定植 or 感染？教授总结了3大识别技巧 | CTS 2019

结合指南和研究教大家如何识别区分定植菌和致病菌。

首先考虑几个问题：

• 呼吸道标本病原学培养阳性，是定植还是感染？

• 临床提示感染，反复病原学培养阴性，怎么办？

• 感染且病原学培养阳性，但治疗无效，怎么分析？

• 治疗好转，再次发热，病原学无改变，如何处理？

• 病人一直发热，就一定是感染吗？

这些疑问最终都回归到如何判断定植菌还是致病菌的问题，怎样分别定植和致病？

9月6日，在湖北武汉召开的2019年中华医学会呼吸病学年会暨第二十次全国呼吸病学学术会议上，来自北京大学第三医院的贺蓓教授结合指南和研究教大家如何具备临床思维去识别区分定植菌和致病菌，让我们一起听一听贺教授讲了哪些内容？

01

看指南怎么区别定植与感染？

中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）（简称：2018中国HAP/VAP指南）指出:

对于VAP患者，经气管导管吸引分泌物涂片阳性与培养的一致性检验为中等强度，对VAP病原学诊断有一定参考价值，可作为初始经验性抗感染治疗的依据；分泌物涂片阴性对排除VAP有参考价值（IB）。

机械通气患者的气道和或人工气道易有不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等病原菌定植，培养到这些微生物时需要进行鉴别。建议综合评估以下三方面来判定，包括宿主情况、细菌因素、抗菌药物因素（IIIC）。

如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。虽然血培养对早期明确诊断、针对性选择抗菌药物有重要意义（IIIC），但即使血培养阳性，亦不能判定细菌来自于肺内，源自肺部的菌血症仅10%-37%。

胸腔积液培养：阳性有助于明确病原学，标本来源于胸腔穿刺术或首次置管时，结果是可靠的;而由已留置的胸管直接抽取时则需谨慎解读其结果，注意污染的可能（IIIC）。

贺蓓教授强调对于临床医生而言，判定定植或感染需特别关注以下几点：

涂片与培养结果存在一致性，考虑感染；

最需要鉴别的易产生定植的病原菌主要有：不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等，不是所有细菌或者真菌都需要鉴别；

综合评估三方面后作判定：宿主情况、细菌因素、抗菌药物；

无肺炎相关的临床表现及实验室依据，气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。

02

临床病例教你判定

71岁女性，因“咳嗽咳痰伴发热4天，加重伴呼吸困难1天”入院，血常规提示：白细胞（WBC）4.6X10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%） 76%，胸部CT提示：双肺呈弥漫性改变，可见磨玻璃影和实变影（见图1、图2），伴有I型呼吸衰竭，予以气管插管呼吸机辅助呼吸，患者既往病史提示半年前诊断为“克罗恩氏病”，后规律口服甲泼尼龙片，初始剂量为40 mg/d，现为20 mg/d。

图1：胸部CT

图2：胸部CT

入院后完善检查，报告提示：

支气管肺泡灌洗PC镜检（ ），巨细胞病毒DNA（ ），细菌培养（-），血巨细胞病毒DNA（ ）。

予磺胺甲恶唑4片每日3次口服、更昔洛韦250 mg每日2次静脉点滴，甲基强的松龙40 mg每日2次静脉点滴。

治疗1周后，患者体温完全正常，呼吸困难明显好转，予以拔管撤机。

1周后，再次出现发热，体温39C°，伴咳嗽咳痰增加，痰为黄白色，量较前增加，呼吸困难有所加重。血常规: WBC 13.5X10⁹/L，N% 85%，降钙素原（PCT）升高明显（3.5 ng/mL），胸片示：右肺多发斑片影，较前加重。

予以头孢哌酮/舒巴坦3 g q6h，联合米诺环素治疗，4天后体温恢复正常，症状缓解。

痰培养结果回示：鲍曼不动杆菌4 （见图3）。

综合以上证据考虑为鲍曼不动杆菌感染。

图3：痰培养结果

治疗14天后患者病情平稳。停用抗菌药物治疗，复查痰培养提示鲍曼不动杆菌2 。结合患者临床症状，考虑此时的鲍曼不动杆菌为定植而非感染。

那么临床中什么时间考虑感染，什么情况考虑定植呢？贺蓓教授强调患者的临床症状不容忽视，诊断须结合临床。患者常有发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰症状，常伴痰性状、痰量、氧合、影像学、血白细胞计数及分类等改变。临床指标最不特异，但最重要。

03

病原学检查固然重要，但不可过于依赖

2018中国HAP/CAP指南指出病原学的诊断标准：

在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据：

合格的下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液（BALF）、肺组织或无菌体液培养出病原菌，且与临床表现相符。

肺组织标本病理学、细胞病理学或直接镜检见到真菌并有组织损害的相关证据。

非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳或急性期和恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。

痰涂片的作用——涂片与培养结果一致，支持感染。比如：

• 临床疑诊VAP患者痰涂片：可见革兰氏阴性（G-）球杆菌；

• 最终痰培养证实为鲍曼不动杆菌（见图4）；

• 经气道吸出物涂片（-），不支持HAP。在获得培养结果之前，不推荐经验性抗感染治疗。

图4：鲍曼不动杆菌

若发现痰涂片存在白细胞吞噬：支持感染（图5）。

图5：白细胞吞噬

临床中很多医生有这样的疑问：培养-定量/半定量是否有区别，答案是：两者对治疗和预后影响不大。

将BALF定量培养作为参考标准：

• 气道吸取物（EA）定量培养诊断VAP的敏感度较高而特异度较低；EA半定量培养的敏感度和特异度均较低；EA不能替代BALF作为独立的微生物学指标诊断VAP，但具有一定的临床参考价值。

一项发表于新英格兰医学杂志的研究纳入了来自加拿大和美国的28个ICU的740例患者，实验组和对照组的病死率、抗菌药物目标治疗、无抗菌药物生存时间、ICU停留时间或住院时间均无显著差异，结果显示：BALF定量培养与EA非定量培养的诊断策略确定治疗：临床预后相似，抗菌药物使用相似。

 小结：

• 涂片重要，但实际应用有局限性

• 半定量/定量对治疗和预后影响不大

• 对医院微生物室的技术水平要求较高

• 需要临床医生和微生物室密切沟通和合作

• 对标本要求较高

04

新前景——生物标记物

2018中国HAP/VAP指南指出：感染标志物问题。

为了提高治疗的成功率，不要因等待C反应蛋白（CRP）或PCT的结果而延误早期经验性抗菌治疗的时机。任何感染生物标志物都需要与临床表现结合起来，综合判断，其动态变化往往比绝对值参考价值更大。

推荐：监测血浆PCT水平，有助于VAP的诊断、指导抗菌药物的疗程（IIB）（见表1）。

表1：动态监测PCT可指导抗菌药物治疗——呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处置建议

常见感染标志物有不同特点和局限性：

CRP变化慢、与感染严重程度相关性小，多种炎症性疾病均可升高；

白介素-6（IL-6）数据有限，结果存在争议；

可溶性髓系细胞触发受体-1（sTREM-1）不伴感染的炎症性疾病亦可升高；

液基细胞学（LBP）为非特异性炎症标志物；

数据有限；可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体（suPAR）对脓毒症的诊断价值小。

在鉴别定植/感染方面，不得不讲到非培养快速诊断技术，其对抗真菌治疗管理有重要参考价值。

小结：如何判断定植或感染？

本文首发：医学界呼吸频道

报道专家：北京大学第三医院 贺蓓教授

本文整理：医学界CTS报道组-利多卡萌

责任编辑：陈小敏