治疗肾病水肿：治水必先化气，化气必先温通

治疗肾病水肿：治水必先化气，化气必先温通

肾脏疾病，中西医各有不同的范围。就西医而论，肾病包括原发性疾病和由其他疾病所引起的继发性疾病，大多病情复杂、病程迁延，是目前临床中的一大类疑难顽疾。肾脏疾病有其自身病变发展的规律，加之激素与免疫抑制剂等西药的治疗干预，机体病理变化反映在外部的症候繁多，故对于复杂性肾病治疗用药，不能一味针对蛋白尿、血尿及肾功能的血肌酐、尿素氮等实验室指标，应当在辨证论治前提下，抓住疾病的主证，才是取得疗效的关键。

中医对肾病认识已有数千年历史，目前对肾病论述日臻完善，所出治法方药不胜枚举，足资学习发掘和临证应用。水肿是肾病最常见的临床症状，因其病程不同，发病机理亦有所不同。肺失宣降、脾失运化、肾失所主是病理基础，病机为脏腑功能失调，水不化气，湿聚而为水肿。西安医科大学第二附属医院乔成林教授指出，临症时应从中医宏观整体出发，结合机体生理、病理微观变化，把握肾病水肿内涵实质，“治水必先化气，化气必先温通”，活用经方，辨证加减，每收良效。

肾病水肿，脾肾病本

人体水液输布排泄正常，与肺脾肾三脏各司其职，三焦、膀胱气化功能相互配合密切相关。肾为水之本，脾为水之制，两者互相为用，互相制约，生理资助促进，病理亦相互影响。《医宗必读》说：“水为万物之源，土为万物之母，二脏安和，一身皆治，百疾不生”。表明脾肾不和，则百病丛生。脾运化正常，水谷精微布达周身，机体润养吸收健全；反之则谷精不循常经，气血生化无源，水湿内停聚为水肿。肾为水脏，调节水液代谢。水为至阴，肾气从阳而开，从阴而合。若肾气不足，阳气虚衰，肾失蒸化，合多开少，水湿壅盛，水肿乃生。

脾阳根于肾阳，赖于肾水濡润；若脾虚运化无力，化生不足，无以充养先天，则肾气也难以为继。临证一旦发为肾病，气化失司，脾运无力，健运不及，升降失职，则聚水生湿。水湿不行，停聚滞气，瘀血内阻，损伤三焦水道，可导致水肿顽固不消。病久脾肾虚损，脾衰而无制水之力，肾水滥于内，水无所主，布达失常而为患，升清降浊功能下降，日久成为水湿浊毒，发展成肾衰、溺毒、关格等危重急证以及各种变证。故肾病水肿核心病机是脾肾病本。两脏相互影响，互为因果，是肾病发生发展、转归预后最重要的内在因素。

治水化气，必先温通

气是构成和维持人体机能活动的动力，故曰“气者，人之根本也”。气不断运动的特质称为气机，正如《灵枢·脉度》所述“气之不得无行也，如水之流，如日月之行不休”。脾胃为后天之本，气的生成之源，可充养元气，化生宗气及营卫之气。肾是先天之本，藏精化元气，是生命活动的根基和本原。气由脏腑化生，又支持影响着脏腑活动，两者关系密切。

津液流注机体，有余则为水肿。《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《素问·至真要大论》有“诸湿肿满，皆属于脾”。《中藏经》云：“水者肾之制也……肾气壮，则水还于肾。”均说明机体水液运行与肺脾肾和三焦相关。三焦是水液运行的通道，水液俱有所流，而水液上承需要阳气的气化和推动作用。《续名医类案》谓：“凡人身之津液……必以气化而生。”气化是人体正常生理活动过程中所发生的一切物质变化。人体生理调节代谢功能不全，则三焦不通，不通则导致一切物质变化受阻，即为气化失调。张景岳云：“肿胀之病……气水二字，足以尽之……故治水者，当兼理气，气化则水自化也。”即为此义。因此，只有在气的温煦推动作用下，才能维持机体正常水液代谢，不产生水液凝涩不流、水液停聚的水肿病证。

五脏化生，贮藏精气，以升为通；六腑受盛，消化传导，以降为顺。肺通调水道、脾运化转输、肝疏泄条达、肾蒸腾开阖，均与气化相关。故治疗肾病水肿的关键在于祛除机体停聚的水液，恢复机体的气化功能。“治病必求于本”，治水必先化气，化气必先温通。

突破常规，活用经方

五苓散为苓桂术甘汤减甘草，加猪苓、泽泻而成，出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，主治太阳蓄水证、水湿内停证，通调水道，虚实相合，利中兼补，温通并用，是温阳化气、利水渗湿的名方。根据“治水必先化气，化气必先温通”的理论，突破常规，活用经方，自拟黄芪五苓散，健脾益气、化湿利水。方药组成：黄芪、茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻及益母草。方中黄芪、白术健脾补气利水；茯苓淡渗利湿；泽泻、猪苓利水治标，使湿去脾健；益母草活血利水，血水同治；茯苓、泽泻配以桂枝，主为化气以行水液，故临证中桂枝用量一般在15~20g。《本草经疏》载桂枝“曰合营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行气，曰补中”。《金镜内台方议》云桂枝“外能解散不尽之表，内能解有余之结，温肾而利小便也”。桂枝用此剂量，一是温通脾阳、化中焦水湿之气。二是温补肾阳，内助膀胱气化以洁净府。三是辛温通阳、外达肌肤以开腠理，从而“水津四布，五经并行”，充分体现了“治水必先温通”的理论思想。

临症中以黄芪五苓散为基础方治疗各种肾脏疾病进行加减，疗效肯定。对于急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性发作导致水肿者，加滑石、白茅根、车前子；慢性肾小球肾炎恢复期水肿者，加冬瓜仁、薏苡仁、赤小豆、当归；上半身肿甚者，加桑白皮、生姜皮、苦杏仁；下肢肿甚者，加牛膝、车前子、通草；兼有胸水者，加防己、葶苈子；兼有腹水者，加苍术、大腹皮、炒薏苡仁。

总之，肾病水肿是急慢性肾小球炎、肾病综合征、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、慢性肾功能衰竭等各种肾脏疾病的常见证候之一，在临证中结合疾病的特点和患者的具体情况，采用辨病与辨证相结合的方法进行诊治；对于病程迁延、错综复杂者，治疗时应详察病情，标本同治，在健脾温肾、化气利水的同时注重活血通络、祛湿化浊的应用。

附子温补脾肾病疗效明显

附子为毛茛科植物乌头的干燥 侧根，需经炮制后才可入药。其性味大辛，大热，有毒。具有回阳救逆，温补脾肾，温阳利水，祛寒止痛的功用。附子既然为温阳、消阴之要药，那么但凡阳虚内涵 性疾病均可奏效。其中温补脾肾病常用附子与其它药配伍，但应注意附子具有毒性，只有严格掌握确属阳虚内涵之证，才能避免副作用，真正地发挥附子的疗效。

　　久泻、水肿是脾肾虚所致的比较常见的疾病，发病者多为年老体衰患者。《灵枢·口问》曰：“中气不足，溲便为之变。”肾元亏虚，肾阳不足，命门火衰是久 泻的根源。附子用于大便泄泻，常与干姜、党参、白术等同用，党参宜重用，可加入少量甘草。伴有胃痛呕吐泄泻，腹痛食欲不振的，应重用茯苓、砂仁。久泻关键 是在补命门，温养脾阳，同时要固精收涩，才能增强温肾助阳之功。附子用于水肿，常与茯苓、白术、木瓜、槟榔、牛膝配伍。健脾益气与温肾行水同步，水肿自然 逐渐消退。
　　附子用于遗尿常与金樱子、复盆子、菟丝子、肉苁蓉、五味子等同用，不但能温中下气，还具有散寒止痛的功效，可解肾虚所致的尿少、尿频，对风寒湿痹，关 节疼痛也有作用。《诸病源候论·便病诸候》提出，“小便不通由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者，此是肾与膀胱热故也。”脾气虚弱不能升清降浊，肾阳亏虚 则气不能化水，三焦气化不利导致肾和膀胱气化失司。温脾补肾，行气化水才能功效显著。还有肾开窍于耳及二阴，若伴有眩晕、耳鸣，补骨脂和菟丝子的量要大一 些。特别要注意附子有毒，用量不宜过大，其中甘草或干姜与附子同煎，不仅能加强温里作用，还能减少附子的毒性。

气化不利

水肿、排尿的病理之一。小便的排泄，有赖于肾与膀胱的气化作用，假如湿热下注或命门火衰，都会影响肾及膀胱的气化功能障碍或减弱而出现排尿困难，点滴而出，甚至闭塞不通，形成水肿。参见“水不化气”条。

五苓散：千古第一利水方

【组方】猪苓十八铢9g去皮，泽泻一两六株15g，白术十八铢9g，茯苓十八铢9g，桂枝半两6g去皮，共捣为散，以白饮和服方寸匕6g，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
【功能主治】利水渗湿，温阳化气。主治：1、蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。2、水湿内停。水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。3、痰饮。脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。
【运用】1、本方为利水之剂，所治诸证以小便不利，舌苔白，脉浮或缓为证治要点。《伤寒论》中对小便证候的论述，多以小便利与不利言之。但究其含义，小便不利，所涵甚广。就其病性来说，有虚实寒热之分，从其症状而论，有小便次数的多寡、尿量的多少及排尿困难与否。虽然症状各自不同，而产生的机理，又皆与膀胱气化不利有关。临床表现皆以尿频、尿急、尿量短少为主，可见小便不利，非单指尿液减少。凡是小便排出困难，不能如常通利，或有频数、或为尿少，皆可以小便不利名之。
2、若水肿兼有表证者，可与越婢汤合用；水湿壅盛者，可与五皮散合用；泄泻偏于热者，须去桂枝，加车前子、木通以利水清热。
3、有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺治节之令，行三焦，膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可。
4、常用于肾炎、肝硬化所引起的水肿，以及急性肠炎、尿潴留、脑积水等，属水湿内盛者。
5、现代一般用汤剂，热服，但不宜久煎，不宜煎得过浓，以免减弱渗利之性。湿热者忌用，且本方不宜常服。临证多用桂枝，辛温通阳，化气行水，而两解表里。所谓表里者，乃经与腑也。须待肾阳虚者，方用肉桂。
6、用药禁忌：若汗下之后，内亡津液，而便不利者，不可用五苓，恐重亡津液，而益亏其阴也；一切阳虚不化气，阴虚而泉竭，以致小便不利者，若再用五苓以劫其阴阳，祸如反掌，不可不慎。
【附方】1、茵陈五苓散 （《金匮要略》）茵陈蒿末4g、五苓散2g，上二味和，先食饮方寸匕6g，日三服。利湿退黄，主治：湿热黄疸，湿多热少，小便不利等证。
2、四苓散（《明医指掌》）白术、茯苓、猪苓、泽泻各9g，水煎服。渗湿利水，主治：内伤饮食有湿，小便赤少，大便溏泄。
3、胃苓汤（《丹溪心法》）五苓散、平胃散各3g，上合和，姜枣汤，空心服。祛湿和胃，行气利水。主治：夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻不止。
【药理研究】《日本药学会杂志》（1985；3：29）：复方实验研究表明，本方煎剂给正常大鼠灌胃及健康人和家兔口服，均有显著的利尿效果。《第二届和汉药讨论会记录》：对用盐水注射，而引起局限性水肿，造成水代谢障碍的家兔，给予五苓散，可利尿并促进局限性水肿的吸收。大量现代药理实验研究证实，五苓散具有显著的利尿作用，能调节机体的渗透压感受器，调节水、电解质的代谢；同时还能扩张血管，起到温和而较持久的降压作用。
【临床应用】五苓散常用于治疗急慢性肾炎、传染性肝炎、肝硬化腹水；急慢性肠炎、泌尿系感染、心脏病、浮肿、慢性胃炎、脑积水等，但必具备本方证特征。这些病证的病理本质都与水液代谢异常，水饮异常停积有关。
一、肾炎：见水肿尿少者，本方加大腹皮、车前子、黄芪、山药、金银花等。例（聂惠民医案）王某某，女，11岁，学生，病三周，浮肿尿少，腰痛乏力，面色苍白，脉沉细、苔薄白。尿常规：蛋白（一），白细胞8～10，红细胞10～15；血常规：白细胞10900。某医院诊为急性肾炎。中医辨证：膀胱气化不利，水湿内停而致。宗五苓散化裁，方：茯苓12g、猪苓12g、泽泻12g、桂枝4g、炒白术12g、金银花15g、生黄芪12g、山药10g，车前子10g，水煎温服。进药六剂，诸症大减，守方调治月余而愈（尿常规阴性），追访三年，病未复发。
二、膀胱炎：见尿急、尿频、尿痛者，本方加通草、车前子、竹叶、炙甘草、生地等。焦树德常用五苓散加黄芩9g、黄连9g、黄柏9g、生地9～15g、木通6g，治疗下焦湿热所致的小便频数、不利，尿道不痛，口渴但不欲多饮，舌苔黄腻，查尿常规阴性者。也常以上方去桂枝，加柴胡10g，用于治疗泌尿系感染属于下焦湿热证者。如小便时疼而带血者，再加小蓟炭30g、茅根炭30g、瞿麦15g，黄柏改为黄柏炭12g。
三、神经性尿频：见小便频数、尿急，甚则伴有遗尿，但无明显尿痛，亦无明显阳性体征，尿常规阴性，宜本方加覆盆子；若阴寒为重，宜本方加附子。例：李某某，男，7岁，小学生，患尿频半年余，初始小便次数为多（比一般儿童），每次入厕，无尿痛不适，亦无其它异常。在外出之前或看电视之间，每次排尿，偶有夜尿增多。然均视为正常事，未加注意。继之升入小学，尿频有增，除课间排尿外，每节课须申请去小便1～2次，伴有尿意急迫，稍迟则便于裤中，影响课堂纪律和个人卫生，故引起重视。前去医院经化验检查未发现阳性体征。病情不愈，求中医诊治。主症：小便频数，伴有尿急，大便如常，食纳亦可，脉略数，苔薄白。此证乃膀胱气化失职而致小便不利。宜化气行水，宗五苓散化载。方：猪苓、茯苓各8g、泽泻8g、桂枝4g、白术5g、党参6g、生龙骨12g、覆盆子3g。六剂，水煎服。药后诸证皆减，调治月余而愈。追访三月未复发。
四、水疝：肾囊水肿，甚则肿势通明、疼痛，本方加薏苡仁、橘核、川楝子。例：马某，男，2.5岁。病二周余，某医院诊为睾丸鞘膜积液，拟手术治疗。由于患儿家属不同意手术，遂来门诊中药治疗。证见：肾囊肿大如鸡卵大（右侧），肿势通明，哭闹时肿胀尤甚，饮食不佳、大便尚可，小便量少，苔薄白，指纹略淡。证属气化失职，水湿蓄聚而致。治以化气行水为宜。宗五苓散化裁。方：猪苓10g，茯苓10g，泽泻10g，桂枝3g，炒白术8g，橘核6g，炒薏仁10g，川楝子5g，水煎温服。服三剂后肿势大减，余证亦轻，继进四剂，积液消失，肾囊恢复正常，三年未复发。
五、急性肠炎：水泻如注、小便少，甚者小便全无者，本方加葛根、黄芩、黄连、炙甘草、薏苡仁；若热重者，去桂枝为宜。慢性肠炎，稀水便者，本方合入理中汤治之，效果为佳。菌群失调所致慢性腹泻，腹泻发复发作，时泻时止，每天次数不等，黄绿色或蛋花汤状水样便。水谷混下，小便少而黄，不思食，面色萎黄，倦怠神疲，舌质淡，苔薄黄。大便检查，白细胞少许，涂片革兰氏阳性球菌明显增多，革兰氏阴性杆菌减少，长期服抗生素无效。用五苓散(汤)去猪苓加薏苡仁、陈皮、甘草水煎服。
六、胃潴留：胃内有振水音，属水气不化者，宜本方加生姜、甘草、党参、厚朴、陈皮。
七、肝炎：急性黄疸型肝炎见发热，纳少，乏力，恶心呕吐，肝区疼痛，尿短色黄，皮肤及巩膜黄染，舌苔黄厚腻，舌边尖红，脉细滑。 肝功能试验异常。用五苓散(汤)去桂枝，加茵陈30～50g，黄芩、佛手、焦三仙各10g，板蓝根、丹参各15g。 痰饮 　　寒热咳喘， 痰多 稀白，胸胁胀满，面目下肢浮肿，目眩，心悸，舌苔白滑，脉弦滑，重按无力。用五苓散(汤)加半夏6克，陈皮、甘草各5克，大枣5枚，水煎服。咳喘大减，咯痰不爽者，加杏仁10克。
八、慢性充血性心衰：心悸眩晕，胸脘痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不欲饮、恶心吐涎，舌苔白滑，脉弦滑。用五苓散(汤)去桂枝，加葶苈子6g，党参15g，麦冬10g，五味子、车前子各6g，水煎服。心血瘀阻型，症见心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、唇甲青紫、舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代，可用五苓散(汤)加鸡血藤、郁金、红花、赤芍、丹参、附子、生姜、木通、车前草。
九、 冠心病：体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。胆固醇、β 脂蛋白 、三酸甘油酯升高，心电图示冠心病征象。猪苓、茯苓、泽泻各30g，白术60g，桂枝18g，研为散剂，每次服3～6g，早晚各服1次，温开水送下。戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体。
十、尿潴留：膀胱区胀痛，触痛明显，表情痛苦，小腹胀满，小便涓滴不出，舌红，苔薄润，脉沉紧。用五苓散(汤)加乌药、酒制大黄、地龙各10g，水煎服。重用泽泻、猪苓、茯苓各20g。产后尿潴留：见小便不利者，宜五苓散加乌药。例：张某某，女，29岁，患者产时阴道裂伤，缝合后出现尿潴留，排尿困难，遂致尿闭，少腹胀痛。行留置导尿术，治疗三天后，仍不能自行排尿，小便点滴难下，少腹胀满急迫，烦闷不安，苔薄白，脉沉缓无力。证属产时劳伤，膀胱气化不利而致。治宜化气行水，兼以益气，宗五苓散化裁。方：猪苓、茯苓、泽泻各12g，白术10g，桂枝5g，党参15g，金银花15g，通草6g，水煎服。3剂后，尿断续排出，继进5剂，排尿正常，追访五年未复发。
十一、尿崩证：见多饮多尿、属气化不利，水津不布者，宜用本方。
十二、遗尿：患儿刘某，从小一直尿床，经治疗效果不理想，加之患儿怕羞，治疗难于坚持，至今仍遗尿，时伴有尿频，无尿急、尿痛。发育正常、营养良好，脉沉略弦，苔薄白，舌尖红。据《素问·宜明五气篇》曰“膀胱……不约为遗尿”。此病责之于膀胱气化功能失职而致，治当调理化气功能。取五苓散加覆盆子、桑螵蛸、龙骨、炙草。水煎，服药六剂。睡中已知尿意，有时能自动起床小便。上方加双花，继服药十余剂，遗尿消失。
十三、心源性水肿：见心悸、气短胸闷，小便不利，下肢浮肿，按之凹陷，乏力者，宜本方与生脉饮合方治之。若肿甚者，加车前子；虚甚者加黄芪，酌加西洋参。
十四、眩晕证：属水饮内停者，宜本方加甘草、葛根。眩晕见头晕眼花，视物旋转，有天旋地转之感，头重如裹，耳鸣如蝉，呕吐涎沫，时而大吐，苔白腻，脉弦。用五苓散(汤)加半夏、赭石各15g，陈皮、甘草各10g，水煎服，病愈后，断以补中益气汤调理。
十五、湿疹：周某，男，64岁。患两下肢及颈项部湿疹已两年多，时轻时重，本次发作月余，所见渗水甚多，点滴下流，轻度瘙痒，身微恶寒，汗出较多，口干饮水，大便正常，小便略黄，苔薄白，脉濡缓略浮。证属阳虚不能行气利水，湿邪郁于肌表。治宜温阳化气利水，用五苓散加减：茯苓10g，桂枝9g，泽泻9g，白术9g，苡仁24g，三剂好转，又三剂症状消失，一年随访，未复发。

十六、消渴：焦树德用五苓散合六味地黄汤，重用生地40～50g，改桂枝为肉桂1～3g，加生石膏30～40g、葛根15g、天花粉15g，用以治糖尿病消渴引饮者，不但能止渴，并且能使血糖和尿糖降低。

五苓散由茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻组成，其功用为化气利水。桂枝辛温，化膀胱之气；白术苦温，健脾胜湿；茯苓、猪苓、泽泻均为淡渗利湿之品，五药合用故能化气利水。本人临床推崇 《内径》之 “谨守病机，各司其属”之说。常用五苓散治疗尿少、尿频、遗尿、尿崩等病征。这四种不同病征，其病机都是 “膀胱气化不利”，故可用五苓散加减治疗。
     五苓散组成：
     茯苓、白术、桂枝、猪苓、泽泻
     例：张 XXX，男,56，2012年3月初诊。尿频多年。患者有慢性前列腺炎病史，小便频多{排除糖尿病}，夜间尤甚，常在大笑或咳嗽时有小便排出，夜寐流涎，有异味，睡眠、饮食尚正常，舌淡、苔薄白，脉缓。
    诊断：慢性前列腺炎，辨证属肾气不足，膀胱虚寒。治以温补肾阳，化气行水，方以五苓散加减。
    方药：
    茯苓18、猪苓15、泽泻12、白术12、桂枝9、芡实20、金樱子30、乌药15、水煎服。每天一剂，连服8剂，配合金匮肾气丸同服。8剂后复诊，症状缓解，连服10剂痊愈。
     体会：本例因素体阳虚，致肾阳不足。膀胱者，与肾互为表里，肾气不足膀胱虚寒，遇夜间阴盛阳衰，摄纳无权，不能约束水液致小便频数或遗尿不止。故治当温补肾阳，化气行水，方选五苓散加减。五苓散化气行水，以复膀胱州都之职；乌药调气散寒，祛膀胱、肾之寒气，止小便频数；水陆二仙丹补肾缩尿止遗。另外，配合金匮肾气丸温肾纳气。五苓散在【伤寒论】中原用于治疗小便不利，本人认为其具化气利水的作用决定了其 “对因治疗”的双向调节作用，体现了经方 “异病同治 ”的独特之处。

刘渡舟医案【五苓散】
魏XX，男，60岁。

患头晕目眩，兼有耳鸣，鼻亦发塞，嗅觉不佳。病有数载，屡治不效，颇以为苦。切其脉弦，视其舌则胖大无伦，苔则水滑而白。辨证：此证心下有饮，上冒清阳，是以头冒目眩，其耳鸣、鼻塞，则为浊阴踞上，清窍不利之所致。治法：渗利水饮之邪。方药；

泽泻24克,白术10克.

此方服1剂而有汗，不改方，共服五剂，则头晕、目眩、耳鸣、鼻塞等证愈其大半，转方用五苓散温阳利水而收全功。

赵明锐《经方发挥》

      五苓散是仲景用以治疗由于气化失常所致的蓄水诸证，以猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成。方中猪苓，据《本草汇言》载：“渗湿气，利 水道，分解阴阳之药也。”又说：“甘淡能渗利走散，升而能降，降而能升，故善开腠理，分理表阳里阴之气而利小便。”泽泻虽然也是淡渗利水之品，但与猪苓有 别。如《本草汇言》说：“泽泻有固肾治水之功，然与猪苓又有不同者，盖猪苓利水，能分泄表间之郁，泽泻利水，能宣通内脏之湿。”关于茯苓，有人以动物实验 的结果，其单独利尿作用不明显，但有明显的健脾作用，所以其药理作用还值得进一步研究。本方猪苓、泽泻二药同用时利水之力甚强。白术合茯苓以通过健脾的作 用，达到运化水湿的目的。桂枝助阳温中，化气通经，与上药配合以助气化，加强排水利湿机能。如《长沙药解》说：“五苓之利水，有白术之燥土，桂枝达木 也。”由于本方配合的恰当，故具有通阳化气、利水、渗湿以及两解表里的作用。临床运用颇为广泛，后人对此方评价很高。

本方综合各家运用范围，大致有以下几个方面：
1、水泻、湿泻、久泻等证，因气化失常引起者。
2、水肿，因气化失常致水湿潴留所致。
3、头眩、呕吐，因水饮停滞所引起者。
4、渴欲饮水，得水则吐，为水逆者。
5、小便壅闭，因气化失常致膀胱蓄水者。

      根据笔者的临床经验，本方除对上述病证有效外，对以下诸病证效果也很可靠。

一、悬饮
      悬饮之病是由于人体气化失常而致水湿停留于肋间所造成的疾患。颇似现代医学所论述的“渗出性胸膜炎”。人体正常水液的运行，有赖于肺、脾、 肾三脏的功能，特别是脾阳的温煦尤为重要。如果由于种种原因导致三脏的阳虚，就会使气化失其正常，水液不能循常规排出体外而发生潴留。脾因阳虚而运化失 职，上不能输精以养肺，下不能助肾以制水，则水湿停滞而为患。《金匮要略》对本病有如下的描述：“饮后水流于肋下，咳唾引痛，谓之悬饮。”主要因胸腔大量 积液，压迫肺脏，影响了肺的正常呼吸功能，而出现咳嗽气喘，呼吸困难，不得平卧等之证。本证既为三脏阳虚，运化失职所致，而水饮又为阴邪，在治疗方面需温 运脾阳，健脾利水，临床上选用五苓散加减治疗，往往收到令人满意的效果。《金匮》对此证虽有十枣汤之设，但此方为竣烈逐水剂，适用于气盛邪实者，如稍涉气 血虚衰，恐非所宜。五苓散药性平和，即使用于病久体衰者，也有利无弊。

典型病例：
      宋XX，女，60岁。患悬饮一个月，胸满、喘促不得卧。经某医院检查，诊断为“渗出性胸膜炎”，原因待查。用抗菌、利尿等疗法治疗二旬，效 果不显。因鉴于胸腔积水太多，影响肺的呼吸功能，而给予胸腔抽液，每次约抽500毫升左右，但随抽随生，抽后不过数日即复如前。因见病情危笃，建议转上级 医院诊治，但病家经济困难，兼之年老体衰，行动不便，要求服中药治疗。

      初诊时所见：患者年过六旬，面色（白光）白，身形虚羸，端坐呼吸，咳喘频频，心悸汗出，语言低微，数日未进饮食，故未能解大便，小便也 极少，每日约200至300毫升左右，状如浓茶色。右胸呼吸运动消失，叩之浊音。下肢浮肿，按之凹陷。苔白腻，舌淡红，脉数无力。全身处于衰竭状态。

      综观以上脉证，属脾阳不运，水湿内停，虚中挟实之证。肺脾肾气化不行，则三焦水壅闭不得宣散，蓄而成饮。而饮之为患，上犯胸肺则为悬饮。用五苓散治疗此证健脾利湿，通阳化气，共奏化气行水之功。

      茯苓30克，猪苓15克，泽泻15克，白术10克，桂枝15克，桑皮10克，杏仁10克，木通15克

      服药二剂后，小便大增，一日一夜竟尿3000毫升左右。这是患病以来首次利尿，胸水吸收大半，精神顿增，食欲好转，呼吸渐次平稳。继以原方服用，服五至六剂以后，胸满咳喘诸证若失，精神食欲更有好转，夜间酣睡如常，不咳、不喘。继投以补脾利湿之剂，缓补而收功。

      按：“悬饮”一证在临床上病例颇多，虚实互见。本例属于虚中挟实证，水湿大量停留是其实的一面，另外形体衰弱，脾失健运是其虚的一面。在治 疗时，既要祛邪，还需扶正，若只一味的追求利水，如服十枣汤、控涎丹之类竣剂，必致正气愈伤。如单纯滋补，则又因饮邪不去而困脾，脾运不恢复则水邪不得排 出体外，采用了温补脾阳，利水渗湿之法，扶正祛邪则愈。

二、腹胀
      腹胀是临床上常见的一个证状。其发病原因很多，治疗方法丰富多端。五苓散治疗范围仅限于气化失常，水湿停滞，或者是由于脾失健运之功，使气 机不畅，或是湿浊不化，留滞于中焦所引起的腹部胀满。凡此类型腹胀，一般临床表现为：腹部胀满，肠鸣矢气，午后尤甚，食欲不振，食后胀满更甚，厌饮水，小 便短少，或大便稀溏，身重乏力，天阴下雨尤甚，或下肢有轻微浮肿，脉沉，舌胖，苔腻等。

典型病例：
      赵xx，男，50岁。患者身体肥胖，每到秋来即感腹胀，到春夏季节即逐渐好转，如此三年。饭后以及阴雨天腹胀的尤为厉害，大便时稀时干，下 肢浮肿，身重乏力，食欲不佳。脉沉数，鲜黄细腻之厚苔布满全舌面，据患者介绍三年来舌苔一直如此。初服一般理气、消满渗湿之药，效果不明显。细思此证，虽 脉数苔黄，但有食欲不佳、便稀、下肢浮肿，身重乏力等证状，显然是脾失健运，气化不行，水湿阻滞，遂投以五苓散加重桂枝白术量，温阳化气渗湿，再加渗利湿 热之薏苡仁、木通。

      茯苓60克，猪苓15克，泽泻16克，白术15克，桂枝15克，薏苡仁60克，木通10克

      连服五剂后，似无明显的效果，但黄腻之舌苔有所好转，从舌尖部开始消退，约退去全舌面的三分之一。照上方原量再服五剂，舌苔继续消退，此时 食欲开始好转，下肢浮肿消失，但腹胀似无明显好转。再服五苓散五剂，黄腻之苔完全消退，已成为正常舌象了，此时腹胀之证，豁然而愈，医者患者皆感到奇妙， 以后概未发作。

      按：本例患者的舌苔，以鲜黄细腻之苔布满全舌面，由于这种舌象就充分表明了此证为水湿内蕴于胃肠，日久化热，所以在治疗上一直用利水渗 湿之五苓散加减治之。连进十余剂后，虽然主证之腹胀无甚好转，但舌苔有了明显的变化，因之仍守前方继续利湿，最后黄腻舌苔全退，腹胀豁然而愈。此病证在治 疗过程中，完全依据舌苔的变化，作为有无效验以及立方用药的标准，也就是说在舌象变化的指示下进行治疗的，终告痊愈。

      舌象在中医的诊断中是占重要地位的，舌象的变化在诊断上有一定的参考价值，此例患者，就充分显示了观察舌象变化的重要性和准确性。

三、水肿（肾病综合征）
      水肿病属现代医学肾病综合征者，临床多见，尤其是儿科常见的病证之一，以全身高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆固醇症，三高一低为其 主要临床表现。中医对水肿病理机制的认识，主要是因脾虚不运和肾阳不足，肺气失其清降之权，因而使三焦气化不行所造成的。其中属肾病综合征者允以脾肾之阳 虚为主要发病因素，由于脾肾阳虚不能运化水湿，水湿泛滥所导致的疾患。本病的临床表现为水肿明显，伴有一系列的脾虚诸证，如食少便溏，腹胀肠鸣，倦怠乏力，苔白脉虚弱等。

      五苓散治疗本病，对上述类型有一定的效验，但需根据病情适当加减，在此方的基础上一般可酌加一些健脾、温肾、利水之品，效果方好。

典型病例：
      秦XX，女，14岁。全身高度浮肿，尿少十余天，曾服利尿剂等未效，因病情渐重而来求治。

      当时的证状：颜面及全身高度浮肿，两眼肿得不能睁开，腹胀如鼓，叩诊有移动性浊音，纳呆，恶心，大便闭，尿量甚少，每日约100至200毫升，下肢重度可凹性浮肿。舌质淡，苔白腻。经作常规化验，内科确诊为肾病综合征。中医诊断为脾肾阳虚水肿，即投五苓散加减。

      茯苓15克，猪苓15，泽泻15克，白术15克，桂枝6克，肉桂6克，苡仁30克，腹皮15克，木通10克

      连服四日后，尿量开始增多，每日十余次，浮肿消退，食欲增加。以后即根据病情好转，利水药逐渐减少，代之以补益之品，前后共服十余剂，诸证消失，各种化验正常而痊愈。

      按：水肿属于现代医学之肾病综合征者，以脾肾阳虚不能运化水湿者较为多见，一般除水肿证以外都伴有不同程度的脾肾虚弱证。在治疗时可以采用 温补脾肾之阳利水渗湿之法，不应图取效于一时而采用峻烈之剂逐水．使脾阴大伤，正气更虚，往往造成严重后果。特别是由于肺脾肾三脏俱虚，三焦气化不利，攻 后虽然水肿暂时减退，但不久肿势又起，甚至反而增剧。如仍屡屡攻伐，也不能使尿量增加，肿势减退。因而用通阳利水健脾之五苓散再加温肾阳之肉桂、泻肺和胃 行气宽中之腹皮等治之，使脾运健，肾阳复，塞滞通，则不治水而水自利，不消肿而肿自消。

四、水逆
      水逆之病名，见于《伤寒论◎太阳篇》：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”此证为临床上常见疾患， 不独伤寒中风有之，诸杂病中也屡见不鲜，其病程可长可短。凡由于脾胃之阳气不足，不能消化水湿，或饮水过多，不能下行，致胃内停水，证见胃中烦，呕吐清 水，或渴欲饮水，水入则吐者均以水逆称之。因气化不行，津液不能上布于口中，故烦渴欲饮，但因胃中水邪充斥，不能下行，无再容受之地，水入则被格拒，所以 上逆而吐出。以五苓散为主，治疗此病，效果较好。

典型病例：
      郝XX，女，45岁。患心烦呕逆四年之久，伴有纳呆、口干不欲饮水、胃脘烦闷，体倦乏力，每于夜晚十二时左右即大发作。发作时烦闷呃逆，头 晕，心悸，汗出，大喝欲饮，但稍饮即行吐出，呵欠频频，经历二小时之久即自行缓解。屡经多方治疗，未见寸效。身体日渐衰弱，遂来求治，除上述证状外，尚有 小便欠利，下肢微肿，脉沉而弦，舌质红有老苔。以五苓散加陈皮、半夏调治，先后共服十余剂，诸证若失，继服健脾补气之品，以巩固之。

结语
      五苓散为通阳化气、利水之剂，运用范围颇为广泛，所治疗的病证甚多，决不仅限于以上所介绍的几点。此外，如消渴，小便不利，因水邪内停所引起的心下痞满，水湿停于肌表所引起的自汗、盗汗以及风湿疼痛等证，用本方随证加减治疗，均有良效。

陈瑞春应用五苓散经验

1 多尿症

临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。因为老年人之尿多(尤其夜尿多)甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如：王某某，女，73岁，2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后，寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频，每夜5～6次，以致影响睡眠，饮食如常，大便成形，日一次，一般情况良好，余无不适。遂给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。5剂后，夜尿减为2～3次，又服5剂，夜尿减为1～2次，自觉睡眠大为好转，精神倍增。后改为益气健脾，调理脾胃治疗。

2 遗尿症

遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。

如：罗某某，女，15岁，高安人，2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力。遂与五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿。

3 小便不利

《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。

如：张某某，男，75岁，以夜尿频(7～8次/夜)，点滴而下，前来就诊。b超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。

4 尿崩症

尿崩症是西医的病名，是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外，并无他症，陈老用五苓散治疗，多能取得很好疗效。

如：寇某某，男，5岁，近两年小便多，饮水多，喝饮与小便交替，饮一便一，夜间亦须喝饮，小溲多次，其他无异常，发育良好。经各大医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药物，不能自控。其智力聪颖，舌脉正常，陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂，晚间即能安睡，既未喝水亦未小便，合家欢喜，谓药神奇。共服药30余剂，能完整听一节课，上、下午喝2～3次水，每次约50～60ml，尿1～2次，清长。

5 漏汗

漏汗是指汗出多如水，淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈，但有的病人并无阴虚内热之象，治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减，取得意想不到的疗效。

如：褚某某，女，60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒、肢冷，背恶寒尤甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色(白光)白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿痕，夜卧难安，脉缓而弱。拟方五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，日1剂。小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感觉全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感明显减轻，面色较红润，大便成形，守方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

介绍一则五苓散治带状疱疹的日本医案
带状疱疹(译文)
女性二人,均七十岁,其一人人中部出现疱疹,疼痛剧烈,另一人颜面,颈部,胸腹部,背部,右上肢(掌面,手背部的水泡特大,疼痛剧烈,)左下肢侧面出现水泡样疱疹,非常疼痛,右上肢肿胀明显,体温达38度9,且疱疹有波及漫延之势.我以前读过大冢敬节的著作,书中说,若是遇到带状疱疹,一定要使用五苓散,于是就迅速分别给予二人五苓散颗粒剂,每日10克,七日量.(早晚分二次服)
效果令人惊奇,从服药的当天,后者开始退热,前者第二天开始结痂,疼痛消失,数日后就痊愈了,后者也在三日后完全干燥,疼痛消失,五苓散治疗带状疱疹的奇效令人不可思议.这两个病例都是经皮肤科治疗无效,特别是后者,由于难以阻止病情发展,令专科医生苦恼不已.(摘译自<汉方临床>第28卷第10号)
(按:五苓散治带状疱疹,日文刊物屡有报道,心窃疑焉,后于临床中遇一本病患者,试用五苓散治之,竟获奇效,现录于下,供同道参考. 患者,刘XX之妻,50余,腰间带状疱疹,局部热痛,伴有高热,用西药治疗数日未效,用五苓散加味治之,处方:泽泻30克 白术15克 云苓15克 猪苓15克 桂枝6克 连翘25克   三剂水煎服. 结果一剂热退,痛减,疹陷.三剂病愈.本方所加连翘一味,是我虑桂枝辛温,且患者体温又高,故加之以制其热.

陈瑞春应用五苓散经验

        陈瑞春教授为著名经方专家，从事临床工作近50年，应用五苓散方强调从其病机入手，不要囿于《伤寒论》蓄水证之说，临床上大大拓宽了五苓散之运用，起到药到病除之效。我有幸跟师学习，观其用方用药，现仅举几例以说明。《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条，包括原文71、72、73、74、141、156、244、386条。《伤寒论》中五苓散方除第386条为治疗霍乱外，主要是针对太阳蓄水证而设。其主要症状为：口渴、小便不利、有或无表证。如71条“若脉浮，小便不利，微热消渴者”、72条“烦渴者”、73条“汗出而渴者”、74条“有表里证，渴欲饮水，水入则吐者”、141条“意欲饮水”、156条“渴而口燥，烦，小便不利者”。陈老在临床运用五苓散时强调要详析五苓散之病机，要求我们学习《伤寒论》要深入领会原文之要旨。认为五苓散证的病机在于“气不化水”。气化失司，水津不布，故见口渴；水液潴滞，则见小便不利；同样气化失司，水不化气，也可表现为尿多之证。因此，掌握了五苓散之病机为“气不化水”，在临床上便可灵活运用，治疗各种疾病。1 多尿症，临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。因为老年人之尿多（尤其夜尿多）甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，老师常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。

如：王某某，女，73岁，2002年1月8日初诊。该患者为乳腺癌术后，寻求中医治疗。在问诊中得知其夜尿频频，每夜5～6次，以致影响睡眠，饮食如常，大便成形，日一次，一般情况良好，余无不适。遂给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。5剂后，夜尿减为2～3次，又服5剂，夜尿减为1～2次，自觉睡眠大为好转，精神倍增。后改为益气健脾，调理脾胃治疗。2 遗尿症，遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。陈老认为：年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。

如：罗某某，女，15岁，高安人，2001年12月13日初诊。患者遗尿1个月余，家人每于夜间叫醒其排尿，仍时有遗尿，甚为所苦。问诊得知其口不干，不怕冷，小腹不胀，纳食睡眠如常。观其发育良好，体形稍胖，智力正常，小便常规亦正常，舌淡红、苔薄白而润，脉缓而有力。遂与五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。本方用五苓散加石菖蒲、远志两味，取其温通心阳、宁心开窍之功。服5剂后患者遂告曰，近5日没有遗尿，又服5剂后改为间日1剂，共服20剂，至今未再遗尿。《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。如：张某某，男，75岁，以夜尿频（7～8次/夜），点滴而下，前来就诊。B超显示：前列腺肥大伴有慢性炎症。问诊得知小腹有时胀痛，小便点滴，大便1～2天一次，质软，舌淡红、有齿痕，苔白，脉微弦。给予五苓散加减：桂枝10g，茯苓10g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，台乌10g，香附10g，牛膝15g。3剂后，小腹胀痛明显减轻，小便能自行排出，尿量增加。又服5剂，小便流畅。

4 尿崩症，尿崩症是西医的病名，是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起以多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。西医多用激素或其他抗利尿药物治疗。由于这类病人除饮、多尿多外，并无他症，陈老用五苓散治疗，多能取得很好疗效。如：寇某某，男，5岁，近两年小便多，饮水多，喝饮与小便交替，饮一便一，夜间亦须喝饮，小溲多次，其他无异常，发育良好。经各大医院确诊为尿崩症，用过尿崩宁之类药物，不能自控。其智力聪颖，舌脉正常，陈老用五苓散加芡实、桑螵蛸。当日服1剂，晚间即能安睡，既未喝水亦未小便，合家欢喜，谓药神奇。共服药30余剂，能完整听一节课，上、下午喝2～3次水，每次约50～60mL，尿1～2次，清长。

漏汗是指汗出多如水，淋漓不尽。有人报道曾用当归六黄汤治愈，但有的病人并无阴虚内热之象，治疗效果则不佳。陈老根据辨证论治的原则运用五苓散加减，取得意想不到的疗效。

如：褚某某，女，60岁，自51岁绝经后汗出增多，按植物神经功能紊乱、更年期综合征治疗多年，未能根治。1999年国庆节前后加重，每天换10多次衣服，自觉恶寒、肢冷，背恶寒尤甚，须穿羽绒衣，盖大棉被，面色（白光）白，四肢清冷而肿胀，大便稀软，小便量减少，口淡，舌胖有齿痕，夜卧难安，脉缓而弱。拟方五苓散加味：白术10g，茯苓20g，猪苓10g，泽泻10g，桂枝10g，生黄芪15g，防风10g。水煎温服，日1剂。小便明显增多，一夜尿5次，汗随尿止，次日感觉全身舒适，肌肤清爽，5剂后，汗出基本停止，全身肿胀感明显减轻，面色较红润，大便成形，守方共服25剂，汗出身暖，精神倍增，临床痊愈。多年痼疾得以治愈。

五苓散临床应用体会

　　五苓散出自《伤寒论》。原文71条曰：“太阳病，发汗后，大汗出……若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。74条云：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”。五苓散原为太阳蓄水证而设，其病机为：太阳外邪不解而随经入腑，邪与水结，膀胱气化失司，取五苓散通阳化气利水。

　　家父陈伯涛系江苏省名老中医。从医60余载，对仲景学说颇有研究，善用伤寒、金匮方，造诣颇深。笔者从医以来，侍其左右，受益匪浅。今就临床运用五苓散体会，述例案如下。

　　1腹胀尿频案

　　钱某，女，32岁，1991年5月11日初诊。患者尿频，小腹坠胀5天。自诉5天前因乘长途汽车，途中忍尿，之后出现尿频、尿少，小腹坠胀，小便1日解20余次，甚为所苦。脉细，苔薄腻，质淡红。小便常规：正常。责之水湿内停，膀胱气化不利，治重化气利水，以缓其急。处方：川桂枝6g，猪苓、茯苓各15g，泽泻、冬葵子各12g，肥知母、川黄柏、白术各10g，厚肉桂末3g（分吞）。服3剂。5月17日复诊：服药3剂后，尿频大减，小便通畅，刻下小腹稍有下坠感，脉象舌苔同前。原方既效，再加车前子15g（包煎），续3剂，以资巩固。

　　按：强制忍尿，水蓄膀胱，影响气化功能，导致小便不畅。用五苓散温阳、化气、利水，收效甚速。患者虽非表邪入里，亦无微热消渴，但见小便不利一证，投五苓散正合病机。

　　2产后癃闭案

　　张某，女，26岁，产后5天，小便不利，经用西药、针灸、民间验方等，尿闭依然，已保留导尿48小时，旋改服中药治疗。主诉：小腹胀满，小便不利，大便数日未解，脉细弦，苔薄白腻，质淡红。因产后肾元亏虚，气化不及州都，膀胱传送无力，治宜益肾化气，通利州都。

　　药用：桂枝、肥知母、川黄柏、槟榔、白术各10g，猪苓、茯苓各15g，泽泻、冬葵子各12g，厚肉桂末3g（分吞），广木香、藿香、佩兰梗各6g.2剂，并嘱服药后复被，取汗为佳。服第1剂药头煎，复被微汗出，即有尿意。1剂后小便自解，大便亦通。

　　按：产后尿潴留，多为肾气亏虚，气化不利而致，强责其尿必不尿，只有温肾化气利水，气化则便出。方中加冬葵子乃宗《金匮》葵子茯苓散治妇人妊娠水气之意；用知母、黄柏配肉桂，乃滋肾通关之法；加木香、槟榔，以理气和中导滞。热服取汗，大气一转，二便当畅。

　　3腰酸尿频案

　　于某，女，46岁。患者腰酸，小腹胀满，尿频尿少已2个多月，入夜尤甚。多次尿常规检查均为阴性。脉弦，苔薄微腻，质偏红。肾司二便，肾虚并见膀胱气化不利，予化气利水，滋肾通关。药用：川桂枝6g，云茯苓、猪苓、生地、熟地各15g，白术、泽泻各12g，川黄柏10g，厚肉桂末3g（分吞）。服药5剂，尿频减，每次尿量增多，但稍一劳累，症情又作。因病程已久，累及肾之元阴元阳，旋用五苓散合金匮肾气丸，温通寓补益，标本双治之。处方：川桂枝6g，云茯苓、猪苓、淮山药、生地、熟地各15g，山萸肉、白术、肥知母、川黄柏各10g，厚肉桂末3g（分吞），泽泻12g.服药20余剂，腰酸、尿频消失，疾病向愈。

　　按：小便不利，责之膀胱气化失司，久则腑病及脏，累及肾阴肾阳，用五苓散合金匮肾气丸，温肾通阳，化气利水，药证相投，以竟全功。

　　4体会

　　《素问*灵兰秘典论》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻五味药组成，其中桂枝通阳化气，兼以解表；茯苓、白术健脾利水；猪苓、泽泻利水渗湿，全方共奏通阳化气利水之功。五苓散虽为太阳蓄水兼有表证而设，然临证时，不论表证有无，但见小便不利，便可选用，药证合拍，每每获效。本方原为散剂，临床应用可改为汤剂，收效更速。再之，五苓散中用“桂”的问题，历代医家有主张用桂枝，取其利水解表；有主张用肉桂，用其辛热，引入膀胱以化气。家父则认为：一般有表证用桂枝，无表证用肉桂，临床上则桂枝、肉桂同用，往往疗效更佳。

　　本文列举三案，虽病因、症状有所不同，然小便不利症状皆有之。或表现为尿闭，或表现为尿频、尿少；病程短则几天，长则数月。皆取五苓散为主方化气利水，小便不利则自愈。五苓散方主治小便不利，重在辨证明确，有斯证便用斯方。随证加减，可用于产后尿潴留、功能性尿闭，以及部分泌尿系疾患小便不畅等。病异证同，治法则一，“异病同治”，于此可见一斑。