状况和疾病的综合评估；（4）基于龋病和牙周病风险评估的个性化口腔健康管理项目；（5）根据孩子生长发育状况，为家长和（或）监护人提供预期指导，帮助他们做好促进儿童健康生长的身体、情感和心理准备；（6）急性牙外伤的应对；（7）提供儿童牙齿和牙龈的适宜保健信息，进行预防、诊断和治疗，保持口腔各结构和组织的健康、功能与美学；（8）饮食指导；（9）疑难病例及时转诊给专业的口腔医生；（10）与患者及家长协商转诊的年龄时机，并建议其转诊至熟悉成人口腔疾病的口腔医生以继续后续的口腔健康护理［6］。 4 家长在牙科之家中的角色 家长和监护人作为婴幼儿的日常看护及照顾人，在促进婴幼儿口腔健康中起着重要作用。家长需有良好的口腔保健意识，在孩子出生时便要考虑为其建立牙科之家。在每次就诊时，家长和（或）监护人需要带齐孩子的病历和相关资料，同时为了更加了解自己孩子的口腔情况，需要通过各种途径学习，及时发现孩子的口腔问题并告知口腔医生。家长需要信任口腔医生，听从建议并认真执行，与医生共同协作促进孩子的口腔健康［9］。AAPD为家长更好地维护孩子口腔及全身健康提出了以下建议：（1）在孩子1岁前或第一颗牙萌出后6个月内预约口腔检查，越早检查对预防龋病效果更好；（2）使用正确的姿势进行母乳喂养，避免婴幼儿含奶瓶睡觉，第一颗牙萌出后控制夜间喂奶次数，安抚奶嘴上不能涂蜂蜜或糖，喝完奶后给孩子喝一些温水，1岁后开始训练孩子用杯子喝水；（3）在牙齿萌出前每天为孩子擦拭牙龈清洁口腔，第一颗牙萌出后使用米粒大小的儿童含氟牙膏和软毛牙刷刷牙，每天2次，3岁后牙膏可加量至黄豆大小，在孩子能自己掌握刷牙之前，一般在8岁左右，家长需要协助孩子进行口腔清洁；（4）家长需要保持自己的口腔卫生，避免自己的唾液接触到孩子的食物或饮食器具而将致龋菌传给孩子；（5）控制含糖食物、含糖饮料、碳酸饮料的摄入，鼓励孩子以饮用水代替饮料；（6）关注孩子的不良口腔习惯，如吮指、咬唇等，这类不良习惯若持续至2岁后，需要及时向牙医反映，同时也要关注孩子夜间睡眠是否有口呼吸；（7）此外，在幼儿蹒跚学步时避免家中桌椅尖锐处造成牙外伤，学龄阶段建议在孩子运动时佩戴运动防护牙托，在运动中保护牙齿及周围组织、颌骨和脑，避免其受到冲击和损伤，同时也需了解牙外伤后的紧急应对措施［10-11］。 5 初级保健儿科医生的角色和职责 初级保健儿科医生在促进建立牙科之家和维护婴幼儿口腔健康也起着重要的作用。AAP提出，儿科医生应熟悉龋病学，能进行龋病风险评估，能熟练运用各种口腔预防和干预手段，能为家长提供科学合理的口腔保健知识，并与当地口腔医生建立并保持良好的合作关系。当缺乏口腔护理资源，牙科之家建立受到阻碍时，儿科医生会为建立牙科之家前以及没有条件建立牙科之家的孩子进行初级口腔保健（图1～2）［12］。经简单培训后，初级保健儿科医生通常能够准确地进行口腔检查并为儿童提供口腔健康的预期指导，以及建议和帮助他们及时建立牙科之家。在社区内建立初级保健儿科医生与口腔医生之间的合作关系，对增强所有儿童的牙齿保健和改善口腔及整体健康至关重要。AAP为初级保健儿科医生制定的工作指导如下：（1）经过培训后定期对所有儿童进行简单的口腔健康风险评估；（2）对家长和（或）监护人进行饮食指导，减少婴幼儿使用含糖食物的频率；（3）将口腔健康的预期指导加入一般健康咨询内容；（4）以个人患龋风险为基础管理应用各种氟化物；（5）建议所有儿童在萌出第一颗牙齿后即开始使用含氟牙膏刷牙；（6）为有明确患龋风险但尚不能建立牙科之家的儿童进行涂氟；（7）强调并建议所有1岁大的婴幼儿建立牙科之家；（8）建立与当地牙医的合作关系，以优化牙科之家的可用性［13-14］。 6 牙科之家中口腔医生的角色和职责 研究证实，在婴幼儿越早的年龄进行口腔检查和保健可减少孩子对牙科的恐惧，前提是口腔医生在第一次接诊时要耐心地引导，避免暴力操作，减少婴幼儿的疼痛和不良感受，同时也可减少陪同家长的焦虑和紧张情绪，从而建立起一个以婴幼儿为中心的稳固的医生-家长-孩子关系模式（图3），为孩子进行后续口腔护理提供一个温馨熟悉的医疗环境，家长与口腔医生协同促进孩子口腔健康［15］。 AAPD基于大量的研究和证据为口腔医生制定了详细的操作指南并且提出了针对不同年龄分段儿童的诊治建议［16］。0～2岁婴幼儿的口腔保健包括：全面详细的口腔检查，运用合适的诊断技术包括放射技术进行生长发育评估和疾病诊断；去除婴幼儿龈上和龈下的结石或色素，治疗口腔疾病，评估婴幼儿的氟暴露情况并根据结果进行用氟指导和氟补充计划［17］；向家长和（或）监护人详细介绍婴幼儿饮食、外伤防护、口腔卫生和习惯指导，包括母乳及奶瓶哺乳的喂养方式、口腔清洁方式、纠正婴幼儿不良的口腔习惯，并为家长提供预期指导；对婴幼儿进行定期、常规的龋病风险评估，制定个性化的口腔保健措施和复诊周期；与婴幼儿的儿科医生及其他临床医生保持紧密的联系与合作，比如治疗婴幼儿唇腭裂的颌面外科医生和治疗新生儿先天性心脏病的心内科医生等［18］，共同促进婴儿全身健康；另外，还需在没有治疗条件时及时将病人转诊给专业的口腔医生。对于2～6岁儿童更加注重对完全萌出的牙齿进行窝沟封闭和效果监测，关注咬合关系是否正常以及外伤防护。6～12岁儿童在重复之前的常规操作基础上，增加了药物滥用咨询和身体（口内或口周）穿孔咨询。12岁以上儿童和青少年在牙科之家中开始评估第三磨牙的生长情况并考虑是否拔除，同时也开始计划转诊，向成人口腔护理过渡。 7 展望 根据美国国家健康和营养调查（National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES）的最新数据（2015—2016）显示：2～19岁儿童与青少年中患龋率为43.1%，其中13%的龋齿未得到治疗；2~5岁、6~11岁与12~19岁年龄组的患龋率分别为17.7%、45.2%、53.5%，龋齿未治疗比例分别是8.8%、15.3%、13.4%［19］。Kierce等［20］调查显示：建立牙科之家可减少龋病的发生，尤其是在高危、低收入人群中，能有效减少低龄儿童龋的流行。牙科之家的建立也提高了家长对儿童的口腔保健意识。Thompson等［21］对165名3岁以下儿童的家长进行调查问卷，结果表明，拥有牙科之家的家庭口腔健康知识的知晓率更高，有更好的口腔保健意识。美国对儿童及青少年的口腔健康防治工作取得了明显的成果，其成功的经验可以为我国的儿童口腔健康防治模式探索提供重要的参考价值。对我国而言，随着社会经济的不断发展，在各地疾病预防控制中心和口腔医学专家的指导下，在社区卫生服务中心和服务站建立相应的牙科之家或类似的组织机构，以期对儿童和青少年成长的各个阶段进行适时、适当的口腔健康管理工作，也是未来发展可行的方案之一。 参考文献 略 引用或转载请注明出处！ |
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