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咳嗽是儿科常见病、多发病，经过一段时间的恰当治疗一般都能治愈。但是，有一种咳嗽令儿科临床医生感到非常棘手。该咳嗽的特点是：呈顿咳样或阵发性咳嗽；咳嗽轻时患儿仅感觉咽部有痒感，咳甚时则可兼面红目胀、憋气、涕泪皆出，甚至导致头痛、胸痛、肋骨痛；痰往往不多或就是干咳；多在夜间睡觉前、凌晨2～3点、早晨刚醒时加重，有的也无明显的时间性或加重时间不规律；长期不愈，西医用抗生素、镇咳止咳药物治疗不理想，中医用疏风解表、清热化痰、宣肺止咳药物治疗也不理想；该咳嗽多为感冒后遗留所致，也有前期无明显感冒表现者。 这种咳嗽中西医现在都没有给予具体的命名，笔者在临床上将其称之为小儿顽固性咳嗽，简称小儿顽咳。若是感冒后所见，则是感冒后小儿顽咳。该种咳嗽在青少年、成人、老人咳嗽中也很常见，笔者将其命名为顽固性咳嗽或感冒后顽固性咳嗽，用以下治疗小儿顽咳的方法也常常应手取效。 小儿顽咳病因病机 笔者认为小儿顽咳的病因病机有三个方面。 失治或误治，导致外邪留恋不解、肺失宣肃。肺为华盖，外合皮毛，开窍于鼻。小儿肌肤薄弱，藩篱疏松，卫外功能较差，对外界的抵抗力较弱。尤其是新生儿初离母腹，由胎内环境骤然转化为胎外环境，难以适应自然界气候。六淫之邪则易经皮毛、口鼻等途径而伤及于肺，故小儿临床上常出现肺系疾病，如感冒、咳嗽、哮喘、百日咳、麻疹等。故明代医家万密斋说：“天地之寒热也，感则肺先受之。”祛除外邪乃治咳嗽之本。因为失治，特别是医生过用寒凉温燥误治，徒伤正气致外邪留恋不解、内伏于肺、肺失宣降而演变成迁延性反复不愈之顽咳。 饮食不节、脾失运化、痰饮内生，导致外邪留恋不解、肺失宣肃。小儿往往饮食不节，过食辛辣油腻或冷饮，容易导致脾胃运化功能紊乱，或表现为脾胃虚弱而见纳呆、腹胀、便溏或便秘、呕吐、嗳气等，或表现为饮食积滞内停而见纳呆、腹胀、便溏或便秘、呕吐、嗳气等。故万密斋说：“水谷之寒热，感则脾先受之”。无论是脾胃虚弱还是饮食积滞内停所致的脾失健运，都易产生水湿痰饮而上储于肺。一旦感受外邪，外邪很容易入里与肺内水湿痰饮相搏而诱发咳嗽。但医生往往过分重视解表化痰止咳，而忽视补养脾胃、运化水湿、消导食积等治疗，致使营卫之气不得敷布流通，反而使外邪留恋不解、肺失宣肃，演变为顽咳、久咳。 情志失调、肝气郁结，导致外邪留恋不解、肺失宣肃。儿童期世界观尚未成熟，自我平衡调节能力弱。特别是家庭环境不良，很容易产生惊恐、抑郁、忧思、易怒、烦躁等情志失调疾病。中医称其为肝气郁结、肝郁化火、肝风内动。这些都会影响肺的正常宣肃。感受外邪容易入里，或潜伏肺中，或与肺中火热搏结，或与内风搏结等。医生容易过分重视解表化痰止咳，而忽视疏肝解郁、清肝泻火、息风止痉等，致使营卫之气不得敷布流通，外邪留恋不解、肺失宣肃，演变为顽咳、久咳。 蝉蜕治咳原理 蝉衣，《中药大辞典》称其甘、咸、凉，入肝、肺经；第五版《中药学》称其甘、寒，归肝、肺经。而张锡纯《医学衷中参西录》、朱良春《虫类药的应用》皆称蝉衣无气味而性微凉。笔者体会，蝉衣无他气味而微带咸味，性微凉近于平，归肝、肺、肾经。具疏风解表、透疹止痒、息风止痉之功。历来本草学将其归入辛凉解表剂而称其散风热，使习医者囿于“风热”二字。但蝉衣性微凉而近于平，故对风寒、风热外感皆可应用。吴鞠通曰：“治上焦如羽，非轻不举”。蝉蜕质轻味薄，清代温病学家杨栗山称其“轻清灵透，为阳中之阳”。不管是失治、误治，或者饮食不节、脾失运化，或者情志失调、肝气郁结，小儿顽咳的根本原因在于外邪留恋不解、肺失宣肃。蝉蜕轻清入肺中既可搜剔外感余邪，又可开宣肺气，还可入肝中疏肝解郁、息风止痉，不治咳而咳止矣。 翻阅古今文献，愈深信蝉蜕治咳之功矣。《小儿卫生总微论方》蝉壳方治咳嗽，肺气壅滞不利：蝉壳(去土，微炒)、人参(去芦)、五味子各一两，陈皮、甘草(炙)各半两，共为细末，每服半钱，生姜汤下，无定时。有人认为在引起咽喉作痒而产生咳嗽的原因中，除外感内伤外，还有过敏因素的存在，大多数是由某种媒介诱发而引起，而蝉衣、蜂房对解除支气管痉挛有良效，又具有消炎抗过敏作用，故选用蝉衣、蜂房为主药，自拟咳速停治疗68例经他法未效的咳嗽患者，治愈率为97%。有研究取蝉衣轻清宣散、辛凉透邪之功，拟茅侧蝉蜕汤治疗小儿上呼吸道感染咳嗽100例，获得较好疗效。有人称“蝉衣能止咳嗽，特别是喉痒之咳，有迅速止喉痒而愈咳嗽的作用”。有报道称蝉蜕“既可疏风泄热宣肺主外风，又可平肝解痉主内风……对于喘咳，蝉蜕可谓肝肺内外同治的一味良药”。“临证配用平喘止咳化痰之方中，可提高疗效。笔者治疗小儿肺炎、急慢性支气管炎、大叶性肺炎、支气管哮喘等喘咳痰多诸证，每于方中配用蝉蜕10～15克，均收到了较为满意的效果”。有人以“顽咳不愈，借重蝉蜕”为题举3例重用蝉蜕复方以治百日咳、怪咳等。蝉蜕含有天门冬氨酸、苏氨酸等8种氨基酸，还含有大量的甲壳质、蛋白质。现代药理研究表明，其具抗惊厥、镇静、解热、抗过敏、免疫作用，降低横纹肌紧张度，解除支气管痉挛，对交感神经节的传导有阻断作用。这与蝉蜕疏风息风以治咳嗽似吻合，也体现了中医诊疗因人而异和“正气存内、邪不可干”的思想。 蝉蜕治疗小儿顽咳经验 笔者在临床上应用蝉蜕治疗小儿顽咳，四、五岁以下儿童的一般用10克，四五岁以上的一般用15克。水煎两次到三次，每次30～40分钟，将上述煎汤混匀。分2～3次服用，甚至不拘次数在一天内当水服用。蝉蜕煎汤无色清亮如水，无一点苦味，仅稍微有些咸味，很适合儿童服用。为了更有利于儿童服用，笔者常嘱咐家长在蝉蜕药液中加入蜂蜜，变成甘甜可口的口服液，或将蝉蜕药液兑入露露饮料中服用，深受家长和儿童的欢迎和喜爱。 笔者个人体会，虽然蝉蜕味咸，但其化痰之功较弱，对小儿喉中痰鸣或吐黄痰者，笔者每每在50～100毫升蝉蜕药液中兑入10～15毫升鲜竹沥增强化痰止咳之功。对于病情复杂者，则根据辨证加以配伍应用，如兼有外感风寒咳嗽配伍三拗汤、杏苏散加减应用，药物有麻黄、杏仁、荆芥、防风、淡豆豉、浮萍、苏叶、桔梗、枳壳、前胡等；如兼有外寒内饮咳嗽者，配伍小青龙汤加减应用，药物有麻黄、桂枝、白芍、清半夏、干姜、细辛、五味子、前胡、百部、紫菀、白前、远志、石菖蒲等；如兼有外感风热咳嗽配伍银翘散、桑菊饮加减应用，药物有银花、连翘、桑叶、菊花、桔梗、杏仁、芦根、薄荷、牛蒡子、竹叶、白前等；如兼有痰热蕴肺咳嗽者配伍清气化痰丸加减应用，药物有黄芩、桑白皮、浙贝母、知母、天花粉、竹茹、天竺黄、金荞麦、鱼腥草、僵蚕、地龙等；如兼有脾胃虚弱、痰湿内蕴咳嗽者，配伍资生汤（见张锡纯《医学衷中参西录》）和二陈汤，药物有生山药、生白术、鸡内金、牛蒡子、元参、陈皮、半夏、茯苓、木瓜、生薏米、晚蚕沙、远志、石菖蒲等；如兼有饮食积滞、脾失健运咳嗽者，则配伍越鞠保和丸、达原饮、大小承气汤加减应用，药物有生山楂、生麦芽、神曲、鸡内金、生谷芽、草果、焦槟榔、莱菔子、冬瓜子、牛蒡子、三棱、莪术、厚朴、枳实、大黄、牵牛子、芒硝、连翘、生栀子等；如兼有肝郁气滞者，则配伍逍遥散加减应用，药物有当归、白芍、柴胡、香附、郁金、元胡、橘叶、苏叶、苏梗、青皮、陈皮、乌药等；如兼有肝火犯肺咳嗽者，则配伍小柴胡汤、羚羊钩藤汤、犀角地黄汤加减应用，药物有水牛角丝、生地、赤芍、丹皮、连翘、生栀子、竹叶、羚羊角、钩藤、蒲公英、菊花、夏枯草、浙贝母、竹茹、白芍、柴胡、黄芩等；如兼有肝风内动咳嗽者，则配伍三甲复脉汤加减应用，药物有败龟板、炙鳖甲、生牡蛎、沙参、麦冬、生地、元参、白芍、石斛、玉竹、五味子、麻子仁、女贞子、钩藤、夜交藤、僵蚕、地龙、土元、水蛭、蜈蚣、全蝎、乌梢蛇等。 蝉蜕质轻清扬，无特殊气味，真乃一味治疗小儿顽咳之佳品，又可以说是一味神品。特别适合开发成儿童顽固性咳嗽的中成药新型制剂。（张再康 河北中医学院） |
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