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肱骨近端髓内钉治疗的关键技术

2019-09-16  果儿核书库

作 者:付中国  北京大学人民医院

编啊辑:彭啊烨  中国人民解放军总医院

视频导读

肱骨近端骨折常用的内固定材料包括髓内钉、钢板等,锁定接骨板曾被寄予厚望,但随着临床应用的增多,其并发症日渐引起人们的重视。髓内钉治疗肱骨近端骨折是临床可选的治疗手段之一,近年来广受关注。早期的髓内钉由于进针点偏外侧,易损伤肩袖。近年来随着直钉的出现,肱骨髓内钉进针点由足印区内移至肱骨头,通过肩袖间隙进钉,减少了对肩袖的干扰,同时近端多枚不同方向的螺钉可对大结节及近端骨质进行更加可靠的固定。那么髓内钉到底怎么进针?如何复位?有什么技巧?今天让我们跟随付中国教授一起学习一下肱骨近端髓内钉植入的关键技术。





视频重点

一、肱骨近端髓内钉治疗适应证的选择

对于肱骨两部分骨折,髓内钉是最好的适应证,髓内钉的治疗,主要是需要选好适应证。但是对于大小结节固定、肩袖损伤的修复,可能是髓内钉的弱项,但临床中可以借助缝线来进行加强固定。髓内钉固定的最大优势是其生物力学的特点,对抗内翻的效果较好。固定不依靠小螺钉的把持,而主要依靠主钉在头中的把持来对抗内翻。

图1 髓内钉主要依靠的是肱骨头骨道周围较好骨量对主钉的把持力

二、肱骨近端髓内钉治疗复位技巧

髓内钉的复位技术,是否有捷径?

1、入钉点的选择

首先要确定入钉点的位置,头部的正确位置决定了复位质量。

图2 标准的入钉点的位置是整个复位的关键

2、手术体位

一个好的体位对于整个手术十分重要。

图3 沙滩椅体位保证胳膊的足够后伸空间和外展内收空间

技巧:当透视到了一个好的位置后,将透视机和其角度都进行标记,使得手术的过程十分方便快捷,不需要反复的调整位置。

3、手术切口

手术切口沿肩峰下进行显露,切开皮肤皮下后,用手指触摸肱骨头和干的关系。

有些骨折移位较大,即使选择了较好的手术切口和入钉点后,还是有将髓内钉插入髓腔外的风险,此时容易损伤内侧血管。

图4 术中手术切口

4、定位复位架的应用

付中国主任自主研发了一款肱骨近端骨折的复位定位外架,该外架可以有效的避免反复调整复位定位克氏针的复杂过程,达到快速、精准定位复位。

图5 该复位定位架主要依靠两个复位定位针

复位定位针的应用,基于大结节或大结节上方肱骨头来确定主钉在肱骨头开口的位置,根据术中的情况以及选用髓内钉类型的不同可以进行轻微的调整。

图6 弯钉、直钉,大结节定位以及肱骨头定位都可以使用该复位定位外架

弯钉和直钉选用不同的孔道,大结节和大结节上方的肱骨头进针点也有相应的孔道,选用对应的孔道进行相应克氏针植入完成进主钉前的复位定位。

一旦植入两个关键的复位定位针后,手术即可以顺利的按照操作步骤完成。

关键的第一针的植入,可以进行适当的调整。

图7复位定位外架的植入示意图

5、手术流程

(1)植入复位定位针,进行复位定位;

(2)植入髓内钉主钉的导针;

(3)进行扩髓以及插入主钉;

(4)完成相应的锁定,以及缝线固定大小结节等。

图8 相应的手术流程透视图

6、病例展示

一个肱骨近端骨折患者,采用该复位定位外架进行手术治疗。

图9 肱骨近端骨折X光片以及复位定位过程和外架的外观图像

通过复位定位外架进行复位定位后,完成了固定的初步复位和定位。在透视满意后进行髓内钉主钉导针的植入,并且完成扩髓以及插入主钉。

图10 骨折的复位定位以及髓内钉的插入

最后完成相应锁定,其外观切口像和术中透视影像。

图11 外观切口像和术中透视影像

三、特殊类型的肱骨近端骨折以及髓内钉治疗的优势分析

肱骨近端骨折有一些骨折存在内皮质骨折,其骨折块多来自低位外科颈骨折,钢板失败率较高,作者将其称为“楼阁样”骨折。其治疗的关键就是在于阁楼里支撑结构的搭建即髓内钉的主钉力学支撑。

图12 肱骨近端内侧皮质骨折(阁楼样骨折)与髓内钉的力学示意图

总结

肱骨近端骨折的髓内钉治疗是近年来比较流行的治疗,选择好的适应证,应用相应的骨折复位固定技术以及辅助外架可以较好的完成髓内钉的固定。随着对肱骨近端骨折的认识加深,作者认为,对于肱骨近端骨折缺乏内侧支撑柱的“阁楼样”骨折,肱骨近端髓内钉是个很好的治疗方法。该治疗方法能够增强肱骨近端内侧支撑的力学稳定性,减少内固定失败率以及并发症发生率,对于重建内侧支撑并维持复位具有至关重要的作用。

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