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我国 18 岁及以上居民高血压患病率高达 27.9 %。既往有高血压病史，特别是舒张压（DBP）超过 110 mmHg 的患者更易出现围手术期血流动力学的不稳定，存在较高的心血管风险，可能引起脑血管破裂和急性左心功能衰竭等严重并发症出现。 即使血压正常的患者，围手术期血压也可因应激增加和麻醉药等作用而发生波动，气管插管、导尿管、麻醉深度不当或镇痛不完全等均可诱发围手术期高血压；手术操作涉及心脏及大血管或因纱垫填塞、拉钩等压迫心脏和大血管，牵拉内脏、腹膜和手术直接刺激迷走神经，术中失血过多以及输血反应等常可致血压急剧下降。可见围手术期血压管理已经成为临床普遍存在的问题。 广东省药学会 2019 年 4 月 2 日发布的围手术期血压管理医-药专家共识较完整地阐述了这个问题，下面就其要点做一总结，指导临床应用。 围手术期血压管理医-药共管模式 围手术期血压管理是指在外科手术患者住院期间（术前、术中和术后，一般 3 ~ 4 天）进行的血压管理。外科及麻醉科医师往往容易忽略自身专业以外的问题，如围手术期高血压，大多外科住院医师对降压药物的使用经验不足，当前院内患者血压异常的诊治主要由心血管内科专科医师负责。 但由于医疗资源的限制，心血管内科医师不可能全程参与每个围手术期患者血压异常的管理。国内外均有研究表明，医师和药合作是一种较好的血压管理模式。目前国外的相关诊疗标准已将药师纳入高血压综合治团队。 患者术前血压评估要点 1. 是否有高血压病 需要鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的，按照高血压的诊断标准反复测量血压。老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。长期高血压的患者常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定。 2. 高血压的程度 判断是否需要进一步控制血压：1、2 级高血压（BP＜180/110mmHg），手术险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而 3 级高血压（BP≥180/110mmHg）未控制时，围术期发生心肌梗死、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加，需选择合适的降压药物，使血压稳定在一定水平。 3. 靶器官受累情况 高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。术前评估应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病以及肝肾功能、脂类代谢紊乱等合并症。如存在上述靶器官受累或生理紊乱的情况，术前控制血压水平的同时应对并存疾病进行治疗。 4. 了解患者术前用药情况 了解患者术前用药情况：中枢降压药物、β 受体阻滞剂等不宜骤然停药。 5. 手术部位和种类及评估时间
6. 其他 除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。 高血压患者术前降压药物的应用建议 欧美及我国高血压管理指南均推荐：在接受大手术的患者中，长期使用 β 受体阻滞剂的高血压患者在围手术期间应继续使用； 长期使用钙离子通道阻滞剂的高血压患者在围手术期间应继续使用；钙离子通道阻滞剂治疗剂量对血流动力学无明显影响，且能增加静脉麻醉药、吸入肌松和镇痛药的作用，故不主张术前停对于能耐受镇痛药的作用，故不主张术前停对于能耐受镇痛药的作用，故不主张术前停药，对于不能耐受 β 受体阻滞剂的患者可考虑启动该类药物治疗； 而 RASS 抑制剂 （ACEI 和 ARB ）会增加围术期低血压和血管性休克的风险， ACEI 术前停用或减量，ARB 则建议手术当天停用或建议术前停用 ，待体液容量恢复后再服用； 利尿剂则由于其降低血管平滑肌对缩血物质的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿剂可能会加重手术相关的体液缺失，因此主张术前停药，但具体的停药时间应根据患者个人疾病情况来确定。 围手术期高血压有别于临床高血压病，在降药物的选择上也所不同。临床高血压病以控制血压平稳为目的，主张选用中、长效降药；而围手术期高以则以短时间内调整好血压为宗旨，主要选用起效迅速、作时间短的药物。 肾上腺素 α1 受体阻滞剂(乌拉地尔 )和 β 受体阻滞剂(艾司洛尔 )和二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 (尼卡地平)等是围手术期常用的降压药物。另外，许多吸入性麻醉和部分静脉用的麻醉药也有降压作用。 围手术期低血压的管理 小结 围手术期患者血压的管理应根据患者的具体情况、疾病程度、手术类型及手术时间等制定个体化的血压控制目标及治疗方案。对于无高血压病史的患者，围手术期出现的轻、中度血压升高，可严密观察，不急于处理，稳定病人情绪消除紧张状态后血压可恢复正常。 对仍高或有高血压病史的患者要根据具体情况采取相应治疗措施，使血压基本恢复到正常范围。尤其对于高血压病 3 级（ SBP>180 mmHg，DBP 110mmHg）的患者，临床药师的加入，可以很好地协助医师对患者血压进行调整，通过术前评估和药物重整，与外科医师一同制定血压控方案， 维持术前患者血压平稳，保证手术的安全及良好的预后。术中及术后严密监测血流动力学，尽量避免血压大幅波动和低血压的发生 。如若术后患者血压控制不佳， 临床药师可进行药学监护， 协助医师及时调整药物。 对于没有合并心功能不全 、急性肾功能不全和脑血管事件的低危患者，推荐予以短效 β 受体阻滞剂降低血压。针对特殊类型围手术期高患者也应制定相应的降压目标和治疗方案，如妊娠期高血压围手术期首选口服用药，妊娠期高血压常用口服降压药物有拉贝洛尔、硝苯地平及甲基多巴等， 禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。 对有高血压病史的患者而言，围术期低血压的危险性远大于高血压，可利用拟交感神经药如去甲肾上腺素、多巴胺进行升压去甲肾上腺素、多巴胺进行升压。此外还需格关注围手术期麻醉药和镇痛对血压的影响。 |
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