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资料来源于 浙江中医药大学学报2019年10月第43卷第10期 《从现代筋膜研究视角诠释姚新苗名中医“以筋为主”“理筋为先”学术思想》周国庆 姚新苗 浙江中医药大学附属第三医院 杭州 310005 摘要 目的：从现代筋膜研究的角度进一步阐述浙江省国医名师姚新苗教授“以筋为主”“理筋为先”的学术思想，以期更好地传承与创新。 方法：回顾与整理该学术思想及现代筋膜研究的相关文献，进行理论分析与演绎，通过筋膜是遍及全身的网络系统、筋膜在运动中的作用、骨骼只是“漂浮在张力的海洋中”三个方面，阐述“以筋为主”“理筋为先”学术思想的先进性与适用性。 结果：“筋”与“骨”同属于结缔组织，共同发挥着人体的“塑形”功能，而筋膜（含肌腱、韧带）由于与骨骼肌之间具有互相协同作用，以及其所构成的全身网络系统，使得“筋”在人体运动及塑形中所发挥的作用更为突出；同时，筋膜具有丰富的感受器，起着传递力学信号的作用，并为功能细胞的再生提供细胞储备和支持作用；中医治疗技术可以通过干预筋膜而发挥作用， “以筋为主”“理筋为先”学术思想，下是基于对各类筋组织的属性及功能更深刻认知下，对“筋骨并重”原则的进一步升华。 结论：“以筋为主”“理筋为先”学术思想与现代筋膜研究相结合，同时筋膜亦是中医经络现代研究的一个重要方向。
随着十余年以来现代筋膜研究的兴趣及深入，更新了对人体结构的认知水平：筋膜是继人体的循环系统、神经系统之后第三大全身网络系统，具有塑形、运动、传递力学信号的作用，并且还参与细胞物质代谢。本文将结合现代筋膜的相关理论及研究，进一步诠释“以筋为主”“理筋为先”的学术思想的内涵。 筋膜是遍及全身的网络系统 筋膜属于结缔组织，无论浅筋膜，深筋膜、肌筋膜以及内脏系膜、内脏筋膜，在很长一段时间，对其功能的认识仅仅停留在“对组织、器官的分隔作用”。从人体发育学的角度，全身的筋膜结构彼此紧密联系在一起，甚至不可分割。对于所有脏器与骨骼肌而言，都具有双囊袋的筋膜包裹结构，这样的结构延续到每一个细胞，最终人体的细胞，被一个个放入不同的筋膜袋（细胞间质）之中。骨骼作为结缔组织中的重要一员，与全身的筋膜一起构成了人体的基本形状，并通过相互之间的作用，构架出了人体的形态。从细胞学角度，人体主要包括神经细胞、肌细胞、上皮细胞与结缔组织细胞四类，筋膜、骨骼、软骨、肌腱、韧带包括血液均属于结缔组织范畴，都是由胶原蛋白、弹性蛋白、结缔组织细胞以及基质构成，其区别在于各个成分之间的比例不同。结缔组织好比是人体结构中通过钢筋混凝土搭建起来的一间间房子，同时还为居住在里面的细胞提供营养，同时未分化的细胞也储存在结缔组织中，在一定的条件下可以转化为各种类型的细胞。所以，筋膜的作用决不仅仅体现在前述构成人体支架的作用—塑形，还为其他功能细胞的再生提供细胞储备和支持，原林等称之为支持储备系统。
筋膜所组成的全身网络系统同时是人体中不可或缺的感觉器官，具有丰富的感觉器，包括游离神经末梢、帕西尼小体，鲁菲尼小体、高尔基腱器官等。如帕西尼小体负责感受快速的压力变化、震动或者压力刺激，它们工作的前提是刺激状态的变化。如果运动或者一种刺激长时间保持不变，帕西尼小体就不再做出反应。 鲁菲尼小体主要负责感受时间较长的、变化中的、持续不断的压力刺激，更倾向于对相对缓慢和持续加强的刺激做出反应，比如来自按摩或者健身操的缓慢拉伸的刺激。高尔基腱器官对被动的刺激不做出反应，而只对肌肉主动的动作做出反应，它们位于肌腹与肌腱的连接处，在肌腱收到拉力时，它们会降低肌肉张力，从而保护肌腱和关节，以免它们承受过大的负荷而劳损。人体大脑无时无刻不接受着来自躯体机械性刺激信号，这些信号源于筋膜，让人体可以通过反馈感知我们在空间中的位置，对称性和运动的生物力学。通过对这些信号的反馈，人体可以通过调整骨骼肌改变筋膜的张力。
传统观点认为，针灸治疗的有效性主要体现在调整人体的神经内分泌—免疫网络机制，而随着对筋膜作用认识水平的提升，针灸等中医治疗技术可能还通过干预筋膜而发挥作用，如：推拿技术尤其小儿推拿与脏腑推拿、拔罐、微针（刀）、头皮针、中药贴敷、耳穴压豆等等。以筋膜作为中医治疗技术的作用靶点，反而比较容易理解中医的“由外揣内”“循经取穴”“交叉取穴”等现象，也因为筋膜是全身的网络系统，包括内脏筋膜，使得对中医经络的研究上多了一条有效途径。同时，对筋膜功能认识的深入，恰恰体现了好多水新苗教授“以筋为主”“理筋为先”学术思想在疾病干预中的先进性。
筋膜在运动中的作用 既往在运动系统的解剖学习中，往往重点关注骨骼肌及其起止点，以及神经、血管，当然也包括肌腱与韧带，但恰恰忽视了筋膜在运动中所起的重要作用。长期以来，在进行运动分析时，大都只是通过骨骼肌的起始点去研究这块骨骼肌的功能，而没有将筋膜与骨骼肌作为一个整体去分析其运动及生理功能。 等长收缩是骨骼肌收缩方式之一， 也就是骨骼骨收缩时，并不发生长度的改变，但恰恰是等长收缩，在人类的行走、长跑等周期性运动中发挥着等巨大的作用。因为，等长收缩与等张收缩（分为向心收缩与离心收缩）比较，非常节能。此时，人体就会充分利用肌腱与韧带这些“增厚”的筋膜结构，通过“拉伸—短缩周期”来进行势能与动能之间的能量转化。 以跟腱为例，其是人体中最为强大的能量储存器之一，在匀速行走时小腿三头肌恰恰以等长收缩为主，通过等长收缩，绷紧肌筋膜固定跟腱的近端，而跟腱远端固定于跟骨，踝关节的屈伸活动实际上是使跟腱像一根弹簧发生“拉伸—短缩”的变化，从而充分地运用了弹性，获得“免费”的能量。这样的活动方式亦是人体中的肌腱、韧带较为普遍的现象。 大多数现代人普遍惧怕“长跑”，但如果能坚持一段时间，在提升心肺功能的基础上，就会发现“长跑”并没有想象的那么难，因为一旦认识并掌握前述“弹性”法则，“长跑”会变得轻松了许多，也许一开始完成 800m都比较困难，但若能坚持，很快就能挑战3km，能力会在一定阶段内持续提升，甚至可以开始尝试挑战10km以上的距离，而这样的弹性机制（节能机制）恰恰是筋膜在运动中的重要作用之一，这也是近几年国内马拉松运动能持续热潮的“生理”原因之一。
腰腹部是人体一个比较特殊的区域，亦是人体的“核心”所在。脊柱周围肌肉分为两大类；整体稳定性肌与局部稳定性肌。对于腰腹部稳定性而言，局部稳定性肌的作用更为重要，主要包括腹横肌、多裂肌、膈肌与盆底肌。以膈肌为主导的腹式呼吸与提肛收紧下腹部是中医养生中尤为重要的理念，用一个家喻户晓的名词来表述就是“气沉丹田”。 在太极拳理论中，腹式呼吸又分为顺式与逆式，顺腹式呼吸适宜于静养，逆腹式呼吸适宜于动形。在运动状态，人类会不自觉地使用逆式腹式呼吸以获得更大的通气效率，同时获得腰腹部核心的稳定，这与提肛收紧下腹部密切相关。在这个过程中，我们不能忽视腰腹部筋膜的作用，腰背筋膜非常厚实而强大，腹部筋膜则由腹部肌群通过复杂编织而成。 正是这样的结构，通过附着肋骨、脊椎、骨盆形成了一个不规则柱状的筋膜弹性结构，这对分散上半身的应力，提高运动效率起着至关重要的作用。人类迈步的同时伴随着对侧上肢的摆动，腰腹部筋膜同样可以充分利用这样的扭动，并通过前述“拉伸—短缩周期”来发挥作用。但在日常生活中，提肛且收紧下腹部是经常被忽视的一个“好习惯”，一个“大腹便便”的人，其行走的效率将会变得低下。
筋膜与骨骼肌如何协同并在运动系统中发挥作用的机制还有很多，更多的奥秘还将会不断地被发现与揭示，虽然这一度被忽视。筋膜在运动中所发挥的重要作用恰恰亦是“以筋为主”“理筋为先”学术思想的一个有力佐证。 骨骼只是“漂浮在张力的海洋中” 在前述的“拉伸—短缩周期”的基础上，这里还将引入“张拉整体结构”的概念。“张拉整体结构”最先源于建筑学，好比几十年前所看到的电线杆，都被呈三角形布局的钢索牵拉着并牢牢地埋入或固定于地表，每当台风来临之前，人们保护树木也会运用同样的原理并采用这样的结构。 “张拉整体结构”的特征之一就是它可以将压力或张力变化分散到整个结构。虽然，钢索的牵拉增加了电线杆向下的负荷，形成预负荷，但通过这增加的负荷却是大幅强化了结构抵抗更大负荷的能力。以正常人体脊椎结构进行分析，椎骨及椎间盘好比是一根弹性桅杆，骶骨、骨盆复合体好比是船体，在脊椎周围骨骼肌以及筋膜包括肌腱、韧带（通过船体的锚点）共同作用下，骨骼与软组织之间达到了一个“动态平衡”的状态。 一般而言，主要由骨骼负责人体的承载功能，但筋膜相关研究以及“张拉整体结构”的概念提示这一论点并不充分。在骨骼承受“预负荷”的前提下，筋膜在人体结构中的稳定作用比骨骼更为突出，此时结构整体呈现出一种“高张力”状态。好比一个球状物，假使这个球状物原本具有内部硬性支撑结构，但充满气体具有弹性之后，这个球状物的内部支撑结构的作用就被弱化了。人体其实具有类似的张力，好比手术切开皮肤及筋膜，伤口就会向四周张开，释放张力，伤口呈现为“梭形’。此外，如果没有肌腱韧带串联与支持，一副骨架标本只能是散落的。 由此可见，在一定条件下，软组织在人体结构平衡中起着更为重要的承载作用。“骨骼只是漂浮在张力的海洋中”这句描述带来一个全新的角度去探讨“筋骨平衡”问题。随着对骨生物力学及内固定材料研究的深入，骨折手术中目前已不再追求绝对坚强内固定；而是注重保护软组织、保护骨折端的血液循环、加速愈合，注重“生物学固定”，其中的核心理念就在于尽快促进骨骼愈合，进而可以保护内固定，防止金属的疲劳断裂，但如果从筋膜的角度讨论，这还不够充分。如何尽快恢复骨骼肌及筋膜的功能实乃骨外科快速康复最为重要的关键环节。 对于一个瘦骨嶙峋，肌肉逐渐萎缩的下肢骨折内固定术后患者，由于缺少“筋”的保护，，内固定的固定效能将大大降低，一旦负重，在负荷持续作用下就更容易发生断裂。因此，临床当中必须重视软组织对于骨与关节的保护作用。对于下肢骨性关节炎发病率而言，健身跑者往往要低于久坐不动人群，这亦得益于前者拥有更强健的关节周围软组织结构。综上所述，“以筋为主”“理筋为先”学术思想对于骨伤科疾病具有普遍的指导意义。
近年来，姚教授将益骨汤制剂的相关科学研究应用到骨质疏松症的防治中，积极运用其娴熟的针刀技术调整脊椎平衡。一则，针刀技术可以控制急性疼痛，符合急则治标原则；二则，可以疏通经脉、祛除瘀滞；但更为重要的作用是通过调整软组织的平衡，来促进筋骨之间的平衡。增加运动强化骨骼肌及筋膜的能力，改变生活方式，在早、中期的骨质疏松症患者防治中具有重大意义，这是这类病患康复中反复强调的核心理念。 正如前述，“筋”强一方面保护了骨骼，另一方面，通过有效干预或调整“筋”的功能，可促进局部甚至全身细胞的代谢，同时提升了“骨”的能力。因此，将防治的着眼点先放在“筋”上，将更有助于提升骨质疏松这类“骨”病的疗效。 小结 现代筋膜研究逐渐揭示了筋膜作为人体另一大全身网络系统的作用，筋膜为中医经络学说的现代研究提供了一个方向。针灸、推拿、按摩、拔罐、刮痧等传统中医治疗技术的具体机制尚缺乏完全令人信服的科学诠释，但这些治疗手段的实施部位其实都避不开全身的筋膜组织。新兴的一些中医治疗技术如微针、腹针、浮针、颊针等都与浅筋膜功能有着密切的关联。因此，中医经络学说如何同筋膜研究有效结合，可能是未来中医发展或中西医结合的一个有效契合点。骨骼肌与肌筋膜之间具有协同作用，这使得人们对它们的运动机能有了更深的认识，以往将筋膜与肌肉分离的研究手段显然已不适合当代骨科生物力学的发展。现代人开始关注筋膜组织的健康，所以“筋膜健身”的理念已逐渐开始普及。在筋膜的相关研究中，“拉伸—短缩周期”与“张拉整体结构”是非常重要的两个概念，使人们深化了对人体的运动机能及筋骨之间关系的认知水平。 “筋骨平衡”是中医骨伤科认识疾病的基本观点之一，是治疗骨伤科疾病的基本思路。“以筋为主”“理筋为先”学术思想并非是对筋骨平衡的否定，而是基于对各类筋组织的属性及功能更深刻认知下，对“筋骨并重”的进一步升华。前述对筋膜的现代认识与研究，与该学术思想相暗合，恰恰亦是体现了该学术思想在理论上的创新，对临床具有重要的指导作用。 （以上图片来源于网络，如涉及侵权请联系删除或修改！） |
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