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主讲者｜张道龙 医 生 林冬梅 医 生 责 编｜王剑婷 心理咨询师  导语 女孩正值桃李年华，却整天为自己是不是得了什么重大疾病而心神难安；父母明明是要把最好的一切都给她，却在无心之中给了她大把的症状；生活看似一帆风顺，却日日寝食难安、左右不满…… 是焦虑？还是强迫？是少年维特的烦恼？还是即将上演“滚蛋吧肿瘤君”？且看今日案例，让我们来一道解析来访者的成长史，了解她的过去-现在-未来，理解行为背后的精神动力——  基础信息  性别：女性 年龄：20 岁 宗教信仰：无 民族：汉族 文化程度：本科 婚姻：未婚 病史提供者：本人 职业：即将升入大三 病史可靠性：可靠 主诉：“间断害怕得严重的疾病、经常担心 5 年。” 现病史：来访者从高中起，就是5年前每次生病，比如说感冒之后就会害怕，怕得更严重的疾病。曾经得过一次痢疾，于是就害怕自己会得埃波拉，经过7天治疗后痢疾痊愈，不再那么担心埃波拉的问题了，但是会经常担心有病毒、细菌，因此会更加注意手的卫生，经常洗手，每次频次不多，没有影响日常生活。 2016年高考后的暑假，自觉发烧，测量体温是37度，开始担心自己会不会得癌症，到医院做了相关检查未见异常，逐渐不担心得癌症的问题了。 今年7月初，也就是大二暑假前，得了肠炎，发烧一天之后烧退，后又发烧， 经过消炎药物阿奇霉素治疗3天后好转，之后经常感觉自己发烧，测量体温均不超过37度。 与闺蜜看了电影《我不是药神》之后感觉压抑，然后闺蜜又告诉她，自己的哥哥、邻居都得了淋巴癌去世了。同时她又看了一篇网络推文介绍各种癌症的，看到淋巴癌就是有不明原因发烧、淋巴结肿大等。之后就感觉自己淋巴结肿大，然后又出现嗓子疼，感觉自己得了非常严重的病，是淋巴癌。 后来到医院检查，经过两家医院解释以及保证后，担心和害怕情况减轻，但仍然会担心害怕自己得淋巴癌，为此影响了自己的生活，不能思考其他事情，近一个月体重下降4到5斤。 近5年来来访者会经常担心、纠结，看到网络上关于不良室友互害的报道文章后，担心自己的宿舍室友不好，但仔细想了之后不太可能。 担心父母会不会得严重的疾病， 不想让人觉得自己很讨厌、觉得自己专业不理想，担心就业的问题等。 经常晚上入睡前想得多，需要半个小时到一个小时的时间才能睡着。运动或者是自我安慰说“我什么都不想”之后， 睡眠会好一些。 既往史：无慢性疾病以及重大疾病史，小时候有过药物过敏史，具体不详，后来好转如常。 个人史：从小与父母一起生活长大，父母经常因为生活小事吵架，但父母对其照顾无微不至，尤其是父亲特别溺爱，总感觉来访者什么都做不了，到现在都会关心她喝水、穿什么衣服，带没带雨伞等问题，至今来访者吃鱼都不会吐鱼刺，因为家人都是剔除刺后给她吃。 来访者认为自己被家人过度保护，而且自己容易受到周围人的影响。自认为自己的性格不太乐观、不积极、不开朗、不阳光，经常纠结，选择困难、犹豫不决，怕黑，经常开灯睡觉，觉得黑暗中自己会想得多。 初中学校一般，但成绩是前三名，高中去了更好的学校， 成绩中等，有落差感，但自己还可以想得开，高考超常发挥进入一本某学校，但专业不喜欢，不愿意上课，有挂科及补考情况。 今年上半年的时候，因为想减肥而经常健身，每天跑步5公里，加器械、加单车半小时，大约需要一个半小时的时间，健身期间出现月经提前。 7月份肠炎后停止健身，月经恢复正常规律，自述自己不会去草地，因为觉得里面有细菌等，觉得世界上除了人类不应该有其他的生物，比如细菌、病毒等等。 家族史：来访者诉说父亲性格阴暗、不积极，经常想事情消极、细致、爱干净、爱钻牛角尖，没有什么朋友，电工工作；母亲经常使小性子，强迫别人都听她的，脾气大、 爱纠结、有选择困难、容易焦虑，对人要求高。以前为单位的化验员，从事的是有害工种，目前已经退休。 体格检查：正常。 精神状况检查：
病历小结及概念化 来访者的父亲有洁癖、爱干净、爱管事，这都与焦虑有关。从小父母对其非常照顾， 相当于温室里的花朵。 父亲的遗传、父母的养育方式及成长环境使来访者成为一个爱焦虑的人，广泛性焦虑障碍是底色，一旦身体不好了，就把焦虑的焦点关注到疾病上，总担心有大病，实际上查不出什么病来。这是在广泛性焦虑障碍的底色上继发了疾病焦虑障碍， 而且这两个病都达到诊断标准。 初步诊断：广泛性焦虑障碍、疾病焦虑障碍 主诊医生：林冬梅 2018-08-27  访谈实录 1.Z 医生：讲讲你的困扰吧！ 2. 来访者：我的困扰？我的困扰昨天都说过了。 3. Z 医生：对的，就挑重点的说，就说你为什么现在想起来会诊？来看病？肯定什么事驱使你这么去做。 4. 来访者：就是我会很担心自己有大病。 Why now？ 是什么问题造成了困扰？是什么导致来访者在现在这个时点前来求治？ 确认主诉无论在初访还是会诊时，都是需要关注的首要问题。因为短程心理治疗的主要核心都是围绕来访者当下的困扰而展开的。 5. Z 医生：这个事有多长时间了？ 6. 来访者：就是从 7 月开始的。 7. Z 医生：从 7 月份，现在是 8 月份，才一个多月？ 8. 来访者：嗯，对。 9. Z 医生：你是说今年 7 月份还是去年？ 10. 来访者：今年 7 月份。 11. Z 医生：哦，今年 7 月份。从今年 7 月份到现在发生了什么事吗？环境的变化、谈恋爱、工作、学习的变化？ 12. 来访者：其实，就是我之前一直发烧，然后去体检，也没什么事，但是我就觉得一直发烧这个不太正常。 13. Z 医生：哦，就说是因为 7 月份你发烧了，因为发烧这件事查不出问题来，你觉得是个大病？ 14. 来访者：对。 询问触发因素 我们每个人每一天都不得不去面对生活上来自内部和外部的各种刺激，但每个人也都有自己的适应内外部刺激的方式。 督导医生在听到主诉之后向来访者询问生活上的改变，也就是我们所说的“触发因素”，了解症状与生活中发生的事情有哪些平行的关系。来访者未必能意识到其中的关联，因此需要我们去确认。 15. Z 医生：你过去有过类似的事吗？认为自己得了什么病？ 16. 来访者：有。 17. Z 医生：过去得了一个什么病，然后让你觉得是大病？ 18. 来访者：有。 19. Z 医生：举一个例子。 20. 来访者：我每次生病都觉得会很严重。 21. Z 医生：OK，那不只是 7 月份了，有半年、一年以上，两年这样的吗？（对应第 7 句） 22. 来访者：那都已经好几年了吧，就从高中开始。 询问维持因素 如上所述，我们每天面临着内部和外部的各种刺激，但每个人有各自的适应能力，而且每个人忍受刺激的阈值也不同。 关于Why now的探讨当中， 很重要的一点就是，压力各种各样不断产生，为什么是这次不能忍受？为什么是这次状态不能复原？ 因此在第15句中，督导医生询问在此之前的状况，发现不同，确认来访者一贯的应对模式。 23. Z 医生：哦，从高中开始就这样。你今天来想让我们帮助你解决什么问题？ 道龙模式的相信 确信： 道龙老师反复强调的相信 确信，基于案例的教学一定是来自病人的真实状况所作出的判断。 初访中的信息来源于有一定训练基础的出镜学员，因此信息的还原度与准确度都相对值得“相信”，对于督导来说是有效的参考，但也仅供参考。 见到来访者，道龙老师需要对关键信息进行确认和探讨，特别是开场后的前三个问题往往会是与鉴别诊断相关度高，而基础信息又不足、需要补充和完善的部分，我们可以把这些内容称为“题眼”。当出现第23句中这句“你今天来想让我们帮助你解决什么问题？”时，则预示着督导医生基本形成了对来访者的概念化。 而我们观察“道龙模式”注重的远不是停留在诊断的正确，而是个案概念化的清晰度，是对来访者理解的到位。 24. 来访者：嗯……我就是觉得自己可能不太乐观，然后我就想自己开朗一点。 25. Z 医生：嗯，想自己开朗一点，不去担心自己得了什么大病。然后呢，你平常也爱操心是吧？爱焦虑？ 26. 来访者：嗯。 27. Z 医生：对的。你现在对你的体重满意吗？ 28. 来访者：体重？ 29. Z 医生：对，认为你胖、瘦，恰好？ 30. 来访者：我现在觉得我应该胖回去，因为我觉得我这段时间不是正常的瘦。 31. Z 医生：哦。有多瘦？我们叫 BMI 指数，就是这个 BMI 指数是多少？ 32. 来访者：我应该是 22 吧，可能现在有 21，我不知道。 33. Z 医生：哦，那很瘦的。 34. 来访者：我一般是 22.4 BMI。 35. Z 医生：OK，那还蛮好的，不担心这些。影响睡觉吗？ 36. 来访者：影响过，现在还好。 37. Z 医生：现在睡得挺好的？ 38. 来访者：嗯。因为最近白天比较累，白天我还有一个实习，我得去上班。然后呢，晚 上就睡得还不错。 39. Z 医生：哦。食欲呢？ 40. 来访者：不好。 41. Z 医生：食欲不好？ 42. 来访者：对。 43. Z 医生：好的。那你今天想跟我们讨论你得了什么病，这病是哪来的，咱下一步怎么治，是这样的吧？ 临床需要关注的问题 焦虑的发生可能源自于各种生活事件，也与个体的身体素质、心理素质相关。焦虑本身还会加重身心系统的压力或者增加焦虑的易感性，导致躯体问题的发生或加重。 因此临床工作者除了聚焦情绪以外，需要关注躯体及生活方面的改变，做好后续干预工作的预案。 访谈第43句也是道龙老师经常使用的句式，用来总结来访者求诊的目的：想知道自己是什么病（诊断）；为什么会得病（个案概念化）；准备怎么治（生物-心理-社会的干预方案）。 44. 来访者：是吧。然后我也想知道怎么自己改善这种心理。 45. Z 医生：对的。现在先说第一个问题，得的什么病，你这叫疾病焦虑障碍，就是总担心有大病，实际上查不出什么病来。你是经常爱焦虑的一个人，广泛性焦虑障碍是你的底色，一旦你这身体不好了，你把焦虑的焦点关注到你的疾病上。本来应该是恋爱， 该找工作，该看电影，但是你不行，你就想着不对吧，肯定是查的不对，是医生水平有问题。 46. 来访者：对对。 47. Z 医生：对的。所以你是在广泛性焦虑障碍的底色上继发了疾病焦虑障碍，这两个病都达到诊断标准。可是你反过来会问，我为什么会得这个病？这个病是哪来的？ 你看着很健康，人也很漂亮，大学生，年轻，身材也都非常好，基本上你想干什么就可以干什么，想找工作可以，想谈恋爱可以，没有什么缺点了，家里资源也不错（赞扬）， 可是你却焦虑。这和你的成长环境有关系，小时候父母对你很照顾，相当于温室里的花朵。 48. 来访者：嗯。 诊断 广泛性焦虑障碍的底色上继发的疾病焦虑障碍，两者都达到诊断标准。 49. Z 医生：你是被照顾多了，出来（温室）就六神无主，生活处在一种迷茫的六神无主的状态，干啥都不清楚。 50. 来访者：对。 51. Z 医生：既不清楚是不是要结婚生孩子，也不清楚要做什么工作，也不知道学什么专业，反正一直都是父母领着你当船长，你活到今天，下边该做什么不太知道。 但身体我能关注，我发烧能关注，我得了痢疾我关注，反正身体发生了变化就关注。 为什么父母过度关注会使人焦虑？是因为你在父母身边感觉到安全，外面的世界很精彩也很无奈呀。你感觉离开了父母不知道怎么办，这就让你焦虑，焦虑之后就关注身体， 所以这明显是跟父母的养育方式有关，而且主要与父亲的遗传有关。 第一个他本身是有洁癖、爱干净的人，爱管事，这跟焦虑有关。假如给他弄脏，他受不了，你不让他去关心女儿，他受不了，他必须关心，别人还以为他是爱女儿，实际上是他焦虑。 因为他觉得我要不关心她，万一她吃了有问题呢？我让她自己吃鱼，那万一扎了呢？结局是他关心你了，你也享受了，缺点是你也不会吃带刺的鱼了。 他把焦虑的方式和焦虑的遗传基因都给了你。 52. 来访者：嗯。 概念化 遗传：来自父母的焦虑遗传。 养育环境：家庭对女儿的呵护，提供的温室环境。 性格特点：爱担心、胆小、长期被保护，遇事容易六神无主。 53. Z 医生：在遗传的基础上，再加上这样的养育方式就养出一个爱焦虑的女孩。下来说说咱们怎么办。 治疗： 第一、运动，能帮助你变好一些。第二、使用抗焦虑的药物，如度洛西汀，或米氮平。你 BMI 挺低的，挺好的可以使用米氮平，当 BMI 超过 25 就不能使用，可以用度洛西汀。 使用药物把你的焦虑降低一个水平，当你焦虑低的时候，你就不再考虑这些事了， 就不再瞎操心了，这时你就会明白：我的表现都跟我的焦虑水平有关，并不代表我真有病。 所以运动加上药物，两周就会见好。如果想再快点儿起效，那就用劳拉西泮这类， 短期使用。这样，就会把焦虑水平降低。 第二点，心理治疗。焦虑高的人容易负性， 什么事都往坏处想，你得先用生物学手段降低焦虑，再做认知行为疗法，别总把事都往负性看，找 CBT 疗法的咨询师，帮助调整你的认知。 第三点，社会因素，你能大学毕业，这非常好，尽管你不喜欢这个专业，有挂科，但也能保证大学毕业。因为中国人一旦说为什么一本考上了却毕不了业，会怀疑咱是不是脑筋有问题。 那就真的影响你找工作、嫁人。因为咱们国内的大学是严进宽出，所以中国绝大部分人都能大学毕业，中国是考的时候难，完了人人都毕业；国外是宽进严出，谁都容易上大学，但不容易毕业，所以你必须得抓紧学习（调动）。 你现在学的这个专业不是你自己想学的， 可以通过硕士来调专业。需要想明白，如果让我自由选择，我得选什么专业，到那时候可以再做关于职业选择的咨询。 你这两个病通通都与焦虑水平高有关，来自于你的遗传和养育方式，治疗叫是生物心理社会模式的治疗。 生物是运动加药物，使用抗焦虑药，心理治疗选用 CBT，社会资源方面，先保证大学毕业，然后争取读硕士、博士， 这样你的人生才能回到正确的轨道上。 知道自己有这个问题，那你就去对应解决就好 了。好在没有大的问题，得了一个最常见的病，还有特效疗法（鼓励）。这样清楚吗？ 54. 来访者：嗯，好的。 干预模式 生物：运动 药物治疗（米氮平or度洛西汀or短期内的劳拉西泮）。 心理：认知行为疗法。改变认知，心理建设。 社会：先保证大学毕业，想调换专业可以通过读硕士等手段来实现。 55. Z 医生：我看你笑嘻嘻的，知道你病情不重（鼓励），会诊之后给你反馈。根据你的需要，食欲不好、睡眠不好、容易腹泻就用米氮平，如果不是这样就用度洛西汀，看哪一个药更适合你的具体情况。这样清楚吧？回去进行认知行为治疗，然后有什么问题再给我们反馈，好吗？ 56. 来访者：好。 57. Z 医生：还有别的问题要问吗？ 58. 来访者：如果我自己怎么调整这种心理呀？ 59. Z 医生：一般自己很难调整了，可以在咨询师的指导下教你怎么调整，像你这种情况， 最快四到五次。 60. 来访者：哦，好，我明白了。 61. Z 医生：你得跟咨询师讨论才能知道具体怎么调整，我给你说个比喻，你就明白了。比如说我们有半瓶子水，负性的人就会说，你看，才一半，还有半瓶没满，我看了半天了，还是一半。 正性的人会说已经有一半了，那再添上一半不就满了嘛。你看同样是一件事，正性和负性的人看这个问题完全不一样，咨询师会把你负性的东西都给它调整过来。 再举个例子，你觉得你学通信选错了。那讲讲吧，怎么选的通讯？通讯为什么你认为是不好的？看看相近的专业还想选什么？ 这样一调整过来，就变成了想：我得准备好硕士，我得去选什么样的专业，我好跳出通讯，我下一个选择是什么呀。 如果是负性的，就会想：你看我倒了霉，当时本来上一本，我不想上这学校，父母非让我上，上了一所学校，非要给我上这专业，都是我不喜欢的，你天天讨论这东西人就变得负性了。 62. 来访者：嗯。 心理教育 心理教育是一种咨询师与来访者交流关于问题的本质以及有效的治疗办法的形式，督导使用的“半瓶水”的比喻——“这是生活中常见的负性思维，但依靠自己不容易改善，在咨询师的帮助下会更容易实现。” 一方面巧妙的把来访者的焦虑和担心进行了正常化，把负性思维的存在指出来，另外也是一 种外化，咨询不是改正你自己，而是在咨询师的帮助下和你一起来改变“负性思维”。 后面再用来访者选专业的事例来进行说明，也容易让来访者感到自己的困扰“被看到”从而增加对治疗关系的依从性。 63. Z 医生：假如说现在我拿不准主意，真的定不下来毕业以后干什么，但是我肯定不干现在这个专业。怎么办？这期间，磨刀不误砍柴工，抓紧学外语。 为什么？因为你考什么研究生你都得学外语。外语有两个好处：第一个是考研究生需要外语，第二个帮助你催眠（支持）。 因为我现在还没有任何一个病人晚上睡觉之前看了外语不困的，就背字典， 基本上背二三十个单词就困了，永远没出 A 字部，我行医 30 年，只有一个病人出了 A 字部，也没有完成 B 字部，这人就治愈了。 64. 来访者：好吧。 65. Z 医生：好嘞，挺懂幽默，谢谢你来访（鼓励），之后给你反馈我们的会诊意见。 随处可见的积极的心理建设、赋能： 在对来访者进行概念化描述时，我们能随处看到督导医生对来访者的赞扬（第47句中）、 调动（第53句中对能否毕业的谈话）、鼓励（第55、65句中）、支持（第63句中对于犹豫不决时的支招）等无不体现着督导医生对来访者的人文关怀。 偶尔是治疗，常常去帮助，总是在安慰 古今中外我们面对疾病或多或少都会有担心 、恐惧和回避心理，我们把这称为焦虑，如果感觉得病本身不光彩，还会额外产生病耻感。但实际上医患关系也好，咨访关系也好，伤害人的往往并不一定是诊断本身，临床工作者如何把诊断阐释给来访者/患者本身是我们需要思考与磨练的技术。 看清楚来访者的问题也并不是要冲口而出“下诊断”，如何能够把对来访者/患者的理解（即我们所说的个案概念化）兜售给来访者/患者，是个艺术化的过程，作为临床工作者需要不断地磨炼与体会。 “To cure sometimes, to relieve often, to comfort always”绝不是空谈，它就在我们每一次与来访者/患者的交流当中，就在我们的口中、心中。 督导医生的个案概念化 今天这个患者很明显跟焦虑有关系，而且病期已经好几年了，但是关于发烧这件事没到6个月，她特意说我过去有这毛病：“反正得啥病我都认为严重，那不止是6个月了。” 第二，她没有总担心生病的时候，也有广泛焦虑的问题，担心这个，担心那个。父亲的遗传、家庭的养育方式，父母对她的过度照顾，都可以很好的解释这个病是从哪里来的。 这个病人的走向：先有广泛性焦虑，再有疾病焦虑。所以广泛性焦虑，可能进一步特定为躯体症状及相关障碍，假如不治，还可能变成强迫症，因为更焦虑、更聚焦了。 所以说广泛性焦虑障碍患者中会有一半的人共病。这个患者很明显的是她父母不照顾她不行，不照顾她就难受，不敢让她承担风险，因为她父母本身焦虑，把焦虑遗传给她，再加上这样的教养方式，她就变成这样了。 生物治疗让她运动。药物选择上，因为体重不超标，BMI小于25，病人说还想胖点， 所以首先考虑瑞美隆。但是如果患者确实不想胖，肠道比较敏感，那度洛西汀是正确的选择。 心理咨询需要做认知调整。她说能不能自己调整？答案是不能的，至少前几次你不太知道如何做，因为负性很多嘛，实际上她是如花似玉的年龄，个人条件、其他条件都比较好，什么也没耽误。 假如同样是这样的人，47岁没嫁出去，那我认为担心是对的。她这不是大三嘛，这很明显是不成比例，这就是特别特别的焦虑，其实什么事都没发生！ 社会资源方面得告诉她，考虑换专业的问题别忘了考取硕士学位是一个好办法。  现场讨论及答疑 Q 关于诊断的顺序问题，老师更强调的是用一元论、概念化，哪些是原发性的，哪些是继发的，按照这样的顺序排列诊断。她疾病焦虑障碍虽然已经有 5 年了，但不是连续 的担心纠结在疾病本身，而且每一次总是由本身原有的疾病所诱发的，更像是广泛性焦虑障碍基础上得的适应障碍。 督导解答：这个患者非常清楚的说，她自己总认为自己得了大病，但每次检查都没有问题， 这就是疾病焦虑障碍。即使是疾病焦虑障碍的人，也不是每天都看医生，可能是每两到三个月看一次医生，一年看 4 次。 Q 问题二：这个患者是 7 月份之前运动量还是很大的，那为什么还会焦虑？ 督导解答：运动跟焦虑没有直接的必然联系，说运动降低焦虑，但是焦虑到一定的严重程度，运动并不能解决问题，这个病人两种焦虑都有，又有明显的遗传，临床表现又重，所以建议她用药治疗。为什么不能选加巴喷丁？因为太弱，加巴喷丁是所有抗焦虑药中最弱的一个，运动都降低不了，所以加巴喷丁是没用的。 |
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