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本例患者在院内即开始应用心衰治疗新药沙库巴曲缬沙坦钠片，逐步滴定加量，此举措有助于逆转心室重构、改善心功能，提升患者生活质量。这一做法与2019年欧洲心脏病学会年会（ESC 2019）公布的TRANSITION研究的建议如出一辙，结果提示：院内及早起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗具有良好的疗效和安全性，同时滴定至目标剂量也非常重要。 点评专家 郭宁主任 主任医师，医学博士，研究生导师，FACC，FESC，美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者，现任西安交通大学医学院第一附属医院心内科副主任，四病区主任。兼任中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医师协会重症医学分会心脏重症专家委员会委员，中国医师协会心血管内科医师分会国际交流工作委员会委员，中华医学会陕西省心血管病学分会委员兼秘书，卫生部冠心病介入培训导师。为国际与国内多个会议的主席团成员。 ACS合并心衰患者的优化治疗策略 急性冠脉综合征（ACS）是导致心衰的最常见病因，心衰又是ACS常见并发症之一，两者互为因果，密不可分。纳入逾四万余例患者的COMMIT-CCS2研究提示，约四分之一的急性心肌梗死患者出现心衰。而合并心衰又会大幅升高ACS患者死亡风险，因此对其进行干预非常重要。 ACS所致左室功能障碍、神经内分泌激活、血管收缩等是发生心衰的危险因素。因此除了早期血运重建治疗及给予机械循环支持外，ACS合并心衰患者仍需应用由β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）组成的心衰“金三角”治疗。 然而近年，随着新型心衰治疗药物血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的上市，旧“金三角”似有被新“金三角”（以ARNI替代ACEI/ARB）取代之势。
以目前已上市的唯一ARNI沙库巴曲缬沙坦钠片为例，药物可针对利钠肽系统（NPS）和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂发挥双重抑制作用，从而抑制神经内分泌激活、扩张血管、降低交感神经系统活性，更可改善ACS后常见的心室重构问题。 纳入逾八千余例心衰患者、随访27个月的PARADIGM-HF研究提示，与ACEI依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片使患者主要复合终点（心血管死亡和心衰住院）风险降低20%，心脏性猝死风险亦降低20%。由此可见，采用新“金三角”优化ACS合并心衰治疗的时代已经到来。 在药物应用时机方面，2019年欧洲心脏病学会年会（ESC 2019）公布的TRANSITION研究提示，对于稳定性心衰患者，出院前起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组和出院后起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗组在治疗第26周时分别有53%和61%滴定至目标剂量（200 mg bid），两组患者纽约心功能分级（NYHA分级）均明显改善，近三分之一患者症状完全缓解。在长达半年的随访期内，两组患者主要不良事件的发生率均较低，组间比较未见差异。此结果提示，院内及早起始沙库巴曲缬沙坦钠片治疗具有良好的疗效和安全性，同时滴定至目标剂量也非常重要。 一例经典心肌梗死合并心衰病例， 诊治策略与君分享 病例 （本病例由中国人民解放军总医院成楠医生提供） ★病例资料 ▎基本情况： 患者，女性，73岁，因“胸痛2月余，加重4天”于2018年11月27日入院。 ▎现病史： 患者于2月前活动后出现胸骨后疼痛，呈钝痛，伴乏力、胸闷，每次持续5~8分钟不等，约1~2次/日，无颈部紧缩感、放射痛，无发热、头痛、头晕，咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，休息后好转。自行口服替格瑞洛、单硝酸异山梨酯（具体剂量不详）略有好转。2个月来上述症状反复发作，口服上述药物疗效欠佳。4天前上述症状再发，伴乏力、胸闷、气喘、出汗，持续2~3小时不等，立即舌下含服硝酸甘油片，症状好转。今为求进一步诊疗来我院，门诊拟“冠心病、不稳定性心绞痛、心功能不全”收入院。 ▎既往史： 发现高血压病15年，血压最高170/104 mmHg，规律口服降压药，自诉血压控制尚可。5个月前患者因“冠心病、急性心肌梗死”行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），置入支架（具体不详），术后持续口服替格瑞洛。糖尿病20年，自诉对二甲双胍过敏，目前应用阿卡波糖+胰岛素治疗，血糖控制欠佳。13年前因腿部骨折手术治疗。 ▎个人史：生于北京，无烟酒嗜好。 ▎体格检查： 体温36.4℃、血压124/75 mmHg、脉搏79次/分、呼吸18次/分。心前区无隆起，心尖搏动正常，心界不大，心率80次分、齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肺部叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清，可闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音， ★ 辅助检查 ▎实验室检查： 尿素氮12.34 nmol/L，总胆固醇3.10 mmol/L，甘油三酯1.79 mmol/L，肌钙蛋白T 0.316 ng/ml，肌酐190 μmol/L、尿酸464.8 μmol/L，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）31345 pg/ml。 ▎心电图： Ⅰ、aVL导联T波倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈q波，V2 V3 V4导联呈QS型，ST段抬高，T波倒置。V5 V6 T波倒置。结果提示：缺血性改变明显，可有一过性心肌酶升高。
▎心脏超声： 节段性室壁运动障碍，左室心间部室壁瘤形成，左室整体功能中度减低，左室心间部团块样回声，左房稍大，二尖瓣轻度反流，左室射血分数30%。 图2 患者入院超声 ▎入院诊断： ·冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、心尖部室壁瘤形成、PCI术后、心功能Ⅲ级。 ·高血压2级极高危。 ·2型糖尿病。 ·慢性肾功能不全。 ▎初始治疗方案： 考虑患者急性心肌梗死伴心衰，介入治疗处理前降支病变。药物治疗方面，给予抗血小板，降脂、降糖、抑酸护胃、调节心律，抗心衰治疗（如下），症状稍好转后予以出院。 表1.初始药物治疗方案（2018-11-30） ▎病情转归： 患者出院后仍有阵发性呼吸困难症状，多于活动后出现，平地慢走即可诱发，伴胸闷乏力、出汗，喘憋气短，活动耐力改善不佳。患者完善心超检查，示射血分数无变化、舒张功能减低、阶段性室壁运动障碍。为求进一步改善心室重构、提升射血分数，改善活动耐力，调整沙库巴曲缬沙坦钠片剂量至100 mg bid。 表2.调整药物治疗方案（2019-2-20） 调整药物治疗后患者胸闷、气短症状得到改善，血压控制良好，心律65次/分，双下肢无水肿，复查心脏超声示左室射血分数35%，NT-proBNP下降至21349 pg/ml。 图3 患者复查心脏超声结果：LVEF 35% ▎病例小结： 患者为急性心肌梗死伴心衰患者，对此类患者更应关注远期预后，防止心功能的进一步恶化。沙库巴曲缬沙坦钠片是首个上市的ARNI，需及早、足剂量应用才可有效的降低心衰患者NT-ProBNP水平、提升射血分数、改善心功能、逆转心室重构，提升患者的生活质量。后续计划根据患者的血压耐受情况逐渐滴定到目标靶剂量，以求达到更好的治疗效果，缓解心衰症状。 ★ 专家点评 这是1例心肌梗死后心衰合并肾功能不全的病例。通过积极改善治疗，患者症状好转。 对于这例病例，郭宁主任提出还需要知道以下几点： ▎患者5个月前因心肌梗死行PCI术，术后心功能情况病史中未交待，术后患者仍然出现心绞痛症状，且此次入院症状为胸痛伴气短，心电图提示前壁导联QS型，T波双向，肌钙蛋白水平高，患者不排除缺血诱发的可能性，情况允许应行冠脉造影检查，必要时进行血运重建治疗； 成楠医生对此回复：
▎查体中未对液体潴留进行描述（双下肢水肿、肝脾有无大），使用托伐普坦值得商榷，患者是否存在利尿剂抵抗还是存在顽固性稀释性低钠血症。另外，急性心肌梗死后LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病的患者应该使用醛固酮受体拮抗剂（2018年中国心力衰竭指南Ⅰ类推荐）； ▎沙库巴曲缬沙坦钠片能够显著改善患者心衰再住院和死亡的风险，对于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB（2018年中国心力衰竭指南Ⅰ类推荐），这例病例在血流动力学稳定后选择使用沙库巴曲缬沙坦钠片是合理，但这个病例存在肾功能不全，使用沙库巴曲缬沙坦钠片时需要严密监测肾功能及血钾水平，随访发现肾功能情况并没有恶化，相反还有改善，但未对血钾水平进行描述。 2019年ACC大会公布的PIONEER-HF研究指出，对于SBP≥120 mmHg，沙库巴曲缬沙坦钠片的起始剂量为100 mg，bid，随访1周，SBP≥110 mmHg，可增加剂量，随访2,4,6周时，SBP≥100 mmHg，也可增加剂量。从病例中描述，患者SBP始终在120mmHg以上，因此，此例病例沙库巴曲缬沙坦钠片的剂量仍然有调整的空间。 |
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图1 患者入院心电图
