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作者 / 杨佼 吴小红 丁旭 董莹 崔炳南 中国中医科学院广安门医院 许铣教授是中国中医科学院研究员，主任医师，博士研究生导师，中国中医科学院专家委员会委员，中央保健委员会会诊专家，享受国务院政府特殊津贴，全国第5批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事皮肤科专业近60年，对各种皮肤疑难杂症的诊断和治疗具有丰富的临床经验。 痤疮是一种累及毛囊、皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，以青春期多发，主要在颜面、颈胸、背等皮脂溢出的部位出现白头或黑头粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿及瘢痕等皮损，具有一定的损容性。囊肿型痤疮是痤疮中较为严重的一型，多由寻常型痤疮发展而来，毛囊处炎症未能控制，继续发展，形成大小不等暗红色炎性结节或囊肿，愈后常留有疤痕、色素沉着，临床治疗难度颇大，因严重影响美观，对患者身心产生严重影响。 1 从中西医双方面认识痤疮现代医学认为，痤疮是一种多因素疾病，主要因为雄性激素和皮脂腺分泌增多；痤疮丙酸杆菌等微生物大量繁殖；毛囊皮脂腺导管异常角化；刺激毛囊引起炎症；还与遗传、免疫，使用化妆品，饮食刺激和内分泌紊乱有关。随着生活水平的提高、生活压力的加大环境污染的加剧，近年来有向低龄和高龄发展的趋势小到十来岁的学生，大到三四十岁的中年人，高龄患者以女性多见。 现代医家对痤疮的分型有数十种之多，有气血辨证、脏腑辨证、三焦辨证、八纲辨证，标准不一，如肺经风热型、肺胃热盛型、脾胃湿热型、气滞血瘀型、痰瘀互结型、肝郁血热型、肺胃湿热型、热毒壅盛型、上热下寒型、冲任不调型、阴虚内热型。根据现有文献辨证统计分析，常见有肺经风热、湿热内蕴、血瘀痰凝、冲任失调等，以热证居多，气郁、气滞、血瘀为主，兼证多见湿聚、痰凝、热毒，实证常涉及肺、胃、肝，虚症常涉及脾、肾两脏。 朱仁康教授认为囊肿性痤疮辨证论治主要为痰瘀型，治宜活血化瘀，消痰软坚，方用化痰散结丸。庄国康教授师承朱仁康，在其基础上，对于囊肿型痤疮辨证进一步发展研究，认为发病机制是痰瘀热互结，治疗上宜清热化痰散瘀。许铣教授认为，囊肿性痤疮主要以湿热为主，兼以痰热、血瘀等证，治疗时应辨病论治，对症治疗。 囊肿型痤疮患者大多病程较长，且湿热体质较多，湿热酿痰，或因病久脾失健运，水湿停聚为痰；或因肺胃积热，久蕴不解，酿湿成痰；且患者病情反复发作，迁延不愈，久病多瘀。痰与血搏结，痰瘀互结积于面则形成各种难治性痤疮，预后较差。患者常见皮损色暗红、肿痛，反复发作，经久难愈，往往伴面色晦暗，纳呆，腹胀或腹部包块，女性可见月经量少色暗，或有血块，舌质暗或有瘀点、瘀斑，苔白或腻，脉涩或滑。中医辨证多为痰瘀交阻证，治宜化痰祛瘀，软坚散结。临床时需要结合兼夹皮损证候，加减治法。如表现为色红为兼有血热，治宜凉血；表现为肿痛辨为热盛或邪毒，治宜清热解毒；表现为抓痕，瘙痒，辨为风邪，治宜疏风止痒等。 2 治疗方案中西并举许铣教授经常强调，中西医并举，中西医诊断、治疗相结合，相借鉴，是每一个现代中医临床医生应当具备的基本技能，并通过其自身长期的临床疗效得到了证实。中医治疗安全，有效，从“治病求本”的角度出发，辨证准确，可从根本上减轻复发程度，治病兼治“心”，使患者长期受益。许老结合数十年临床经验，总结出一套安全、有效且患者易于配合的中西医结合治疗痤疮的用药方案。中医方面，基于痰瘀内阻的基本病机，许老确立的治疗基本法则是活血化痰，软坚散结。同时，许老强调“以通为用”的原则，临床上注重调节患者排大便及月经的通畅。西药方面，针对患者皮脂腺分泌旺盛，使用异维A酸软胶囊来控制油脂分泌。针对细菌的感染，采用抗菌药物联合应用，常用药物为甲硝唑联合青霉素或者红霉素类药物。多数患者服用异维A酸类药物后口干症状明显，且痤疮患者多为年轻人，许多患者担心此类药物对生育的不良反应。针对这一情况，许老的原则是小剂量服用，配合中药内服及外用，坚持治疗即可奏效。 一些囊肿型痤疮患者，疾病有一定损容性，而患者多为年轻人，对外貌要求较高，长期患病到处求医，造成了较大的心理负担，多有自卑情绪，对治疗信心不大。许老在初诊时，会交待患者把痤疮的治疗作为“持久战”，分疗程治疗，“0-4-8-12”周见疗效，不必急于求成。多数患者在第4周复诊时，初见成效，许老会继续鼓励治疗，帮助患者重建信心。 3 经验方及加减化裁在痰瘀交阻证为主的辨证基础上，许铣教授以古方“消瘰丸”（玄参，生牡蛎，浙贝母）合以活血化瘀之品衍生出“丹参散结方”，用以治疗以囊肿，结节为主要表现，症见颜面丘疹，小结节，囊肿，皮损部位深，部分合并头颈部，腋下毛囊炎临床分期为3~4期的囊肿型痤疮。丹参散结方组方如下：丹参15 g，益母草15 g，玄参10 g，生牡蛎15 g，浙贝母10 g，夏枯草15 g，连翘10 g，赤白芍各10 g，苍术10 g，茯苓10 g，甘草6 g。功能：凉血活血，化瘀散结。方中丹参/益母草共为君药。丹参活血，凉血，散瘀，《本经》言其“（除）寒热积聚；破症除瘕”；益母草活血祛瘀，利水，《本经》：“主瘾疹痒。”《本草求原》：“清热，凉血，解毒”，二味合用，共奏凉血活血之功效。玄参清热凉血，泻火解毒，滋阴；生牡蛎，浙贝母软坚散结，三味合而消瘰，共为臣药。夏枯草清热泻火，散结消肿，赤白芍共用以柔肝理气，凉血养血，三药均入肝，共为佐药此也体现了许老调情志，从“肝”论治皮肤病的思想。苍术，茯苓以健脾燥湿，甘草为使药，调和诸药。 临床加减化裁：瘙痒为甚，加生龙牡，磁石，徐长卿等；痰湿内阻，加半夏，陈皮，生薏米，苍术等；囊肿较深，加生薏米，附子，败酱草等；心情烦躁、易怒，加柴胡，香附，夏枯草，龙胆草等；眠差，加珍珠母，磁石，酸枣仁，远志，茯神等。 4 临床验案病案1：患者女，47岁，2014年4月22日初诊，面部红色丘疹伴脓疱反复发作2个月。2个月前无明显诱因面部出现粟粒大小红色丘疹伴囊性脓疱，自觉瘙痒或有轻度疼痛，无明显全身症状。月经正常。查体：一般情况良好，各系统检查无异常发现。皮肤科查体：面部皮肤油腻，可见密集但不融合的毛囊红色小丘疹,部分为毛囊性小脓疮,有时可挤出粉状物，量多，色红，疹间皮肤正常，皮疹表面无鳞屑或脂溢性物覆盖。脉弦舌暗红苔薄黄。曾外用面膜,未见明显好转,于我院就诊,西医诊断“成人痤疮糠粃孢子菌毛囊炎”，中医诊断“粉刺瘀热内结”。内治以活血化瘀散结清热为法，方选丹参散结汤加苦地丁15 g，三颗针15 g，生山楂15 g。外治以清热解毒控油为主。方药生何首乌15g、柿蒂15g、黄芩15g、马齿苋15 g、白鲜皮15 g。2014年5月6日复诊，面部丘疹明显好转，无新发皮损，脓头明显减少。继续目前方案治疗。 病案2：患者男，24岁，2016年7月7日初诊，头皮反复发作囊肿结节脓疱3年余。患者头部，项部多发囊肿，囊性脓疱，结节，部分新发皮损疼痛，曾于外院手术治疗，反复发作。无明显全身症状。青春期时曾患痤疮。皮科查体：舌暗红，苔黄，脉滑。西医诊断：脓肿性穿掘性头部毛囊周围炎，中医诊断：粉刺，痰瘀内结。内治以化瘀散结，清热解毒为法，方选丹参散结汤加蒲公英15 g、地丁15 g、三颗针15 g、生黄芪30 g、桔梗6 g、桃仁10 g、百部10 g，30剂，水煎服1剂/d。外治以清热解毒控油为主。方药生何首乌15 g、柿蒂15 g、黄芩15 g、马齿苋15 g、白鲜皮15 g、黄柏15 g，水煎洗头，1次/d。同时予抗生素及小剂量泰尔丝10 mg隔日1粒口服。2016年9月29日复诊，囊肿、结节较前减小，无新发皮损。治法继以化瘀散结为法，方选丹参散结方加白鲜皮15 g、黄芪30 g、桔梗6 g、桃仁10 g，30剂，水煎服1剂/d。外用药及口服西药同前。2016年11月24日复诊，头部囊肿、脓疱改善，无囊性脓疱，仅余部分硬结及暗红色色素沉着，近4个月无新发皮损。治疗继以活血化瘀散结为法，在前方基础上加三棱6g、莪术6 g，萆薢15 g。继服30剂以巩固疗效。 |
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