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大家好，我是中医刘医生 有人研究了1979年1月至2011年6月间有关中药与便秘相关的877篇有效文献，统计单味中药465种，分析发现，（制）大黄、当归、火麻仁、白术、（制）甘草等在单味药中频次较高。我的临床经验却与此结论略有所差异。 一、大黄 治疗便秘，首味中药应该是大黄。大黄苦寒，最擅通降大便。《伤寒论》指出“阳明之为病，胃家实是也”，仲景制承气类诸方，以大黄为首。大黄能峻下热结，泻火通腑，凉血解毒，逐瘀通经，《本草纲目》载其“主里急腹痛，实热燥结”。 我用大黄，用量比较灵活。轻症便秘，往往用3-6克；若效果不明显时，再逐渐加大剂量，临床常会用至10-15克。 偶尔也会重用大黄。比如，治精神病，病人狂躁不安，大便数日不下时，往往用至30克以上，甚至至60克，配合莪术60克，赤芍60克，颇有镇静通便之功。 举例：我曾治一男病人，左膝内侧突然肿起，渐不能走路。去北京检查为退行性关节炎引起关节腔出血，每周抽血一次，每次6-7毫升，现膝关节酸痛，痛至颤抖。西医建议手术，但病人首选中医。为其处方：水蛭10，制大黄10，芒硝10，怀牛膝30，桃仁15，三付后改成研末冲服。药后大泻，膝痛即缓解，数月后再检查，诸症消失。 再如，曾治某病人患大肠息肉，体略胖，苔白厚，心下明显按压滞塞感。我处以大柴胡汤合半夏厚朴汤，用大黄至20克，病人自述每天腹泻2-3次，十分舒畅，要求保持这样的腹泻频度。断续服药半年余，再查其息肉已消失，且体胖亦减，精神大好。 又：张锡纯见某医治阳毒，“大黄十斤，煮汤十碗，放量饮之，数日饮尽，霍然而愈。张氏为大医，其用大黄之猛，世所罕见。 二、芒硝 芒硝清热泻下攻积，润燥软坚散结，《珍珠囊》记载芒硝“一者去实热，二者涤肠中宿垢，三者破坚积热块”。 课本说芒硝当烊化，我临床体会，可不必烊化，与诸药同煎，效果一样满意。 曾有某医擅长用芒硝治病，不管何病，皆用手抓取芒硝加入药中。这种治病思路大概纯从阳明攻下立法。但危险性非常高，易致病人脱水而死亡。 芒硝的用量不必太大，我临床观察，6克就有效。若顽固性便秘，可加至10-15克。若仍无效，建议不必再增加用量，当从其他角度辨证。 举例：我曾治一病人，因肺炎引发心衰，渐出现心肌积液、肺积水，呼吸困难，喘促不能平卧，便秘。我先用大柴胡汤，大便通下后略舒畅，但仍觉胸中憋闷，平躺则胸口难受，晚上要起来坐五六次。改用大陷胸汤，生大黄及芒硝各10克，甘遂1克，先煎大黄及芒硝十分钟，用药液冲服甘遂。药后腹泻11次，而诸症尽去，反更有力气。 三、白芍 临床比较多见的是习惯性便秘，此类便秘属于虚性便秘，由脾胃虚弱、气血不足、血耗津亏所致。养血滋阴为治疗本证的根本原则。对于虚性便秘，切不可为了速效而妄用大黄、芒硝之类通利的药物，容易损伤元气、耗散真阴，使燥结更甚。 对于此类便秘，我常用白芍。《本草经读》曰：“芍药，气平下降，味苦下泄而走血，为攻下之品，非补养之物也……气滞之病，其主之者，以苦平而泄其气也；血滞之病，其主之者，以苦平而行其血也”。再查《本经疏证》，亦曰：“芍药能入脾开结”、“芍药合甘草以破肠胃之结”。 我用白芍通便的常规剂量是30-60克，常配伍炙甘草10-20克，自觉疗效非常满意。尤其是腹痛兼便秘者，白芍配合炙甘草既可通便，又可止痛，一方两用。 举例：曾治一病人因腹部肿块而腹痛，呈牵扯样剧痛，无法入眠。急用：乳香10克，没药10克，丹参15克，当归15克，白芍30克，炙甘草10克，覆杯而痛去，当晚即可安眠。 再如：一病人因游泳至发烧39度两天，伴扁桃体肿大兼化脓，大便干燥，眼睛发热，脉弦滑数。挂水未效。此为太阳阳明病，大柴胡合五根汤化裁：柴胡20，制大黄10，枳实30，白芍30，黄芩15，姜半夏30，大枣10切，生姜五片，葛根30，山豆根10，芦根30，白茅根15，板兰根15，藿香10，红花3，半付而烧退，诸症立愈。 四、白术 白术也是效果极好的通便药物，它能够促进肠胃分泌，加快肠道蠕动以达到通便的功效。有人研究发现，便秘患者在服用白术一段时间后，大便由硬变软，并且患者不会出现腹痛、腹泻等不良反应，排便周期得到明显改善，同时改善患者的腹胀症状。 亦有实验研究表明，白术具有较好的调节胃肠运动作用，其作用与剂量大小有关，小剂量轻度抑制回肠平滑肌，大剂量加强回肠平滑肌运动。 取通便效果时，我常用白术45克至90克。白术能健脾，脾主运化，脾越虚，运化功能越弱，越容易便秘。而重用白术，一则能健脾促运化；二则能通便补其虚。白术亦治腹泻，我常用10-15克，有很好的止泻效果。 比如，我曾治一女病人因高烧发现胸腔积水，诊为结缔性组织病，怀疑系统性红斑狼疮。每天服六粒激素。现心下胀，胸闷，打喷嚏时右胁下痛，大便略干。脉滑弦，苔略剥。初诊用活络效灵丹、半夏厚朴汤、桂枝汤合方加味，重用白术60通便；再诊以四逆散合桂枝茯苓丸；三诊以黄芪桂枝五物汤合四物汤，加制川乌10克，即愈。 再举一例：民国名医刘蔚楚治阳虚汗脱即重用术附汤，白术由125克加至500克，附子由62.5克加至250克，计服16剂而痊愈，可谓胆识超群。其重用白术，除补虚之外，当兼有通便之功。 五、当归 女人有种便秘，往往与月经期相关。遇经期则发作，月经结束后即消失，此类便秘当从肝阴不足、肝血亏耗、肝气失调考虑，水不涵木，气机失衡则腑气不通，血虚阴亏，肠道失养，故大便干结难下，治以调畅气机，养血疏肝润肠，升降相宜，则肠腑自通。对于此类便秘，我首选当归。 我常在辨证方中加用当归20-30克，其通便效果极佳。另外，当归亦有止痛之功。比如，虚性腹痛兼有便秘时，我常用内补当归建中汤。此方即有白芍配甘草，亦有当归，通便与止痛两不误。 女子便秘，与月经相关，我用当归通便时常配伍川芎。有时亦合用桃红四物汤，通便与活血兼顾。 又，老年人便秘，以虚为多，实证极为少见，切不可滥用大黄、芒硝等虎狼攻逐之药。老年人血易虚，血虚则阴伤，大便失润而难下。或用当归50克浓煎频服，有滋阴润燥之功。或用白菊花10克，当归20克，肉苁蓉10克，水煎服，亦能通便，这也是增水行舟的方法。 六、生地 仲景擅用生地，在经方中生地用量最大的是防己地黄汤，用了2斤，炙甘草汤中用了1斤，百合地黄汤中用了1升，即使在金匮肾气丸中，生地黄用量也高达8两，其数量明显大于方中其他药物的用量。 生地是养阴药，亦有通便之功。此药常可重用，既能养阴，又擅通下大便。我自己体会，对于便秘患者，若能重用生地，取其性味纯浓，药效专著，作用强烈，常能治疗常药所不及的一些疑难病症，能起沉疴，制痼疾，收取卓效。 生地用于通便时，我的常用剂量是从30克至120克。有人用生地用量高达200多克，可谓世所罕见，令人难以置信，但是从效果来看，却又神奇明显。 试举一例，数年前曾治朋友奶奶剧烈腹痛，面如红妆，烦躁，胸口烦闷，诊为急性胰腺炎。生地250克，生大黄20克，炙甘草30克，大枣20枚（切），柴胡10克，黄芩10克，木香30克，莱菔子10克，枳实10克。药后病人自述：服药后刚开始胸口咕咕跳动，随即豁然通畅，一剂而诸症皆失。 |
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