下肢深静脉血栓形成医疗事故

下肢深静脉血栓形成医疗事故
       原告苏某1、李，，、，，向本院提出：患者李，，因左下肢肿胀于2017年1月30日至被告，，一院处就诊，告，，一院拟“下肢深静脉血栓形成”收住院，并于2月6日实施血管手术治疗。但患者出院后下肢肿胀未见好转并伴有腰痛，多次复诊仍未见好转。6月26日再次复诊时，被告，，一院当即转诊至被告，，市立医院。被告，，市立医院当日收住院，并安排次日再次接受血管手术。术后第四天，被告，，市立医院准备实施“血管支架置入术”时发现患者乳房肿块而终止手术，后确诊为“胃恶性肿瘤多发转移、左乳房肿块”。同年7月19日，患者逝世。原告认为，被告，，一院在没有查明患者病因情况下仓促手术，复诊时又不认真分析观察病情变化，延误患者恶性肿瘤的早期诊疗，被告，，市立医院轻信被告，，一院诊断实施治疗，后及时查明病因调整诊疗措施，但患者已无回天之运，英年早逝，患者及家属造成巨大伤害，两被告理应承担相应的法律责任。现原告为维护自身合法权益，依法起诉至法院。
被告，，一院辩称，1、患者李，，的死亡是其自身原发性疾病之转归，与被告，，一院的诊疗行为之间没有因果关系。2、被告，，一院诊断正确，治疗及时，处理得当，沟通充分，诊疗行为符合相关诊疗规范。综上，请求驳回原告的诉请。
       被告，，市立医院辩称，患者李，，于2017年6月26日来被告，，市立医院就诊，6月27日被告，，市立医院为其进行了导管溶栓手术，6月28日为其安排CT检查，发现病变，6月29日、6月30日为其做了全身的检查和血液检查，检查的结果是发现体内有恶性病变，并将结果告知患者。综合在被告，，市立医院的治疗过程，可见，患者在被告，，市立医院诊治期间，左下肢静脉血栓诊断明确，治疗行为符合规范；相关的检查安排积极、及时，未耽误患者的病情。综上，请求驳回原告的诉请。
本院经审理认定事实如下：

另查明：2017年1月30日，李，，因“突发左下肢肿胀4月余”入住，，一院，入院诊断为下肢深静脉血栓形成。李，，入院后进行了相关检查，予以抗凝补液等治疗后于2017年2月6日行下腔静脉滤器植入术、下肢静脉造影术、动静脉内支架植入术，术后下肢肿胀较前消退，于2017年2月15日行下肢静脉滤器回收术。李，，于2017年2月17日出院，出院诊断为下肢深静脉血栓形成。
出院后，李，，多次至，，一院进行门诊治疗。
2017年6月26日，李，，因“左下肢肿胀伴疼痛”转院至，，市立医院住院治疗，入院诊断为左髂骨静脉血栓形成，后于2017年6月27日行下腔静脉滤器置入术+置管溶栓术，术后左下肢肿胀疼痛无明显缓解。2017年6月29日，李，，反映乳房肿块，请普外科会诊。2017年6月30日左乳钼靶片诊断：左侧乳腺占位，性质待定；左乳微小钙化灶；BI-RADS分类：4B类（中等疑似恶性，需组织学诊断，恶性可能性＞10%≤50%）。2017年7月3日上腹部CT平扫+增强扫描诊断：1、肝内多发类圆形稍低密度影，腹膜后多发重大淋巴结，考虑转移可能，建议MRI；2、右肾小结石，左肾盂及左输尿管上段积水；3、脾内侧小副脾可能，胃内小弯侧穿孔伴局部包裹可能；4、左侧腹壁软组织水肿，左中腹部少许炎症伴局部包裹性积液、积血可能。2017年7月5日安排行胃镜检查，检查结果考虑胃癌并同时行活检检查。2017年7月5日病理结果提示：（胃体）窦型粘膜慢性炎急性活动，局灶粘膜间质内见少量高度异型细胞，提示低分化癌。李，，被诊断为胃恶性肿瘤多发转移，乳房恶性肿瘤。，，市立医院向家属言明病情预后差，李，，回当地医院继续治疗。后李，，于2017年7月6日出院，出院诊断为左髂骨静脉血栓形成、胃恶性肿瘤多发转移、左乳房肿块。
      当日，李，，至，，市第二人民医院住院治疗，入院诊断为胃癌多发转移、左乳肿块、左髂骨静脉血栓形成。2017年7月19日01:00时，李，，出现意识不清，家属要求出院。2017年7月19日，李，，于家中死亡。
上述李，，诊治期间共计花费医疗费用145949.45元。
又查明：，，一院目前持有的医疗机构执业许可证载明发证日期为2017年5月15日，有效期限自2017年5月15日至2022年5月14日，诊疗科目中包括外周血管介入诊疗技术。陶科医师于2011年12月取得执业医师资格，于2014年11月取得主治医师资格，于2014年11月取得复旦大学附属中山医院发的进修证书，该证书载明陶科于2014年6月至2014年12月期间在该院脱产进修血管外科专业。
2012年7月9日，卫生部办公厅印发《外周血管介入诊疗技术管理规范》。该规范对开展外周血管介入诊疗技术的医疗机构和人员作出了基本要求，该规范的附件《外周血管介入诊疗手术分级目录》中一级手术第七项为上、下腔静脉造影术，三级手术第十二项为上下腔静脉滤器置入术、取出术。
2016年4月19日，，，市卫生和计划生育委员会作出《关于同意，，市第一人民医院增补四级手术目录的批复》，对，，一院新增补的四级手术进行了审核，并同意，，一院新增部分四级手术目录，其中包括下腔静脉扩张+血管内支架放置术。
2018年7月17日，，，市卫生和计划生育委员医政医管处出具《情况说明》一份，载明，，一院于2015年11月20日向，，市卫生计划生育委员会医政医管处提交了外周血管介入诊疗技术的备案。

审理中，本院根据原告苏某1、李，，、，，的申请，委托，，市医学会对：1、，，一院、，，市立医院对李，，的医疗行为是否存在过错；2、如存在医疗过错，过错行为与李，，的死亡后果之间是否存在因果关系；3、如有过错且有因果关系，判定原因力大小进行鉴定。，，市医学会经鉴定后，于2018年2月28日作出，，医损鉴[2018]005号医疗损害鉴定书，分析认为：

        一、对，，一院的诊疗行为分析。根据2012年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》，，一院依据患者入院时超声检查、体格检查等，入院诊断：下肢深静脉血栓形成。患者入院后予以抗凝补液等治疗。

      术前准备，于2017年2月6日行下腔静脉滤器植入术，下腔静脉造影术，动静脉内支架植入术。术后下肢肿胀较前消退，于2017年2月15日行下腔静脉滤器回收术。两次手术有适应证。2012年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》虽然提示了深静脉血栓形成的高危因素（包括恶性肿瘤），但对深静脉血栓的诱因并没有明确的追查要求。，，一院的诊疗行为存在如下过错：

       1、住院病历书写存在严重缺陷，病历中无血常规等检查结果，无条形码等记录；

       2、根据现场调查，，，一院医师，2014年11月聘为主治医师，为患者进行手术时，主治医师聘期未满三年，根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》，应在上级医师指导下开展该手术，，，一院系超范围手术，存在过错；

       3、2017年6月9日，患者因“下肢深静脉血栓术后，腰背痛1月余”至，，一院普外科门诊诊。2017年6月12日因“左侧腰腿痛1月”至，，一院骨科专家门诊就诊。2017年6月15日、6月26日分别至，，一院血管外科专科门诊复诊。，，一院以上门诊病历书写缺项（体格检查等），存在过错。

       二、对，，市立医院的诊疗行为分析。2017年6月26日患者因“左下肢肿胀伴疼痛”住，，市立医院。术前准备，2017年6月27日行下腔静脉滤器置入术+置管溶栓术。，，市立医院在6月26日患者入院记录和首次病程记录中记载：患者浅表淋巴结未及肿大。而6月29日普通外科会诊时，查体发现颈部、锁骨上下淋巴结肿大。，，市立医院住院病历书写存在过错。，，市立医院的“置管溶栓术”，使用尿激酶的作用机理在于溶解血栓，不会加速肿瘤的扩散。

       患者李，，死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明，专家组依据现有资料，推断患者死亡系恶性肿瘤转归所致。两医方的过错行为未导致患者死亡的损害后果。故专家意见为：，，一院、，，市立医院的诊疗行为存在过错，两医方过错行为和患者李，，死亡后果之间不存在因果关系。为此，原告支付鉴定费1万元。

对于上述医疗损害鉴定书，原告苏某1、李，，、，，提出书面异议，认为：一、关于，，一院的诊疗过错认定。对于鉴定书中对于诊疗过错的认定内容，原告没有异议。但原告认为还存在以下过错：1、，，一院陶科医师没有追查患者深静脉血栓的诱因，是审慎注意义务履行缺陷，为诊疗过错，医疗鉴定书免除其过错责任是错误的。《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》（简称血栓治疗指南）是中华医学会外科分会血管外科学组组织编写，而非经国家卫生行政部门或中华医学会授权或讨论通过，最多只能视为专业学科学组的临床治疗指导，无法担当临床诊疗规范的重任。因此血栓治疗指南只能用于检视待鉴定诊疗活动在治疗措施方面是否符合行业惯例，而不能用于检视，，一院在患者左下肢肿胀就医中的诊疗活动是否符合规章制度和诊疗规范。2、，，一院与陶科医师应该知晓深静脉血栓形成的高危因素，并为患者开展相应的鉴别诊断工作。患者在诉争诊疗活动中没有得到，，一院的恶性肿瘤高危因素排查，系医方未履行审慎注意义务，是重大诊疗过错。（1）血栓治疗指南表列了深静脉血栓形成的危险因素，，，一院经治医师应该明确知晓。（2）住院医师在首诊接诊患者时，患者并不知晓其实际病情，患者就医意图不是治疗下肢深静脉血栓形成，而是明确左下肢肿胀原因并给予病因治疗。（3）抗血栓治疗不是患者真正需要的治疗措施，无法从根本上治疗患者1月30日就医的下肢肿胀主诉，至多算是对症治疗。（4），，一院住院病案的临时医嘱单显示，患者入院时接受了血液检验检查项目，但住院病案中没有检查结果。，，一院在缺失患者相关术前辅助检查结果的情况下，不可能深入分析患者的深静脉血栓形成是否存在血栓治疗指南所列举的高危因素。3、，，一院下腔静脉滤器植入术违反血栓治疗指南，是重大诊疗过错。根据血栓治疗指南规定，患者的DVT应属慢性期，应适用长期治疗，而下腔静脉滤器植入术属于早期治疗。4、，，一院和陶科医师均无外周血管介入诊疗资质，其为患者进行手术，违反了国家卫生部《外周血管介入诊疗技术管理规范》规定，是重大诊疗过错。，，一院应根据外周血管介入规范的规定经卫生行政部门核准备案，并指派具有副主任医师以上专业技术职资质且经卫生部外周血管诊疗培训基地系统培训并考核合格的外周血管介入诊疗医师担任术者。然而，，，一院无法证明医疗机构的外周血管手术资质已经卫生行政部门核准备案公示。5、，，一院在患者出院随访期间，疏于观察患者病情变化，影响到患者左下肢肿胀病情的诊疗，没有尽到医疗审慎注意义务。二、关于，，市立医院的诊疗过错认定。1、，，市立医院入院检查不认真、疏于应对中度贫血，未尽到审慎注意义务，遗漏了患者恶性肿瘤的诊断，是严重的诊疗过错。2、，，市立医院下腔静脉滤器置入术+置管溶栓术手术仓促，部分术前医学文书涉嫌伪造、篡改，系重大诊疗过错。，，市立医院病程记录和手术记录在时间上存在明显矛盾，且手术前小结引用患者手术结束后才出具的检验报告数值，有明显的伪造、篡改嫌疑。3、，，市立医院诊疗器材使用反诊疗规范，系诊疗过错。，，市立医院没有在住院病历留存条形码或者其他合格证明文件，无法核实诊疗器材来源，违反了国家规定和诊疗规范，系诊疗过错。4、，，市立医院出院诊断错误，系诊疗过错。三、鉴定书中无因果关系的结果是错误的。1、鉴定书推定患者系恶性肿瘤转归所致，说明患者的死亡与恶性肿瘤的诊疗活动有关联，只要医疗机构在患者的恶性肿瘤诊疗活动中存在错过，医疗机构的诊疗行为就与患者的死亡后果之间存在因果关系。，，一院和，，市立医院在诊疗活动中忽视患者下肢深静脉血栓形成诊疗活动中恶性肿瘤的鉴别诊断，导致患者失去了恶性肿瘤早发现、早诊疗时机，放纵了恶性肿瘤转归，该两家机构的诊疗行为与患者恶性肿瘤转归死亡之间存在因果关系。2、，，一院的诊疗过错，延误了患者恶性肿瘤的早发现早诊治，放纵了患者性肿瘤的恶化转归，与患者恶性肿瘤转归死亡的后果之间存在因果关系。3、，，市立医院的诊疗过错，延误了患者恶性肿瘤的发现，加速了患者恶性肿瘤的恶化转归，与患者恶性肿瘤转归死亡的后果之间存在因果关系。
对此，，，市医学会出具书面答复函，内容为：专家鉴定组已针对委托事项作出了鉴定，不存在患方认为的医疗鉴定书关于诊疗过错的认定有缺漏与认定错误。一、关于患方对，，一院诊疗行为异议的答复。针对异议第1、2点答复：2012年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》虽然提示了深静脉血栓形成的高危因素（包括恶性肿瘤），但对深静脉血栓的诱因并没有明确的追查要求。针对第3点答复：根据2012年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）》，，一院依据患者入院时超声检查、体格检查等，入诊断：下肢深静脉血栓形成，患者入院后予以抗凝补液等治疗，术前准备，于2017年2月6日行下腔静脉滤器植入术，下肢静脉造影术，动静脉内支架植入术，术后下肢肿胀较前消退，于2017年2月15日行下腔静脉滤器回收术。两次手术有适应症。针对第4点答复：根据现场调查，陶科医师2014年11月聘为主治医师，为患者进行手术时，主治医师聘期未满三年，根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》，应在上级医师指导下开展该手术，医方系超范围手术，存在过错。针对第5点答复：2017年6月9日，患者因“下肢深静脉血栓术后，腰背痛1月余”至，，一院普外科门诊就诊。2017年6月12日因“左侧腰腿痛1月”至，，一院骨科专家门诊就诊。2017年6月15日、6月26日分别至，，一院血管外科专科门诊复诊。，，一院以上门诊病历书缺项（体格检查等），存在过错。二、关于患方对，，市立医院诊疗行为异议的答复。针对异议第1点答复：患者2017年6月27日血红蛋白84克L，非急性失血所致，未达到临床输血规范要求的输血标准（1.血红蛋白＞100克L，可以不输。2.血红蛋白＜70克L，应考虑输。3.血红蛋白在70-100克L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。）针对异议第2点答复：医学会及专家鉴定组不对病历文件的真实性进行鉴定，专家鉴定组鉴定的医学文书，均系，，法院质证后，医患双方认可的资料。针对异议第3点答复：请患方代理人查看，，市立医院住院病历原件。针对异议第4点答复：根据法院提供的材料，，，市立医院的出院诊断“左髂骨静脉血栓形成；胃恶性肿瘤多发转移；乳房肿块”是正确的。三、患方认为医疗害鉴定书的“两医方过错行为和患者李，，死亡后果之间不存在因果关系”的鉴定结论是错误的，答复如下：胃部恶性肿瘤的发生发展以及预后，受到个人体质、遗传因素、生活方式、情志因素、外界环境等多种因素影响，患者的生存期因人而异。专家鉴定组由介入放射科、普通外科、消化内科、法医学专家组成，专家鉴定组对法院移交的材料及现场调查的情况，依据医疗规范逐项审查医疗措施，“背靠背”书写个人意见，经过投票表决，根据半数以上专家鉴定组成员的一致意见形成鉴定结论：患者李，，死亡后未做尸体解剖，确切死亡原因不明，专家组依据现有资料，推断患者死亡系恶性肿瘤转归所致，两医方的过错行为未导致患者死亡的损害后果。
审理中，原告苏某1、李，，、，，认为，一、关于两被告的过错：1、被告，，一院作为患者“左下肢肿胀”的首诊医疗机构，在明知下肢深静脉血栓形成有恶性肿瘤等高危因素及患者偏重肥胖等危险因素的情况下，明知手术知情同意书需要对患者存在自身高危因素分析的情况下，其怠于履行其医学专业人员的审慎注意义务，疏于对恶性肿瘤等下肢深静脉血栓形成的高危因素的追查诊断工作，侵犯患者及家属血栓形成高危诱因疾病知情权，导致患者第一时间失去了恶性肿瘤早发现、早诊断的最佳时机。被告，，一院疏于深静脉血栓形成诱因追查的审慎注意义务履行不足过错，侵犯患者及家属知情权，直接延误了患者的恶性肿瘤发现与诊治，被告，，一院明显存在诊疗过错。2、被告，，一院在医疗机构和手术医师均无外周血管介入诊疗技术资质的情况下，为患者深脉血栓形成开展诊疗工作，特别是实施下腔静脉滤器置入术等外周血管介入诊疗手术，严重违反了医疗卫生强制性管理规范的禁止性规定，是重大诊疗错误。3、被告，，一院的下腔静脉滤器植入术违反血栓治疗指南。4、被告，，一院在患者术后门诊复诊诊疗工作中，没有为患者开展基本体格检查诊疗工作，忽略检视患者的异常体征，病历书写不规范，为术后复诊审慎注意义务的履行缺失，其后果是导致患者失去恶性肿瘤早发现、早治疗的实际结果。5、被告，，市立医院在患者入院诊疗工作中，体格检查诊疗工作遗漏患者浅表淋巴结肿大体征、忽视患者中度贫血的辅助检查结果，延误了患者恶性肿瘤的诊治，系诊疗不当，为重大诊疗过错。6、被告，，市立医院病历书写不规范，部分医学文书涉嫌事后伪造。二、两被告的诊疗过错直接导致患者的恶性肿瘤被延迟诊，直接影响到患者恶性肿瘤转归的及时有效控制，而医疗鉴定书明确推定患者死亡系恶性肿瘤转归所致，双方均无异议。故两被告的诊疗过错与患者恶性肿瘤转归的死亡后果之间存在因果关系。根据两被告的过错，要求被告，，一院承担35%-40%的赔偿责任，，，市立医院承担10%-15%的赔偿责任。
被告，，一院认为，1、患者的死亡系其自身的原发性疾病之转归，医方的过错行为未导致患者死亡的结果，不存在因果关系。2、被告，，一院有进行相关手术的资质，其诊疗行为符合相关诊疗规范，不存在漏诊。深静脉血栓产生原因复杂，现代医学发现其高危因素有卧床、久坐、肥胖、创伤、骨折、恶性疾病、血管形态异常等几十种因素，恶性肿瘤仅是原因之一，医院不可能也不要求完全追溯原因。之前患者本人毫无相关症主诉，入院时有关的检查也不支持其恶性肿瘤的诊断，患者入院时，体重指数为26.4，为过重状态，病程记录中描述血栓抽吸后，再次造影显示髂静脉中段有一90%狭窄，故患者本人就诊时就存在血管形态异常及体重过重等高危因素，因此，，一院的诊断是正确的，不存在漏诊的情况。3、虽然医师进行该手术时相关资质存在瑕疵，但手术是成功的，不存在损害，因此不应当承担赔偿责任。即使对超范围手术这一行为进行处罚，也应由卫生行政部门依据相关的卫生行政法规作出，而不应当适用侵权责任法。患者住院数次均有查血常规等相关检查，并有结果回馈，如血常规结果未打印并附在病历中，仅是病历规整方面的缺陷。综上，被告，，一院无需进行赔偿。
被告，，市立医院认为，认可鉴定结论，对于原告提出的篡改病历的疑，作如下解释：因为医生和护士在工作时，没有专业书记员随时记录工作内容，只能在每一项工作完成后来补充记录之前的内容，原告提到的手术记录及病程记录时间点上有冲突，这些是医生在手术后填写的，可能造成时间误差，根据医疗文书书写规范，在24小时内完成的医疗记录都是符合规范的，所以无从谈起是伪造或者篡改。被告，，市立医院在病历书写上有一定的瑕疵，但是医疗行为不会导致不利的后果。被告，，市立医院不存在过错，不应承担赔偿责任。
本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，李，，因突发左下肢肿胀4月余至，，一院住院治疗，，，一院诊断为下肢深静脉血栓形成，并进行了相应的手术及药物治疗。出院后，李，，多次进行门诊就诊，后因左下肢肿胀伴疼痛转院至，，市立医院住院治疗，治疗过程中发现胃恶性肿瘤多发转移、乳房恶性肿瘤。，，市立医院向家属言明病情后，李，，出院至，，二院住院继续治疗，后于2017年7月死亡。经，，市医学会鉴定，认定被告，，一院和被告，，市立医院的诊疗行为虽存在过错，但其过错行为和李，，的死亡之间不存在因果关系。由于医疗行为的过错及因果关系的认定属于医学领域，具有很强的专业性，在当事人存在争议的情况下，审判实践中一般通过鉴定等方式予以明确。因此，医疗损害责任纠纷案件中医疗损害鉴定意见是重要的证据形式。，，市医学会作出的医疗损害鉴定书程序合法，结论并无明显不当，本院予以采信。原告认为两被告的诊疗行为除了医疗损害鉴定书载明的过错外，还存在其他过错，且两被告存在的过错行为与李，，的死亡后果之存在因果关系，未能提供足以反驳鉴定意见的证据，本院不予采信。故原告要求被告，，市立医院赔偿原告因李，，死亡造成的损失，没有依据，本院不予支持。但对于被告，，一院，其在主治医师资质不符的情况下超范围手术，该过错造成原告的疑虑，进而引发本案诉讼，造成原告损失，故本院依据被告，，一院的过错，酌情判决被告，，一院支付原告6万元。
依照《中华人民共和国侵权责任法》第十八条、第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条规定，判决如下：
一、被告，，市第一人民医院支付原告苏某1、李，，、，，6万元，于本判决生效之日起十日内履行（如采用转账方式支付，请汇入原告苏某1、李，，、张英指定账号；或汇入，，市人民法院）。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二、驳回原告苏某1、李，，、，，的其他诉讼请求。
下肢深静脉血栓形成医疗事故