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我的一个老患者，一直都是她的女儿在为她看病，老人家是一个很善良的老人，因为转氨酶升高及GGT升高，乏力及食欲不振就诊，老人在外面一直做各种检查，各种病毒性肝炎的指标等都已经查过了完全没有任何问题的。来到门诊以后通过详细的询问病史及查体，安排老人检查了抗核抗体谱，自身免疫性肝炎相关抗体，复查了肝功能及免疫球蛋白测定和上腹部CT，检查结果出来后抗体抗体滴度大于1:1000，AMA-M2（抗线粒体抗体M2亚型），IgM升高，IgG正常。 所以我给出诊断：原发性胆汁性胆管炎PBC，给予熊去氧胆酸治疗，可是治疗半年后患者女儿通过微信联系我，说患者刚开始症状觉得减轻，肝功能生化指标较前明显恢复，但最近觉得她母亲症状比原来加重而且转氨酶及碱性磷酸酶和GGT等又升高到挺高的水平，问我怎么回事。经过对老人家的复查显示抗平滑肌抗体阳性，抗核抗体滴度较前下降，IgG升高，IgM仍高，想到是自身免疫性肝炎合并PBC，但老人家为女儿省钱及活够了拒绝肝脏穿刺及拒绝进一步入院治疗，使我久久不能释怀。 说一说什么是原发性胆汁性胆管炎PBC,原名又叫原发性胆汁性肝硬化，目前其发病机制还不能完全清楚，可能与遗传背景及环境因素的相互作用导致的异常自身免疫反应有关，所以它说白了就是自身免疫性疾病，在病理学表现为小胆管的非化脓性的炎症，最常见于女性，最终可进展为肝硬化，一旦出现了肝硬化，可有肝硬化的一切临床症状。 所以引起肝硬化的原因不光是我们常见的病毒性肝炎，脂肪性肝炎，还有一类最重要的原因就是自身免疫性肝病。自身免疫性肝病包括自身免疫性肝炎及身体其他部位自身免疫性疾病在肝脏的累及表现。 血清抗线粒体抗体M2亚型对诊断原发性胆汁性胆管炎具有极高的敏感性及特异性，熊去氧胆酸是治疗该病安全有效的药物。 PBC自然史大致可分为四个阶段。第一阶段为临床前期：AMA阳性，生化学指标没有任何异常。第二阶段为无症状期：可以生化学指标的异常，但没有明显的临床症状。第三阶段为有症状期主要是出现乏力、皮肤瘙痒等症状，从症状开始出现平均生存时间为5-8年。第四阶段为失代偿期表现消化道出血、肝性脑病、腹水等。临床上症状主要是乏力、皮肤瘙痒、门脉高压还有胆汁淤积性的表现，比如骨病、脂溶性维生素缺乏、高脂血症及合并其他自身免疫性疾病的临床表现。 实验室检查中最主要升高的酶就是碱性磷酸酶和GGT（谷氨酰转肽酶），GGT升高需要排除是否合并酒精性肝病、药物性肝病及肥胖等因素的影响。ALT及AST通常正常或轻中度升高，一般不会超过正常5倍正常上限，如果超过5倍正常上限需要考虑是否合并其他病因。前面也提到了抗线粒体抗体M2亚型具有非常高的特异性和敏感性，假如AMA-M2阴性高度怀疑原发性胆汁性胆管炎的诊断时仍可进一步查gp210，sp100抗体等对诊断也有一定的价值。血清IgM有2-5倍的升高甚至更高等。 治疗最主要应用UDCA（熊去氧胆酸）。UDCA是目前唯一被国际指南均推荐用于治疗PBC的药物。它最主要的作用机制为促进胆汁分泌，抑制疏水性胆酸的细胞毒作用及其所诱导的细胞凋亡，因而保护胆管细胞和肝细胞。推荐剂量为13-15mg.kg-1.d-1分次或一次顿服。如果同时还应用消胆胺止痒治疗，两者需间隔4小时以上。UDCA可以改善PBC患者的生化学指标，此药物不良反应很少，主要包括腹泻、胃肠道不适及皮疹和瘙痒加重等。 如果UDCA应答不佳的患者可考虑口服布地奈德及贝特类药物的应用。奥贝胆酸也可以作为UDCA应答不佳患者的选择方案。如果合并自身免疫性肝炎还需要服用糖皮质激素或免疫抑制药物。肝移植是作为终末期肝病唯一有效的治疗方法，肝移植术后预后较好，生存率是非常高的。其实对于中老年妇女一旦发现诊断PBC应及时的治疗，以免疾病发展到肝硬化不可逆的阶段。文献报道原发性胆汁性胆管炎的复发率波动于10%-40%，平均的复发时间在3.0-3.5年，5年及10年的复发率分别为18%及30%。所以对于原发性胆汁性胆管炎目前还不能够达到完全的治愈，是令我们很惋惜的。后面的道路还很长远。 |
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