医案丨经方之魅力——四逆散

诊治医生：尹周安

医案整理：黎   柳

图文排版：郑含笑

责任编辑：张凌瑶

基本信息

H女士 43岁

首诊

2019-04-16

主诉：反复喘促10年余。

现病史：患者从小患支气管哮喘，长期间断反复使用“氨茶碱、地塞米松、沙丁胺醇喷雾”等药物控制病情，但反复发作，不能停药。

现在症：患者目前时发胸闷气促，每周必发作1-2次，常因闻刺激气味而诱发哮喘，且常有夜寐被憋醒现象，需使用“沙丁胺醇”方可缓解。发作时自觉喉中痰不多，气促气急为主，咳嗽不显。自诉症状发作与情绪无关，无口干口苦。月经先期5-7天，无明显腰酸腰痛，食欲尚可，二便正常。

舌淡红，苔薄白，舌下瘀点，脉弦细。

辨证处方：肝郁气滞，肝气犯肺，处以四逆散原方，具体方药如下：

水煎服，日1剂，分两次温服。

复诊

 2019-04-23 

服上方收效甚佳。

患者服上方期间未再使用任何西药，而喘息气促基本未作，胸闷已除。再次询问患者是否有情志不遂病史，患者予以否认。

舌淡暗红，苔薄白，脉弦细。

守方再进，四逆散7剂。

煎服同前。

三诊

2019-04-30

近四日，患者受凉感冒，导致喘促有所反复。但发作时症状较前明显减轻。目前伴有少量流清涕，喷嚏。其余无明显不适。

        舌淡红，苔薄白，脉弦细。

处方：

①正柴胡饮×3付

      ②四逆散x4付

   煎服同前。

四诊

2019-05-07

服正柴胡饮后鼻塞流涕，喷嚏基本消失，咳喘顿失，续服四逆散期间西药完全停用，喘促未作。

经询问近况，得知患者儿子正在上学期间，于去年罹患焦虑症，患者遂前往陪读照顾，儿子经中医治疗后已恢复正常学习和生活。患者本人准备回天津老家。

舌淡红，苔薄白，脉弦细。

 处方：

①守方再进，续投以四逆散7付。

煎服同前。

②处以逍遥散，丸药缓图，具体方药如下：

水丸，1料，每次5g，Bid

按语

黎柳按：

此案为哮喘患者，且哮喘发作频繁。哮喘常用治法为从肺肾论治，此案却从肝而治，收效甚佳。此案收效，纵观全程，总结如下：

1

患者首诊诉无明显情志不遂病史，且复诊时患者仍未自觉哮喘与情绪相关，再次否认情绪因素。为何在排除情绪因素情况下而仍选择四逆散？

原因有二：

第一，使用排除之法：

①患者平时咳嗽不显，哮喘发作时以气急为主，喉中痰不多，且体质偏实，无任何下虚之象，病位非为肾也！

②患者未见精神疲乏、肢体倦怠、腹泻、消瘦，纳食尚可，无明显脾虚之象。

③又，首诊时患者言语不多，无开朗乐观之象，哮喘以气促气急为甚，且寒热不显，切患者之脉为弦细脉，故病位当责之于肝，病性可考虑为肝经气郁，肝气犯肺而成哮喘。

第二，四逆散主治的病证，首为阳郁厥逆，此为仲景原创。关于阳郁厥逆，仲景原为何意？是为感受伤寒之邪后影响肝胆之经，尤其是肝经，而致肝经气郁，但并未化热。故此案患者当排除情绪内伤因素时，四逆散仍为对证。其次，后世医家亦将四逆散用于治疗重在肝郁而致肝脾不和之证。

2

三诊时，明显感知患者心情更加放松，心情较前舒畅，言语渐多，且带有笑容。于交谈之中，我们了解到患者儿子去年罹患抑郁症，患者从去年开始陪读照顾，操心较多。患者虽不觉自身症状与情绪相关，但医者基于患者的生活情况，一举一动，言语之间，亦感受到患者发病应与情绪相关。尹老师常说医生要设身处地去思考，要凭生活感悟去分析，此为熊继柏教授曾教导尹老师之“中晓人事”也！

3

正柴胡饮出自《景岳全书·卷之五十一德集·新方八阵》：

“凡外感风寒，发热恶寒，头痛身痛，痎疟初起等证，凡血气平和，宜从平散者，此方主之。”此方与四逆散有较多类似之处，病位同样在肝胆之经，正柴胡饮即是针对同种体质兼有外感之证。尹老师加荆芥配防风，加强祛风解表之功。正柴胡饮亦能收效明显，再次证明首诊辨证正确。

4

本案中，尹老师在精准辨证下，非常自信地直接选择四逆散原方，不做任何加减而取大效！尹老师灵活使用经方的经典案例再一次使学生们信心倍增。尹老师常告诫弟子，初学实践者必须先从原方开始实践，只有无数次实践原方，才能充分理解原方之力量与特点，对原方的开拓和运用才会更加灵活！若从一开始便学加减方，那么亲身实践收获的仅是了解加减方的力量特点，灵活运用范围大大缩小。方剂的加减必须是建立在对原方非常熟悉、懂得原方的优势与不足之上。