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股骨近端骨折是一种临床上比较常见的骨折。我们常见的治疗方式有：髓内、髓外、外固定、关节置换等。原来因为髓内钉品种单一，设计及材料选择上的欠缺，大家习惯选择钢板来治疗这类骨折，但是治疗效果不尽如人意。 近年来，随着材料的更新，设计的改进，越来越多的创伤骨科医生接受并习惯了利用髓内钉来治疗股骨近端骨折。但是，因为对髓内钉设计理念、使用方法、适用范围等方面了解不够，治疗中也出现了一些问题。我把自己利用常用的几款髓内钉治疗股骨近端骨折的体会和大家探讨一下。病例介绍 首先，我们用实例来让大家更直观地了解。骨折线累及进钉点，主钉进入后复位丢失。原因在于扩近端髓腔及主钉插入过程中，术者外侧壁没有采取措施来加以保护，所以造成髋内翻。而同样这例病例，就选择了在扩髓及进主钉时采取了外侧壁保护技巧，复位及固定效果就大不一样了。对于骨折线累及主钉入钉点的病例，在近端扩髓及穿主钉前进行外侧壁的保护相当重要。我的方法是：1、扩髓软钻高速慢进；2、可以用克氏针，大巾钳临时固定，或者顶棒将外侧壁向内侧顶压。这例骨折线累及外侧壁，而且入钉点骨折，螺旋刀片打入后，没有对外侧采取保护措施，从而使外侧壁爆掉了，造成髋内翻。这后果肯定是外侧壁不能把持螺旋刀片，从而内固定失效。逆转子间骨折，保证断端加压，采取长钉固定是基本原则，加长型Intertan是比较理想选择。
这就是容易被大家轻视的A型骨折。近端骨折连着小转子移位，这种骨折手法牵引复位往往会被髂腰肌影响复位效果，所以往往需要利用工具辅助复位。
 同样粗隆下骨折，选择“长裤”固定，将钉顶端应力分散了，所以发生内置物周围再骨折几率就小了很多。
这例是合并股骨颈基底部骨折的病例。Intertan的加压能力是要强于另两款髓内钉的。下面是几例严重粉碎的骨折，没有采取捆绑，也同样达到了骨折理想愈合。
这是一例股骨中上段粉碎性骨折，骨折碎块多，而且相互间关系不清楚，在下肢过牵状态下，利用“金手指”辅助复位，从半年的治疗效果看还是比较满意。而这例骨折选择捆绑是因为骨折块较大，而且骨块间的关联性容易判断，另外捆绑后骨折复位能大大改观甚至达到近解剖复位，这样会选择捆绑，前提是有限切开或者利用原始切口捆绑。当粉碎程度严重，骨块相互关联关系不清楚的情况下，采取捆绑的方式毫无益处。既不能达到更佳令人满意复位，又加重了骨折端血供损伤。这类骨折关键是纠正力线、旋转、长度的异常。我认为这例骨折之所以会出现骨不连，原因有三：1、简单骨折内固定选择不当；2、髓内钉稍细了点，骨折稳定性受影响；3、出现医源性骨折后，采取切开捆绑的方式对血供破坏。下面我就将我用于辅助复位的工具和方法通过实例图片给大家介绍下。骨膜剥离器联合斯氏针辅助复位。利用斯氏针通过“摇杆”技术辅助复位，临时固定。利用poller钉来控制导针及主钉在髓腔内走行，从而纠正复位复位上的欠缺。利用大巾钳钳夹复位骨折。利用骨膜剥离器纠正侧位像上Garden指数上的不满意。金手指往往对于粉碎性骨折，导针难以贯穿骨折两端髓腔的难题很有帮助。粗隆下骨折臀中肌将大转子拉向后外侧，骨膜剥离器或者顶棒是简单易行的好方法。如果头钉入点切口小，大血管钳也可以是好的辅助复位工具。对于陈旧性骨折，返修或者外侧壁粉碎程度相当厉害的患者，通过主钉及头钉入点切口，将预弯的1/3圆钢板加强外侧壁固定，对于维持整个骨折的稳定性是很有必要的。所以任何一种内固定材料因为其设计理念上的差异，都存在优劣利弊，了解熟悉它们，才能更好地利用它们。当骨折粉碎程度严重，如何选择内固定物？微创or切开？复位or血供保护如何抉择？最后通过一例颠覆惯性思维的骨折愈合过程留给大家一起去思考吧！对于我们创伤骨科医生来说，熟悉每一样常用的内固定材料的设计理念、适用范围、正确安装方式，然后术前认真分析患者受伤机制、骨折类型、移位特点，再结合患者的身体状况用自己最熟悉的方式做出最合理的选择！
髓内钉设计对比
接下来，我结合以上病例把几款髓内钉设计上的区别跟大家系统地了解下。PFNA：主钉6度外展角，进钉点经大转子顶点，单螺旋刀片通过击打方式挤压松质骨，并利用尾端旋转尾端加压螺母形成对骨折端加压。Intertan：主钉4度外展角，进钉点经大转子顶点，双钉采用联合绞索，相互咬合，通过旋入方式对骨折端加压。主钉为音叉状设计，对主钉远端皮质产生应力更小。Gamma ：主钉4度外展角，进钉点经大转子顶点，单钉旋入，主钉尾端粗大，容易影响股骨头血供。防旋拉力螺钉限制头钉向内侧滑动，加压能力欠缺。对这三款髓内钉进行系统比较外侧壁医源性损伤几率：PFNA＞Gamma＞Intertan抗内翻应力：PFNA＞Intertan＞Gamma抗旋转移位能力：Intertan＞PFNA＞Gamma骨折端加压能力：Intertan＞PFNA＞Gamma通过上述，我想我们大致对这三款常用髓内钉的特性有了一定了解。我再谈谈自己认为这三款髓内钉的最理想的适用范围。我认为PFNA应该慎用的骨折类型：1、骨质疏松患者，尤其是终身体内能带钉生存的。取螺旋刀片松质骨丢失较多，容易再骨折；2、螺旋刀片入点临近外侧壁骨折线，或者恰好跨骨折线（加重外侧壁损伤从而使得外侧支撑不够）；3、A1.2和A1.3型骨折，这类骨折小转子完整就使得螺旋刀片击打入头过程中，会使骨折分离移位增大；4、逆转子间骨折（原因同第3点）。5、陈旧性粗隆间骨折以及返修手术。GammaIII：1、扛旋能力稍欠缺，主钉尾端更大，扩近端髓腔时容易影响股骨头血供；2、骨质疏松患者过早下地，头钉切出风险大。Intertan：1、型号较多，一般多次扩髓保证髓腔与主钉匹配，隐性失血多；2、操作相对于另两款要更复杂。我的理解是：PFNA在非老年人；外侧壁骨量不充裕或者骨折线临近头钉入钉点；股骨颈骨折；粗隆间骨折返修或者陈旧性粗隆间骨折等情况下我不会选择。Intertan我在没有以上几点情况，而患者全身状况要求手术时间尽量短，减少隐性失血量（反复扩髓隐性失血量增加）等前提下，会选择PFNA或者Gamma钉。至于Gamma钉的应用我会选择粗隆间骨折相对简单、稳定的骨折；粗隆下骨折等情况下用。
总 结
1、Intertan对于我来说，适用范围广，而Gamma钉我现在很少用，PFNA在没有自己认为不太适合的几种情况下，而患者身体状况要求快速、控隐性失血量的情况下选择。如果粗隆间或者粗隆下合并股骨颈骨折，我首选Intertan（因为它骨折端加压能力强于另两款钉）。2、只要累及到小转子的骨折，我肯定用加长钉（因为钉越长，主钉远端所受的应力被股骨干分担得越多，出现应力性骨折可能性越小）。尤其注意谨慎选择“中裤”固定。3、除了粗隆间骨折，其他的如粗隆下，股骨干骨折不要刻意去追求理想复位后再选择扩髓。只要把握两点就可以：第一，主钉入口选择正确；第二，导针或者主钉始终在骨折近远端髓腔中央就行。入钉点正确是髓内钉设计要求，必须遵循。主钉或导针始终在骨折近远端中央，只要在中央就说明下肢力线基本纠正了。剩下就只有长度纠正了，这就简单了，无非就是增加牵引力就可以解决。4、牵引床上复位建议过牵状态下去复位，尤其越粉碎的骨折。两个作用：（1）过牵状态下软组织张力更大，骨折块移位是因为肌肉牵拉造成的，增加肌肉张力骨折块恢复解剖位的作用力越大，而且过牵状态下，骨块间隙增大，更有效防止骨块间绞索导致复位失败。（2）过牵可以让臀中肌肌张力增大，在你进主钉时，髋内翻遇到的阻力增大，发生髋内翻几率更小（臀中肌牵拉大转子向后外方向，刚好对抗进主钉时对大转子施加的前内向的压力）。5、老年人骨质疏松厉害的患者，千万不要反复扩髓来找你认为和髓腔最匹配的主钉。因为骨质疏松患者，髓腔都比较大（因为皮质骨薄），反复扩髓会使得髓腔内松质骨丢失，松质骨越少，对主钉把持力越弱（生物型髋关节置换，不就是靠松质骨形成的压配？）。所以术前测量髓腔大小，预估主钉粗细，减少术中扩髓。既减少了隐性失血量，又降低了骨折不愈合、脂肪栓塞、医源性骨折发生率，同时主钉更稳定。6、对于小转子冠状面劈裂的粗隆间骨折，千万不要觉得分型是A型骨折，就认为手术操作简单，这只能让你吃尽苦头。因为无论你如何牵引，内旋，外旋下肢，骨折移位始终纠正不了。这是因为小转子上面附着的髂腰肌像“弓弦”样，把骨折近端复位路线档得死死的，这种情况下要么在近端用斯氏针控制近端骨折，剥离器拨开髂腰肌同时将近端绕过髂腰肌，这样再复位就容易了。7、粗隆间骨折近端骨折和完整的小转子是一个整体，这种骨折你复位后总是骨折线有点张开，这时最简单的方法是将头钉入口延长一点，用甲状腺拉勾将小转子向外侧一直勾着直到完成所有锁定钉安装完成。8、合理利用主钉入钉点和头颈钉入钉点切口。当复位不满意，不要循规蹈矩地按部就班进行操作，非得手法复到理想了开口。这时果断两入点和头颈钉入点切开，利用工具辅助复位。仔细想下，一个老年人在麻醉状态下，你花很长时间反复去复位，这还叫微创吗？手法复位最多三次复位失败还选择手法复位对骨折端血供损伤是很大的，与其这样不如在不添加切口情况下用工具辅助复位。9、粗隆下粉碎性骨折以及股骨干粉碎性骨折，不要轻易捆绑。除非骨折块很大，而且骨块相互关联，捆绑后可以基本恢复骨块原始解剖形态。10、陈旧性骨折或者返修手术，建议股骨近端尤其外侧壁最好辅以钢板固定。因为陈旧性骨折返修手术也罢，重新复位、取出原内固定装置后，外侧壁变得更脆弱（无论原来哪种方式固定粗隆间骨折，外侧壁肯定都是作为固定支点被利用过）。可靠的外侧壁是治疗股骨近端骨折非常重要的一点。作者简介 |
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