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对于医务人员来说，病历书写是日常工作中免不了的事项，但病历书写涉及到很多法律问题，需要特别注意。今天，我们结合案例，分享一下因病历管理缺陷带来的法律风险和经验教训。希望能够对所有医生和相关人员有所帮助，规避这些“小错误”引发的大纠纷。 病人A急诊被送进医院，接诊时，急诊大夫询问病史，病人没说有心脏病史。后来病人在抢救的过程中发生了心衰、心脏问题时，家属又说病人有心脏病史，而当时，已经错过了最佳抢救时间。 最后病人去世。这位急诊大夫后来很担心，病人有这个病史，但是开始没给他写上，会不会存在法律纠纷呢？这位大夫后来就在病历上补上了心脏病史。而此时，他却犯了一个致命的错误。 最后，患者家属真的把医院告上了法庭。但是，当律师拿出来这个病历做研究的时候，发现医生既然已知道患者有心脏病史，却没有采取相应措施。本来是患者瞒报的过错，却转嫁到了医生头上，这种情况可直接推定为医生过错。 实际上在病人的处理上，医生没有问题，因为当时治疗处理，都是按照病人的主诉、症状做了相应的处理，而且很及时。之所以病人去世，是因为病人隐瞒了一部分病史，结果就因为医生的一步修改，医院赔了20万。 如何书写病例才能规避风险 1、医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改、完善病历。 不能说根据医生的需要，事后去改一改，完善一下，有时候反而画蛇添足。 2、影响病历客观性、真实性的三大硬伤：（1）采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历；（2）病历缺页、缺资料；（3）重抄病历、完善病历。 3、病历记录要及时：医生应在规定的时间内完成病历记录内容的书写。 如首次病程记录须在入院8小时内完成，大病史必须在入院24小时内完成，危重病情告知必须即刻完成，手术及麻醉告知签字必须在术前完成，术后首次病程记录必须在术后即刻完成，手术记录必须在术后24小时内完成，抢救记录必须在抢救结束6小时内据实补记并注明补记时间等。 此外，根据《病历书写基本规范》：“日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。…对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。” 如病历记录没有在法定时限内完成，一旦发生医疗纠纷，尤其在病历封存后再补写的各种记录，要作为证据使用就不具有合法性了。 4、病历记录要完整 病史：应按照时间顺序、病情变化经过及诊治情况记录，要详细、周全； 病程记录：患者病情变化方发生情况、发生时间、处理措施及处置效果； 病历文件种类齐全：比如化验单、检查报告单要及时追回并粘贴。 病历书写过程中能修改吗？ 患者方某于某年12月18日足月妊娠入某医院待产，12月31日产妇顺利生产。产后因出血较多，给予补液、缩宫治疗，医嘱输血400ml，后产妇出血又有增多现象，上级医生决定给予输血800ml。值班医生在备血单和输血单上，将原来400毫升的4直接涂改成8……，1月1日产妇死亡。产妇死亡后，家属认为医院对产后出血的诊断和处理不及时，输血单有涂改，实际输血量不足导致出血性休克死亡。 死者家属在与医院协商过程中有不理性维权的情况，并向公安机关报案，1月2日公安机关以涉嫌医疗事故罪立案。1月17日值班医生被开除党籍，后又被卫生局宣布吊销医师执照、调离当事医院，相关人员14人被处分。 病历书写出现错字时可以修改， 但要按照规范进行修改 根据《病历书写基本规范》第七条规定：“病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。” 根据以上规定，病历书写出现错别字是法律允许的，对于规范的修改也有明确的规定，何人修改、何时修改、修改前后的内容必须清晰可见等。如果没有按规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使修改前的内容无法辨认，则医疗机构无法摆脱篡改病历的嫌疑。 根据《侵权责任法》第五十八条的规定，篡改病历属于推定过错的情形之一，如果被认定为篡改病历，医疗机构一旦涉诉就会处于极其被动的情形，虽然侵权责任承担的其它要件仍由患方举证，但在当前的形势系诉讼压力不可谓不大。 医疗事故争议时，怎样处理病历？ 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。封存的病历可以是复印件。 总之，在医患纠纷频发的今天，医务人员应最大限度的保护自己，只有高质量的病历书写，才能够最大可能的维护自身的合法权益不受损害。 特别是面对危重症患者、病情不稳定的患者、接受高危手术或特殊检查的患者，一定要事先将病历斟酌一番。 最后，还没有关注护理周刊的朋友，微信搜索“护理周刊”后，查看更多专业护理知识及资讯。已关注的朋友请'星标'护理周刊，和400万护理同仁一路前行。 图文来源：医客 |
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