🦴病例简介 基本资料 男性患者,81岁 主诉 双下肢麻木无力伴行走不稳1月余。 简要现病史 简要既往史 颈部外伤后枕颌带牵引病史,左髌骨及左锁骨骨折手术史(具体不详)。 简要查体 轮椅推入病房,急性痛苦面容,双上肢各关键肌力正常, 双上肢浅感觉及针刺痛觉明显减退,双侧霍夫曼征( ); 胸腰推生理弯曲存在,胸腰部皮肤无红肿、破溃及渗出, 皮温无升高,腰椎各棘突及双侧旁组织无明显压痛,无叩击痛, 腰椎屈伸活动无明显受限,双侧托马斯试验(-),双侧字试验(-), 双下肢直腿抬高试验及加强试验(-), 右侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力Ⅰ级; 左侧髂腰肌、股四头肌、胫骨前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力Ⅱ级, 双侧自腹股沟以下浅感觉及针刺痛觉明显减退,双踝阵挛( ), 双下肢肌张力增高,双侧膝反射亢进, 双侧跟腱反射亢进,巴宾斯基征、奥喷汉姆征、查多克征和戈登征( ), 髌阵挛( ),末梢血循环可。
1、脊髓型颈椎病; 2、颈椎间盘突出症; 3、颈椎管狭窄症; 4、颈3/4脊髓损伤(ASIA分级:A.级); 5、颈4/5椎分隔不全、颈5/6椎体融合; 6、腰3/4、4/5及腰5/骶1椎间盘膨出; 7、右侧第5、7前肋骨折(陈旧性): 8、双肺感染; 9、右足第5跖骨远端骨折(陈旧性); 10、腔隙性脑梗塞; 11、二尖瓣、主动脉瓣、三尖关闭不全(轻度); 12、前列腺增生;13、偶发室性早搏; 14、偶发室上性早搏;15、大小便失禁; 16、低蛋白血症;17、低钾血症; 18、左侧胸腔积液; |
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