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简要医案： 李某，男，66岁，初诊日期：2019年9月9日 体重：78kg，身高：168cm。 发现双下肢肿至脚踝以上半年，加重伴面肿、乏力、双手掌心刺痒1周。 半年前晚上脱袜子时发现袜子口处有一凹陷，以后在穿袜子时将紧口处剪开，未进行其他特殊干预及治疗，1月前发现双下肢水肿加重，同时发现双肾轻度积水，血白蛋白略低，加强蛋白摄入及中药治疗后略缓解，但有反复。来诊时诉近1周双下肢浮肿，脚面明显，面肿感，乏力，双手心刺痒，大便成形。脉沉有力，舌淡腻边滑舌底苍白。 腹诊经方图如下： 注：本患者的经方应用，完全依据腹诊所得，后面有讨论。 依据腹诊“胸胁苦满”用四逆散，腹诊“心下坚，大如盘，边如旋盘（杯）”用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤。 两张处方： 处方一：四逆散方 柴胡15克，白芍12克，枳实10克 炙甘草6克 颗粒剂，4剂8袋， 每日晚上1袋，开水冲服 处方二：桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤 桂枝12克，生姜15克，炙甘草6克 大枣12克，麻黄6克，附子10克 细辛5克，枳实15克，苍术10克。 颗粒剂，7剂14袋 每日早、午各1袋，开水冲服。 备注：上午、中午服用桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤（每次1袋，每日1剂），晚上服用四逆散（每次1袋，每日半剂），这么服用，一方面主要偏向桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤方证，一方面方中有麻黄，防止麻黄导致失眠的副作用。 2019年9月16日复诊：双手刺痒、面肿消失，乏力、下肢水肿明显减轻，脉滑有力，舌淡腻苔白。腹诊无明显变化。 继续原方调理，略加麻黄、细辛用量。 讨论： 1、经方应用与血中白蛋白的升高 患者双下肢水肿半年，期间发现血白蛋白低，肾积水，经经方治疗后蛋白上升（以前血白蛋白35g/L，当时水肿很明显，大夫让喝高钙牛奶，饮食调节治疗1月并无明显变化，至我这初诊时血白蛋白33g/L，经服用经方及饮食调理6天，今日复查血白蛋白36g/L），肾积水治疗前后无明显变化，但双下肢水肿明显减轻，患者水肿的轻重与血白蛋白高低无明显相关性，且全身无其他低垂部位（背部）水肿，提示水肿的消退与血白蛋白高低无明显关系。治疗后乏力减轻，手心发痒、面部水肿均消失，血白蛋白的升高，提示经方中药的整体治疗效应。 2、腹诊医案的解读 本医案用经方，完全依据腹诊，在伤寒派腹诊学习班上，同组一学员，出现了：“心下坚，大如盘，边如旋盘”这一腹征，经王宁元老师指点后才发现，且王老师有此类医案，深刻领悟了这一“方腹”（类似于方证，是指导经方应用的腹诊所得症状）。在读《伤寒派腹诊》一书时，书上提到九五期间我国研究过腹诊，且有相关成果，问王宁元老师后才知道，原来当时搞腹诊研究的是现在的国医大师王琦教授，通过学习发现一则王琦老师应用腹诊指导经方的医案，用的是四逆散治疗水肿的医案，认真学习后对腹诊指导经方应用的价值有了进一步深刻理解。本患者既有四逆散腹证，又有桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤合枳术汤腹证，所以我把两个方子都用了，而且是分着用的，疗效很好，与大家分享，目的是让大家认识、学习腹诊指导经方应用这一临床思路。 3、主持九五腹诊研究现国医大师的王琦教授腹诊指导经方医案一则并简要解读，以便参阅学习（医案内容来自网络）： 女性患者，47岁，腿肿反复发作一年余，伴面部浮肿，眼睛发胀，无腰痛及大小便异常，曾在多处医院诊治过，均未好转，腹诊发现腹直肌紧张，右胁下出现胸胁苦满征，此乃四逆散腹证，试投以四逆散，结果3剂过后，腹证消失，腿肿也奇迹般地消失，随访半年，未再复发（马培锋简要解读：腹诊中“腹直肌紧张”提示芍药甘草的应用，“胸胁苦满”提示柴胡剂的应用，本患者应用四逆散，方含柴胡甘草这一柴胡剂主药组——不可替代的药物，柴胡剂诸药均有变化，唯独此两味药物不变，芍药甘草汤，所以用了四逆散）。 4、“心下坚，大如盘，边如旋盘（杯）”这一腹证，王宁元老师通过学习与实践，发现其部位在中、上脘，部位与“心下痞坚”的位置在剑突下不同，相对位置偏下，且其周边清晰，这是腹诊识别的要点（部位性）。当然得临床有老师带，方能及时发现，我们组学员的腹诊当时我们并没有发现，是在王老师指点下发现学习认识的。这也不奇怪，我在301医院进修的时候，好多阳性体征或对疾病诊断有特异性的症状，301的专家一查一问患者就有，可我们查不出来、问不到，在这方面，中医西医其实道理是一样的。 5、“胸胁苦满”有好几个柴胡剂可选用，根据腹力、症状的不同可以选用不同的方剂，本患者用了四逆散。诸柴胡剂中：最强的腹证是大柴胡汤，最弱的腹证是柴胡桂枝干姜汤。 6、附两条原文备学：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。桂枝三两 生姜三两 甘草二两 大枣十二枚 麻黄二两 细辛二两 附于一枚（炮）七味，以水七升，煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取二升，分温三服，当汗出，如虫行皮中，即愈。”“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。枳实七枚 白术二两 二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软，即当散也。”结合本患者，对仲景“心下坚，大如盘，边如旋杯”“心下坚，大如盘，边如旋盘”这些描述的解读，患者根本无腹部不适症状的描述，这些“隐性症状”是由腹诊所诊得的，给我们好多启示，临床仲景描述的诸多症状，有很多患者并无不适感觉，是在查体过程中医生感知到腹证（他觉症状）或患者在腹诊时出现的症状（自觉症状）。比如：肚脐以下的压痛提示瘀血，但患者无自觉症状，“胸胁苦满”由腹诊所得的他觉症状更多，患者自觉的胸胁苦满出现率远远低于他觉（马培锋注：这也许就是柴胡剂可治疗诸多疾病的识证靶点，不做腹诊临床应用柴胡剂有效，可能是临床理论推导与没被发现的腹诊症状暗合，终不如找到证据用经方、用柴胡剂心理更踏实），所以腹诊是还原仲景医学描述的症状学的重要方法。 7、经方辨证依据症状反应！腹诊是症状（包括自觉和他觉）的延续。 学习本医案后，不要以为四逆散、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤及枳术汤是治疗水肿的方子，这两个方子在腹诊获得相应的腹证后还可以治疗别的其他的病症（腰腿痛、顽固性鼻窦炎、老人反复外感或感冒后高热不退），只要有腹诊方证的存在才有效，相反，如果患者有水肿，无方剂的腹证存在，应用四逆散、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤及枳术汤是不会有效的。 |
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