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治疗肾病水肿:治水必先化气,化气必先温通

2019-09-16  图书 馆员

治疗肾病水肿:治水必先化气,化气必先温通

肾脏疾病,中西医各有不同的范围。就西医而论,肾病包括原发性疾病和由其他疾病所引起的继发性疾病,大多病情复杂、病程迁延,是目前临床中的一大类疑难顽疾。肾脏疾病有其自身病变发展的规律,加之激素与免疫抑制剂等西药的治疗干预,机体病理变化反映在外部的症候繁多,故对于复杂性肾病治疗用药,不能一味针对蛋白尿、血尿及肾功能的血肌酐、尿素氮等实验室指标,应当在辨证论治前提下,抓住疾病的主证,才是取得疗效的关键。

中医对肾病认识已有数千年历史,目前对肾病论述日臻完善,所出治法方药不胜枚举,足资学习发掘和临证应用。水肿是肾病最常见的临床症状,因其病程不同,发病机理亦有所不同。肺失宣降、脾失运化、肾失所主是病理基础,病机为脏腑功能失调,水不化气,湿聚而为水肿。西安医科大学第二附属医院乔成林教授指出,临症时应从中医宏观整体出发,结合机体生理、病理微观变化,把握肾病水肿内涵实质,“治水必先化气,化气必先温通”,活用经方,辨证加减,每收良效。

肾病水肿,脾肾病本

人体水液输布排泄正常,与肺脾肾三脏各司其职,三焦、膀胱气化功能相互配合密切相关。肾为水之本,脾为水之制,两者互相为用,互相制约,生理资助促进,病理亦相互影响。《医宗必读》说:“水为万物之源,土为万物之母,二脏安和,一身皆治,百疾不生”。表明脾肾不和,则百病丛生。脾运化正常,水谷精微布达周身,机体润养吸收健全;反之则谷精不循常经,气血生化无源,水湿内停聚为水肿。肾为水脏,调节水液代谢。水为至阴,肾气从阳而开,从阴而合。若肾气不足,阳气虚衰,肾失蒸化,合多开少,水湿壅盛,水肿乃生。

脾阳根于肾阳,赖于肾水濡润;若脾虚运化无力,化生不足,无以充养先天,则肾气也难以为继。临证一旦发为肾病,气化失司,脾运无力,健运不及,升降失职,则聚水生湿。水湿不行,停聚滞气,瘀血内阻,损伤三焦水道,可导致水肿顽固不消。病久脾肾虚损,脾衰而无制水之力,肾水滥于内,水无所主,布达失常而为患,升清降浊功能下降,日久成为水湿浊毒,发展成肾衰、溺毒、关格等危重急证以及各种变证。故肾病水肿核心病机是脾肾病本。两脏相互影响,互为因果,是肾病发生发展、转归预后最重要的内在因素。

治水化气,必先温通

气是构成和维持人体机能活动的动力,故曰“气者,人之根本也”。气不断运动的特质称为气机,正如《灵枢·脉度》所述“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休”。脾胃为后天之本,气的生成之源,可充养元气,化生宗气及营卫之气。肾是先天之本,藏精化元气,是生命活动的根基和本原。气由脏腑化生,又支持影响着脏腑活动,两者关系密切。

津液流注机体,有余则为水肿。《素问·灵兰秘典论》曰:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”《素问·至真要大论》有“诸湿肿满,皆属于脾”。《中藏经》云:“水者肾之制也……肾气壮,则水还于肾。”均说明机体水液运行与肺脾肾和三焦相关。三焦是水液运行的通道,水液俱有所流,而水液上承需要阳气的气化和推动作用。《续名医类案》谓:“凡人身之津液……必以气化而生。”气化是人体正常生理活动过程中所发生的一切物质变化。人体生理调节代谢功能不全,则三焦不通,不通则导致一切物质变化受阻,即为气化失调。张景岳云:“肿胀之病……气水二字,足以尽之……故治水者,当兼理气,气化则水自化也。”即为此义。因此,只有在气的温煦推动作用下,才能维持机体正常水液代谢,不产生水液凝涩不流、水液停聚的水肿病证。

五脏化生,贮藏精气,以升为通;六腑受盛,消化传导,以降为顺。肺通调水道、脾运化转输、肝疏泄条达、肾蒸腾开阖,均与气化相关。故治疗肾病水肿的关键在于祛除机体停聚的水液,恢复机体的气化功能。“治病必求于本”,治水必先化气,化气必先温通。

突破常规,活用经方

五苓散为苓桂术甘汤减甘草,加猪苓、泽泻而成,出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》,主治太阳蓄水证、水湿内停证,通调水道,虚实相合,利中兼补,温通并用,是温阳化气、利水渗湿的名方。根据“治水必先化气,化气必先温通”的理论,突破常规,活用经方,自拟黄芪五苓散,健脾益气、化湿利水。方药组成:黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻及益母草。方中黄芪、白术健脾补气利水;茯苓淡渗利湿;泽泻、猪苓利水治标,使湿去脾健;益母草活血利水,血水同治;茯苓、泽泻配以桂枝,主为化气以行水液,故临证中桂枝用量一般在15~20g。《本草经疏》载桂枝“曰合营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行气,曰补中”。《金镜内台方议》云桂枝“外能解散不尽之表,内能解有余之结,温肾而利小便也”。桂枝用此剂量,一是温通脾阳、化中焦水湿之气。二是温补肾阳,内助膀胱气化以洁净府。三是辛温通阳、外达肌肤以开腠理,从而“水津四布,五经并行”,充分体现了“治水必先温通”的理论思想。

临症中以黄芪五苓散为基础方治疗各种肾脏疾病进行加减,疗效肯定。对于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作导致水肿者,加滑石、白茅根、车前子;慢性肾小球肾炎恢复期水肿者,加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、当归;上半身肿甚者,加桑白皮、生姜皮、苦杏仁;下肢肿甚者,加牛膝、车前子、通草;兼有胸水者,加防己、葶苈子;兼有腹水者,加苍术、大腹皮、炒薏苡仁。

总之,肾病水肿是急慢性肾小球炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭等各种肾脏疾病的常见证候之一,在临证中结合疾病的特点和患者的具体情况,采用辨病与辨证相结合的方法进行诊治;对于病程迁延、错综复杂者,治疗时应详察病情,标本同治,在健脾温肾、化气利水的同时注重活血通络、祛湿化浊的应用。

附子温补脾肾病疗效明显

附子为毛茛科植物乌头的干燥 侧根,需经炮制后才可入药。其性味大辛,大热,有毒。具有回阳救逆,温补脾肾,温阳利水,祛寒止痛的功用。附子既然为温阳、消阴之要药,那么但凡阳虚内涵 性疾病均可奏效。其中温补脾肾病常用附子与其它药配伍,但应注意附子具有毒性,只有严格掌握确属阳虚内涵之证,才能避免副作用,真正地发挥附子的疗效。

  久泻、水肿是脾肾虚所致的比较常见的疾病,发病者多为年老体衰患者。《灵枢·口问》曰:“中气不足,溲便为之变。”肾元亏虚,肾阳不足,命门火衰是久 泻的根源。附子用于大便泄泻,常与干姜、党参、白术等同用,党参宜重用,可加入少量甘草。伴有胃痛呕吐泄泻,腹痛食欲不振的,应重用茯苓、砂仁。久泻关键 是在补命门,温养脾阳,同时要固精收涩,才能增强温肾助阳之功。附子用于水肿,常与茯苓、白术、木瓜、槟榔、牛膝配伍。健脾益气与温肾行水同步,水肿自然 逐渐消退。
  附子用于遗尿常与金樱子、复盆子、菟丝子、肉苁蓉、五味子等同用,不但能温中下气,还具有散寒止痛的功效,可解肾虚所致的尿少、尿频,对风寒湿痹,关 节疼痛也有作用。《诸病源候论·便病诸候》提出,“小便不通由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者,此是肾与膀胱热故也。”脾气虚弱不能升清降浊,肾阳亏虚 则气不能化水,三焦气化不利导致肾和膀胱气化失司。温脾补肾,行气化水才能功效显著。还有肾开窍于耳及二阴,若伴有眩晕、耳鸣,补骨脂和菟丝子的量要大一 些。特别要注意附子有毒,用量不宜过大,其中甘草或干姜与附子同煎,不仅能加强温里作用,还能减少附子的毒性。

气化不利

水肿、排尿的病理之一。小便的排泄,有赖于肾与膀胱的气化作用,假如湿热下注或命门火衰,都会影响肾及膀胱的气化功能障碍或减弱而出现排尿困难,点滴而出,甚至闭塞不通,形成水肿。参见“水不化气”条。

五苓散:千古第一利水方

【组方】猪苓十八铢9g去皮,泽泻一两六株15g,白术十八铢9g,茯苓十八铢9g,桂枝半两6g去皮,共捣为散,以白饮和服方寸匕6g,日三服,多饮暖水,汗出愈,如法将息。
【功能主治】利水渗湿,温阳化气。主治:1、蓄水证。小便不利,头痛微热,烦渴欲饮,甚则水入即吐,舌苔白,脉浮。2、水湿内停。水肿,泄泻,小便不利,以及霍乱等。3、痰饮。脐下动悸,吐涎沫而头眩,或短气而咳者。
【运用】1、本方为利水之剂,所治诸证以小便不利,舌苔白,脉浮或缓为证治要点。《伤寒论》中对小便证候的论述,多以小便利与不利言之。但究其含义,小便不利,所涵甚广。就其病性来说,有虚实寒热之分,从其症状而论,有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同,而产生的机理,又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主,可见小便不利,非单指尿液减少。凡是小便排出困难,不能如常通利,或有频数、或为尿少,皆可以小便不利名之。
2、若水肿兼有表证者,可与越婢汤合用;水湿壅盛者,可与五皮散合用;泄泻偏于热者,须去桂枝,加车前子、木通以利水清热。
3、有无表证皆可用:五苓散之称,苓者,令也,行肺治节之令,行三焦,膀胱之气。利膀胱则能利三焦,利三焦则能利肺气,可见五苓散能利小便,通水道,因此内有水气,小便不利者,均可用,故不必非有表证不可。
4、常用于肾炎、肝硬化所引起的水肿,以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等,属水湿内盛者。
5、现代一般用汤剂,热服,但不宜久煎,不宜煎得过浓,以免减弱渗利之性。湿热者忌用,且本方不宜常服。临证多用桂枝,辛温通阳,化气行水,而两解表里。所谓表里者,乃经与腑也。须待肾阳虚者,方用肉桂。
6、用药禁忌:若汗下之后,内亡津液,而便不利者,不可用五苓,恐重亡津液,而益亏其阴也;一切阳虚不化气,阴虚而泉竭,以致小便不利者,若再用五苓以劫其阴阳,祸如反掌,不可不慎。
【附方】1、茵陈五苓散 (《金匮要略》)茵陈蒿末4g、五苓散2g,上二味和,先食饮方寸匕6g,日三服。利湿退黄,主治:湿热黄疸,湿多热少,小便不利等证。
2、四苓散(《明医指掌》)白术、茯苓、猪苓、泽泻各9g,水煎服。渗湿利水,主治:内伤饮食有湿,小便赤少,大便溏泄。
3、胃苓汤(《丹溪心法》)五苓散、平胃散各3g,上合和,姜枣汤,空心服。祛湿和胃,行气利水。主治:夏秋之间,脾胃伤冷,水谷不分,泄泻不止。
【药理研究】《日本药学会杂志》(1985;3:29):复方实验研究表明,本方煎剂给正常大鼠灌胃及健康人和家兔口服,均有显著的利尿效果。《第二届和汉药讨论会记录》:对用盐水注射,而引起局限性水肿,造成水代谢障碍的家兔,给予五苓散,可利尿并促进局限性水肿的吸收。大量现代药理实验研究证实,五苓散具有显著的利尿作用,能调节机体的渗透压感受器,调节水、电解质的代谢;同时还能扩张血管,起到温和而较持久的降压作用。
【临床应用】五苓散常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹水;急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎、脑积水等,但必具备本方证特征。这些病证的病理本质都与水液代谢异常,水饮异常停积有关。
一、肾炎:见水肿尿少者,本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。例(聂惠民医案)王某某,女,11岁,学生,病三周,浮肿尿少,腰痛乏力,面色苍白,脉沉细、苔薄白。尿常规:蛋白(一),白细胞8~10,红细胞10~15;血常规:白细胞10900。某医院诊为急性肾炎。中医辨证:膀胱气化不利,水湿内停而致。宗五苓散化裁,方:茯苓12g、猪苓12g、泽泻12g、桂枝4g、炒白术12g、金银花15g、生黄芪12g、山药10g,车前子10g,水煎温服。进药六剂,诸症大减,守方调治月余而愈(尿常规阴性),追访三年,病未复发。
二、膀胱炎:见尿急、尿频、尿痛者,本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。焦树德常用五苓散加黄芩9g、黄连9g、黄柏9g、生地9~15g、木通6g,治疗下焦湿热所致的小便频数、不利,尿道不痛,口渴但不欲多饮,舌苔黄腻,查尿常规阴性者。也常以上方去桂枝,加柴胡10g,用于治疗泌尿系感染属于下焦湿热证者。如小便时疼而带血者,再加小蓟炭30g、茅根炭30g、瞿麦15g,黄柏改为黄柏炭12g。
三、神经性尿频:见小便频数、尿急,甚则伴有遗尿,但无明显尿痛,亦无明显阳性体征,尿常规阴性,宜本方加覆盆子;若阴寒为重,宜本方加附子。例:李某某,男,7岁,小学生,患尿频半年余,初始小便次数为多(比一般儿童),每次入厕,无尿痛不适,亦无其它异常。在外出之前或看电视之间,每次排尿,偶有夜尿增多。然均视为正常事,未加注意。继之升入小学,尿频有增,除课间排尿外,每节课须申请去小便1~2次,伴有尿意急迫,稍迟则便于裤中,影响课堂纪律和个人卫生,故引起重视。前去医院经化验检查未发现阳性体征。病情不愈,求中医诊治。主症:小便频数,伴有尿急,大便如常,食纳亦可,脉略数,苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水,宗五苓散化载。方:猪苓、茯苓各8g、泽泻8g、桂枝4g、白术5g、党参6g、生龙骨12g、覆盆子3g。六剂,水煎服。药后诸证皆减,调治月余而愈。追访三月未复发。
四、水疝:肾囊水肿,甚则肿势通明、疼痛,本方加薏苡仁、橘核、川楝子。例:马某,男,2.5岁。病二周余,某医院诊为睾丸鞘膜积液,拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术,遂来门诊中药治疗。证见:肾囊肿大如鸡卵大(右侧),肿势通明,哭闹时肿胀尤甚,饮食不佳、大便尚可,小便量少,苔薄白,指纹略淡。证属气化失职,水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。方:猪苓10g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝3g,炒白术8g,橘核6g,炒薏仁10g,川楝子5g,水煎温服。服三剂后肿势大减,余证亦轻,继进四剂,积液消失,肾囊恢复正常,三年未复发。
五、急性肠炎:水泻如注、小便少,甚者小便全无者,本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁;若热重者,去桂枝为宜。慢性肠炎,稀水便者,本方合入理中汤治之,效果为佳。菌群失调所致慢性腹泻,腹泻发复发作,时泻时止,每天次数不等,黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下,小便少而黄,不思食,面色萎黄,倦怠神疲,舌质淡,苔薄黄。大便检查,白细胞少许,涂片革兰氏阳性球菌明显增多,革兰氏阴性杆菌减少,长期服抗生素无效。用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。
六、胃潴留:胃内有振水音,属水气不化者,宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
七、肝炎:急性黄疸型肝炎见发热,纳少,乏力,恶心呕吐,肝区疼痛,尿短色黄,皮肤及巩膜黄染,舌苔黄厚腻,舌边尖红,脉细滑。 肝功能试验异常。用五苓散(汤)去桂枝,加茵陈30~50g,黄芩、佛手、焦三仙各10g,板蓝根、丹参各15g。 痰饮   寒热咳喘, 痰多 稀白,胸胁胀满,面目下肢浮肿,目眩,心悸,舌苔白滑,脉弦滑,重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克,陈皮、甘草各5克,大枣5枚,水煎服。咳喘大减,咯痰不爽者,加杏仁10克。
八、慢性充血性心衰:心悸眩晕,胸脘痞满,形寒肢冷,小便短少,或下肢浮肿,渴不欲饮、恶心吐涎,舌苔白滑,脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝,加葶苈子6g,党参15g,麦冬10g,五味子、车前子各6g,水煎服。心血瘀阻型,症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代,可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。
九、 冠心病:体型肥胖,胸闷气短烦躁,体重超过正常值,舌苔白腻,脉滑。胆固醇、β 脂蛋白 、三酸甘油酯升高,心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各30g,白术60g,桂枝18g,研为散剂,每次服3~6g,早晚各服1次,温开水送下。戒除烟酒,少吃厚味,并配合锻炼身体。
十、尿潴留:膀胱区胀痛,触痛明显,表情痛苦,小腹胀满,小便涓滴不出,舌红,苔薄润,脉沉紧。用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10g,水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20g。产后尿潴留:见小便不利者,宜五苓散加乌药。例:张某某,女,29岁,患者产时阴道裂伤,缝合后出现尿潴留,排尿困难,遂致尿闭,少腹胀痛。行留置导尿术,治疗三天后,仍不能自行排尿,小便点滴难下,少腹胀满急迫,烦闷不安,苔薄白,脉沉缓无力。证属产时劳伤,膀胱气化不利而致。治宜化气行水,兼以益气,宗五苓散化裁。方:猪苓、茯苓、泽泻各12g,白术10g,桂枝5g,党参15g,金银花15g,通草6g,水煎服。3剂后,尿断续排出,继进5剂,排尿正常,追访五年未复发。
十一、尿崩证:见多饮多尿、属气化不利,水津不布者,宜用本方。
十二、遗尿:患儿刘某,从小一直尿床,经治疗效果不理想,加之患儿怕羞,治疗难于坚持,至今仍遗尿,时伴有尿频,无尿急、尿痛。发育正常、营养良好,脉沉略弦,苔薄白,舌尖红。据《素问·宜明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致,治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎,服药六剂。睡中已知尿意,有时能自动起床小便。上方加双花,继服药十余剂,遗尿消失。
十三、心源性水肿:见心悸、气短胸闷,小便不利,下肢浮肿,按之凹陷,乏力者,宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者,加车前子;虚甚者加黄芪,酌加西洋参。
十四、眩晕证:属水饮内停者,宜本方加甘草、葛根。眩晕见头晕眼花,视物旋转,有天旋地转之感,头重如裹,耳鸣如蝉,呕吐涎沫,时而大吐,苔白腻,脉弦。用五苓散(汤)加半夏、赭石各15g,陈皮、甘草各10g,水煎服,病愈后,断以补中益气汤调理。
十五、湿疹:周某,男,64岁。患两下肢及颈项部湿疹已两年多,时轻时重,本次发作月余,所见渗水甚多,点滴下流,轻度瘙痒,身微恶寒,汗出较多,口干饮水,大便正常,小便略黄,苔薄白,脉濡缓略浮。证属阳虚不能行气利水,湿邪郁于肌表。治宜温阳化气利水,用五苓散加减:茯苓10g,桂枝9g,泽泻9g,白术9g,苡仁24g,三剂好转,又三剂症状消失,一年随访,未复发。

十六、消渴:焦树德用五苓散合六味地黄汤,重用生地40~50g,改桂枝为肉桂1~3g,加生石膏30~40g、葛根15g、天花粉15g,用以治糖尿病消渴引饮者,不但能止渴,并且能使血糖和尿糖降低。

五苓散由茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻组成,其功用为化气利水。桂枝辛温,化膀胱之气;白术苦温,健脾胜湿;茯苓、猪苓、泽泻均为淡渗利湿之品,五药合用故能化气利水。本人临床推崇 《内径》之 “谨守病机,各司其属”之说。常用五苓散治疗尿少、尿频、遗尿、尿崩等病征。这四种不同病征,其病机都是 “膀胱气化不利”,故可用五苓散加减治疗。
     五苓散组成:
     茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻
     例:张 XXX,男,56,2012年3月初诊。尿频多年。患者有慢性前列腺炎病史,小便频多{排除糖尿病},夜间尤甚,常在大笑或咳嗽时有小便排出,夜寐流涎,有异味,睡眠、饮食尚正常,舌淡、苔薄白,脉缓。
    诊断:慢性前列腺炎,辨证属肾气不足,膀胱虚寒。治以温补肾阳,化气行水,方以五苓散加减。
    方药:
    茯苓18、猪苓15、泽泻12、白术12、桂枝9、芡实20、金樱子30、乌药15、水煎服。每天一剂,连服8剂,配合金匮肾气丸同服。8剂后复诊,症状缓解,连服10剂痊愈。
     体会:本例因素体阳虚,致肾阳不足。膀胱者,与肾互为表里,肾气不足膀胱虚寒,遇夜间阴盛阳衰,摄纳无权,不能约束水液致小便频数或遗尿不止。故治当温补肾阳,化气行水,方选五苓散加减。五苓散化气行水,以复膀胱州都之职;乌药调气散寒,祛膀胱、肾之寒气,止小便频数;水陆二仙丹补肾缩尿止遗。另外,配合金匮肾气丸温肾纳气。五苓散在【伤寒论】中原用于治疗小便不利,本人认为其具化气利水的作用决定了其 “对因治疗”的双向调节作用,体现了经方 “异病同治 ”的独特之处。

刘渡舟医案【五苓散】
魏XX,男,60岁。

患头晕目眩,兼有耳鸣,鼻亦发塞,嗅觉不佳。病有数载,屡治不效,颇以为苦。切其脉弦,视其舌则胖大无伦,苔则水滑而白。辨证:此证心下有饮,上冒清阳,是以头冒目眩,其耳鸣、鼻塞,则为浊阴踞上,清窍不利之所致。治法:渗利水饮之邪。方药;

泽泻24克,白术10克.

此方服1剂而有汗,不改方,共服五剂,则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半,转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

      五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证,以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓,据《本草汇言》载:“渗湿气,利 水道,分解阴阳之药也。”又说:“甘淡能渗利走散,升而能降,降而能升,故善开腠理,分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品,但与猪苓有 别。如《本草汇言》说:“泽泻有固肾治水之功,然与猪苓又有不同者,盖猪苓利水,能分泄表间之郁,泽泻利水,能宣通内脏之湿。”关于茯苓,有人以动物实验 的结果,其单独利尿作用不明显,但有明显的健脾作用,所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用,达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中,化气通经,与上药配合以助气化,加强排水利湿机能。如《长沙药解》说:“五苓之利水,有白术之燥土,桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当,故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛,后人对此方评价很高。

本方综合各家运用范围,大致有以下几个方面:
1、水泻、湿泻、久泻等证,因气化失常引起者。
2、水肿,因气化失常致水湿潴留所致。
3、头眩、呕吐,因水饮停滞所引起者。
4、渴欲饮水,得水则吐,为水逆者。
5、小便壅闭,因气化失常致膀胱蓄水者。

      根据笔者的临床经验,本方除对上述病证有效外,对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮
      悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行,有赖于肺、脾、 肾三脏的功能,特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚,就会使气化失其正常,水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述:“饮后水流于肋下,咳唾引痛,谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液,压迫肺脏,影响了肺的正常呼吸功能,而出现咳嗽气喘,呼吸困难,不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚,运化失职所致,而水饮又为阴邪,在治疗方面需温 运脾阳,健脾利水,临床上选用五苓散加减治疗,往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设,但此方为竣烈逐水剂,适用于气盛邪实者,如稍涉气 血虚衰,恐非所宜。五苓散药性平和,即使用于病久体衰者,也有利无弊。

典型病例:
      宋XX,女,60岁。患悬饮一个月,胸满、喘促不得卧。经某医院检查,诊断为“渗出性胸膜炎”,原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬,效 果不显。因鉴于胸腔积水太多,影响肺的呼吸功能,而给予胸腔抽液,每次约抽500毫升左右,但随抽随生,抽后不过数日即复如前。因见病情危笃,建议转上级 医院诊治,但病家经济困难,兼之年老体衰,行动不便,要求服中药治疗。

      初诊时所见:患者年过六旬,面色(白光)白,身形虚羸,端坐呼吸,咳喘频频,心悸汗出,语言低微,数日未进饮食,故未能解大便,小便也 极少,每日约200至300毫升左右,状如浓茶色。右胸呼吸运动消失,叩之浊音。下肢浮肿,按之凹陷。苔白腻,舌淡红,脉数无力。全身处于衰竭状态。

      综观以上脉证,属脾阳不运,水湿内停,虚中挟实之证。肺脾肾气化不行,则三焦水壅闭不得宣散,蓄而成饮。而饮之为患,上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿,通阳化气,共奏化气行水之功。

      茯苓30克,猪苓15克,泽泻15克,白术10克,桂枝15克,桑皮10克,杏仁10克,木通15克

      服药二剂后,小便大增,一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿,胸水吸收大半,精神顿增,食欲好转,呼吸渐次平稳。继以原方服用,服五至六剂以后,胸满咳喘诸证若失,精神食欲更有好转,夜间酣睡如常,不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂,缓补而收功。

      按:“悬饮”一证在临床上病例颇多,虚实互见。本例属于虚中挟实证,水湿大量停留是其实的一面,另外形体衰弱,脾失健运是其虚的一面。在治 疗时,既要祛邪,还需扶正,若只一味的追求利水,如服十枣汤、控涎丹之类竣剂,必致正气愈伤。如单纯滋补,则又因饮邪不去而困脾,脾运不恢复则水邪不得排 出体外,采用了温补脾阳,利水渗湿之法,扶正祛邪则愈。

二、腹胀
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多,治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常,水湿停滞,或者是由于脾失健运之功,使气 机不畅,或是湿浊不化,留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀,一般临床表现为:腹部胀满,肠鸣矢气,午后尤甚,食欲不振,食后胀满更甚,厌饮水,小 便短少,或大便稀溏,身重乏力,天阴下雨尤甚,或下肢有轻微浮肿,脉沉,舌胖,苔腻等。

典型病例:
      赵xx,男,50岁。患者身体肥胖,每到秋来即感腹胀,到春夏季节即逐渐好转,如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害,大便时稀时干,下 肢浮肿,身重乏力,食欲不佳。脉沉数,鲜黄细腻之厚苔布满全舌面,据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药,效果不明显。细思此证,虽 脉数苔黄,但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿,身重乏力等证状,显然是脾失健运,气化不行,水湿阻滞,遂投以五苓散加重桂枝白术量,温阳化气渗湿,再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。

      茯苓60克,猪苓15克,泽泻16克,白术15克,桂枝15克,薏苡仁60克,木通10克

      连服五剂后,似无明显的效果,但黄腻之舌苔有所好转,从舌尖部开始消退,约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂,舌苔继续消退,此时 食欲开始好转,下肢浮肿消失,但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂,黄腻之苔完全消退,已成为正常舌象了,此时腹胀之证,豁然而愈,医者患者皆感到奇妙, 以后概未发作。

      按:本例患者的舌苔,以鲜黄细腻之苔布满全舌面,由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠,日久化热,所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后,虽然主证之腹胀无甚好转,但舌苔有了明显的变化,因之仍守前方继续利湿,最后黄腻舌苔全退,腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中,完全依据舌苔的变化,作为有无效验以及立方用药的标准,也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的,终告痊愈。

      舌象在中医的诊断中是占重要地位的,舌象的变化在诊断上有一定的参考价值,此例患者,就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿(肾病综合征)
      水肿病属现代医学肾病综合征者,临床多见,尤其是儿科常见的病证之一,以全身高度浮肿,大量蛋白尿,低蛋白血症和高胆固醇症,三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识,主要是因脾虚不运和肾阳不足,肺气失其清降之权,因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素,由于脾肾阳虚不能运化水湿,水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显,伴有一系列的脾虚诸证,如食少便溏,腹胀肠鸣,倦怠乏力,苔白脉虚弱等。

      五苓散治疗本病,对上述类型有一定的效验,但需根据病情适当加减,在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品,效果方好。

典型病例:
      秦XX,女,14岁。全身高度浮肿,尿少十余天,曾服利尿剂等未效,因病情渐重而来求治。

      当时的证状:颜面及全身高度浮肿,两眼肿得不能睁开,腹胀如鼓,叩诊有移动性浊音,纳呆,恶心,大便闭,尿量甚少,每日约100至200毫升,下肢重度可凹性浮肿。舌质淡,苔白腻。经作常规化验,内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿,即投五苓散加减。

      茯苓15克,猪苓15,泽泻15克,白术15克,桂枝6克,肉桂6克,苡仁30克,腹皮15克,木通10克

      连服四日后,尿量开始增多,每日十余次,浮肿消退,食欲增加。以后即根据病情好转,利水药逐渐减少,代之以补益之品,前后共服十余剂,诸证消失,各种化验正常而痊愈。

      按:水肿属于现代医学之肾病综合征者,以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见,一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法,不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水.使脾阴大伤,正气更虚,往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚,三焦气化不利,攻 后虽然水肿暂时减退,但不久肿势又起,甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐,也不能使尿量增加,肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之,使脾运健,肾阳复,塞滞通,则不治水而水自利,不消肿而肿自消。

四、水逆
      水逆之病名,见于《伤寒论◎太阳篇》:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆。”此证为临床上常见疾患, 不独伤寒中风有之,诸杂病中也屡见不鲜,其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足,不能消化水湿,或饮水过多,不能下行,致胃内停水,证见胃中烦,呕吐清 水,或渴欲饮水,水入则吐者均以水逆称之。因气化不行,津液不能上布于口中,故烦渴欲饮,但因胃中水邪充斥,不能下行,无再容受之地,水入则被格拒,所以 上逆而吐出。以五苓散为主,治疗此病,效果较好。

典型病例:
      郝XX,女,45岁。患心烦呕逆四年之久,伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷,体倦乏力,每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆,头 晕,心悸,汗出,大喝欲饮,但稍饮即行吐出,呵欠频频,经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗,未见寸效。身体日渐衰弱,遂来求治,除上述证状外,尚有 小便欠利,下肢微肿,脉沉而弦,舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治,先后共服十余剂,诸证若失,继服健脾补气之品,以巩固之。

结语
      五苓散为通阳化气、利水之剂,运用范围颇为广泛,所治疗的病证甚多,决不仅限于以上所介绍的几点。此外,如消渴,小便不利,因水邪内停所引起的心下痞满,水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证,用本方随证加减治疗,均有良效。

陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。

3 小便不利

伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。

如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。b超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。

如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60ml,尿1~2次,清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案
带状疱疹(译文)
女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势.我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量.(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议.这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已.(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考. 患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克 云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服. 结果一剂热退,痛减,疹陷.三剂病愈.本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热.

陈瑞春应用五苓散经验

        陈瑞春教授为著名经方专家,从事临床工作近50年,应用五苓散方强调从其病机入手,不要囿于《伤寒论》蓄水证之说,临床上大大拓宽了五苓散之运用,起到药到病除之效。我有幸跟师学习,观其用方用药,现仅举几例以说明。《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条,包括原文71、72、73、74、141、156、244、386条。《伤寒论》中五苓散方除第386条为治疗霍乱外,主要是针对太阳蓄水证而设。其主要症状为:口渴、小便不利、有或无表证。如71条“若脉浮,小便不利,微热消渴者”、72条“烦渴者”、73条“汗出而渴者”、74条“有表里证,渴欲饮水,水入则吐者”、141条“意欲饮水”、156条“渴而口燥,烦,小便不利者”。陈老在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机,要求我们学习《伤寒论》要深入领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司,水津不布,故见口渴;水液潴滞,则见小便不利;同样气化失司,水不化气,也可表现为尿多之证。因此,掌握了五苓散之病机为“气不化水”,在临床上便可灵活运用,治疗各种疾病。1 多尿症,临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足,膀胱气化不利,水不化气而表现为多尿;老年人则往往气血阴阳俱虚,气虚则膀胱气化不利,出现尿意频频,甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治,运用补肾涩尿之法,效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚,而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此,其治疗应温肾化气,稍佐固摄以纳肾,老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如:王某某,女,73岁,2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后,寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频,每夜5~6次,以致影响睡眠,饮食如常,大便成形,日一次,一般情况良好,余无不适。遂给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,桑螵蛸10g,芡实20g,益智仁10g。5剂后,夜尿减为2~3次,又服5剂,夜尿减为1~2次,自觉睡眠大为好转,精神倍增。后改为益气健脾,调理脾胃治疗。2 遗尿症,遗尿症之患者以青少年较为多见,往往仅有遗尿一症,白日无所苦,看似常人,辨证比较困难。有人从肾虚论治,认为肾主水液,或用收涩之品,但往往效果不佳。陈老认为:年老体弱之人,说肾虚尚有道理,但年轻体壮之人,面色红润,体质甚佳,讲其肾虚于理不通,青少年之遗尿的病机为“气不化水”,膀胱气化功能减弱,而于夜间自遗。治疗取五苓散加减,以助气化,约膀胱,俾气化行,阳气通,中土健,则遗尿自止。

如:罗某某,女,15岁,高安人,2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余,家人每于夜间叫醒其排尿,仍时有遗尿,甚为所苦。问诊得知其口不干,不怕冷,小腹不胀,纳食睡眠如常。观其发育良好,体形稍胖,智力正常,小便常规亦正常,舌淡红、苔薄白而润,脉缓而有力。遂与五苓散加减:桂枝10g,茯苓15g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,石菖蒲10g,远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味,取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰,近5日没有遗尿,又服5剂后改为间日1剂,共服20剂,至今未再遗尿。《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者,但陈老在运用时认为:无论有无表证,凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者,认为此种癃闭证,若只从活血化瘀施治,用诸如穿山甲、王不留行等类药物,于本病并无稗益,因为老年性前列腺肥大既是病理变化,也是生理的必然,岂能用活血攻破药根治,这也是不符合临床事实的,但从膀胱气化不利,肾虚不能布化来认识小便淋沥不通,是有道理的,因为老年肾衰,气化功能失常,开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法,但用中药也不失为有效之举,因其有增生之实体,故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,以渐消增生之实体。如:张某某,男,75岁,以夜尿频(7~8次/夜),点滴而下,前来就诊。B超显示:前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛,小便点滴,大便1~2天一次,质软,舌淡红、有齿痕,苔白,脉微弦。给予五苓散加减:桂枝10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,白术10g,台乌10g,香附10g,牛膝15g。3剂后,小腹胀痛明显减轻,小便能自行排出,尿量增加。又服5剂,小便流畅。

4 尿崩症,尿崩症是西医的病名,是由于抗利尿激素缺乏,肾小管重吸收水的功能障碍,从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外,并无他症,陈老用五苓散治疗,多能取得很好疗效。如:寇某某,男,5岁,近两年小便多,饮水多,喝饮与小便交替,饮一便一,夜间亦须喝饮,小溲多次,其他无异常,发育良好。经各大医院确诊为尿崩症,用过尿崩宁之类药物,不能自控。其智力聪颖,舌脉正常,陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂,晚间即能安睡,既未喝水亦未小便,合家欢喜,谓药神奇。共服药30余剂,能完整听一节课,上、下午喝2~3次水,每次约50~60mL,尿1~2次,清长。

漏汗是指汗出多如水,淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈,但有的病人并无阴虚内热之象,治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减,取得意想不到的疗效。

如:褚某某,女,60岁,自51岁绝经后汗出增多,按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年,未能根治。1999年国庆节前后加重,每天换10多次衣服,自觉恶寒、肢冷,背恶寒尤甚,须穿羽绒衣,盖大棉被,面色(白光)白,四肢清冷而肿胀,大便稀软,小便量减少,口淡,舌胖有齿痕,夜卧难安,脉缓而弱。拟方五苓散加味:白术10g,茯苓20g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝10g,生黄芪15g,防风10g。水煎温服,日1剂。小便明显增多,一夜尿5次,汗随尿止,次日感觉全身舒适,肌肤清爽,5剂后,汗出基本停止,全身肿胀感明显减轻,面色较红润,大便成形,守方共服25剂,汗出身暖,精神倍增,临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

五苓散临床应用体会

  五苓散出自《伤寒论》。原文71条曰:“太阳病,发汗后,大汗出……若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”。74条云:“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入即吐者,名曰水逆,五苓散主之”。五苓散原为太阳蓄水证而设,其病机为:太阳外邪不解而随经入腑,邪与水结,膀胱气化失司,取五苓散通阳化气利水。

  家父陈伯涛系江苏省名老中医。从医60余载,对仲景学说颇有研究,善用伤寒、金匮方,造诣颇深。笔者从医以来,侍其左右,受益匪浅。今就临床运用五苓散体会,述例案如下。

  1腹胀尿频案

  钱某,女,32岁,1991年5月11日初诊。患者尿频,小腹坠胀5天。自诉5天前因乘长途汽车,途中忍尿,之后出现尿频、尿少,小腹坠胀,小便1日解20余次,甚为所苦。脉细,苔薄腻,质淡红。小便常规:正常。责之水湿内停,膀胱气化不利,治重化气利水,以缓其急。处方:川桂枝6g,猪苓、茯苓各15g,泽泻、冬葵子各12g,肥知母、川黄柏、白术各10g,厚肉桂末3g(分吞)。服3剂。5月17日复诊:服药3剂后,尿频大减,小便通畅,刻下小腹稍有下坠感,脉象舌苔同前。原方既效,再加车前子15g(包煎),续3剂,以资巩固。

  按:强制忍尿,水蓄膀胱,影响气化功能,导致小便不畅。用五苓散温阳、化气、利水,收效甚速。患者虽非表邪入里,亦无微热消渴,但见小便不利一证,投五苓散正合病机。

  2产后癃闭案

  张某,女,26岁,产后5天,小便不利,经用西药、针灸、民间验方等,尿闭依然,已保留导尿48小时,旋改服中药治疗。主诉:小腹胀满,小便不利,大便数日未解,脉细弦,苔薄白腻,质淡红。因产后肾元亏虚,气化不及州都,膀胱传送无力,治宜益肾化气,通利州都。

  药用:桂枝、肥知母、川黄柏、槟榔、白术各10g,猪苓、茯苓各15g,泽泻、冬葵子各12g,厚肉桂末3g(分吞),广木香、藿香、佩兰梗各6g.2剂,并嘱服药后复被,取汗为佳。服第1剂药头煎,复被微汗出,即有尿意。1剂后小便自解,大便亦通。

  按:产后尿潴留,多为肾气亏虚,气化不利而致,强责其尿必不尿,只有温肾化气利水,气化则便出。方中加冬葵子乃宗《金匮》葵子茯苓散治妇人妊娠水气之意;用知母、黄柏配肉桂,乃滋肾通关之法;加木香、槟榔,以理气和中导滞。热服取汗,大气一转,二便当畅。

  3腰酸尿频案

  于某,女,46岁。患者腰酸,小腹胀满,尿频尿少已2个多月,入夜尤甚。多次尿常规检查均为阴性。脉弦,苔薄微腻,质偏红。肾司二便,肾虚并见膀胱气化不利,予化气利水,滋肾通关。药用:川桂枝6g,云茯苓、猪苓、生地、熟地各15g,白术、泽泻各12g,川黄柏10g,厚肉桂末3g(分吞)。服药5剂,尿频减,每次尿量增多,但稍一劳累,症情又作。因病程已久,累及肾之元阴元阳,旋用五苓散合金匮肾气丸,温通寓补益,标本双治之。处方:川桂枝6g,云茯苓、猪苓、淮山药、生地、熟地各15g,山萸肉、白术、肥知母、川黄柏各10g,厚肉桂末3g(分吞),泽泻12g.服药20余剂,腰酸、尿频消失,疾病向愈。

  按:小便不利,责之膀胱气化失司,久则腑病及脏,累及肾阴肾阳,用五苓散合金匮肾气丸,温肾通阳,化气利水,药证相投,以竟全功。

  4体会

  《素问*灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”。五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻五味药组成,其中桂枝通阳化气,兼以解表;茯苓、白术健脾利水;猪苓、泽泻利水渗湿,全方共奏通阳化气利水之功。五苓散虽为太阳蓄水兼有表证而设,然临证时,不论表证有无,但见小便不利,便可选用,药证合拍,每每获效。本方原为散剂,临床应用可改为汤剂,收效更速。再之,五苓散中用“桂”的问题,历代医家有主张用桂枝,取其利水解表;有主张用肉桂,用其辛热,引入膀胱以化气。家父则认为:一般有表证用桂枝,无表证用肉桂,临床上则桂枝、肉桂同用,往往疗效更佳。

  本文列举三案,虽病因、症状有所不同,然小便不利症状皆有之。或表现为尿闭,或表现为尿频、尿少;病程短则几天,长则数月。皆取五苓散为主方化气利水,小便不利则自愈。五苓散方主治小便不利,重在辨证明确,有斯证便用斯方。随证加减,可用于产后尿潴留、功能性尿闭,以及部分泌尿系疾患小便不畅等。病异证同,治法则一,“异病同治”,于此可见一斑。

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