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王鸿士治肝病学术思想

2019-09-18  循天园

  王鸿士(1919—1985),祖籍河北省武清人。幼承家学,师从京城四大名医之一孔伯华和前清宫御医瞿文楼,得其真传。1956年,调入北京中医医院内科,曾任北京中医研究所副所长,北京中医医院内科副主任,中华全国中医学会理事,中国红十字会北京市分会理事等。王鸿士一生治学严谨、勤奋刻苦,业精于内科、外科、妇科、儿科多科疑难杂症,有丰富的临床经验和独到的学术思想。他勤求中医经典之旨,吸收温病学研究成果,博采历代医家之长,结合多年的临床实践,形成了独特的学术思想,特别是对于肝病治疗有独特的临床经验和学术思想。

  辨湿热深浅,祛湿除热是治疗急性肝炎的总则

  对于急性黄疸型肝炎,王鸿士从临床实践中深刻体会到温热病或湿温病的特殊表现。湿得热而愈深,热因湿而愈炽。湿和热是其发病的主要病因,在临床上又多因湿和热的多少、深浅表现为不同的临床类型,在治疗上多根据不同的临床类型,以茵陈蒿汤为主方辨证加减。该方针对阳黄的发生为郁热在里不得发越,此郁积之热与湿邪相合,湿热郁积熏蒸发为黄疸。使用茵陈蒿汤以茵陈为君清热利湿退黄,栀子清三焦之火,佐用大黄清里泄热,使用此方之苦寒,通泄郁热,清利湿邪,使该湿热之邪从下而解,邪有出路,黄疸自除。

  王鸿士在清热利湿祛除病邪的同时,亦注重人体的正气,故退黄时宜不过用寒凉,如用寒凉当以渗泄为主,佐以甘草,湿方可除热方易解。重伤脾胃多容易产生变证。所以,应当多用一些利湿之品,如车前子、滑石、猪苓、泽泻等,或另加芳香化浊之味,如藿香、草豆蔻、砂仁等,可以使湿热之邪尽快消退,又能防止苦寒伤胃,而不致出现腹胀、腹痛、腹泻的变证。而对于急性无黄疸型肝炎或肝炎后长期的低烧,同样因为温热蕰结所致。黄疸型肝炎的特点是热胜于湿,无黄疸型肝炎及长期发热者的特点是湿胜于热。故后者要以渗湿为先、为主,清热为辅。因其多兼肝胃不和之证,尚需配伍理脾、和胃、疏肝之品。对于肝炎后血胆红素持续增高,且兼见寒湿之象者,王鸿士常用用茵陈附子干姜汤加减治疗。

  辨别虚实,扶正补虚是治疗慢性肝炎的关键

  慢性肝炎或肝病病程较长,病状复杂。故辨证过程,辨别虚实是治疗的关键环节,要点是需要四诊合参、全面观察、认真分析慢性肝病变化的全过程及其虚实真假属性。否则,就容易误诊误治。慢性肝炎患者常出现大便溏泻久久不止的症状,属于脾虚证候,但有不少患者兼湿热积滞之候而被忽略,比如大便微微黏滞污垢而不显著者,便后不畅,便意较多。原因是过食肥甘油腻或误投滋补之品,胃肠湿热积滞,也可以出现大便溏泄,是故便溏腹泻,证有虚实,不可以用健脾益气一法统治之。如果是有湿热积滞,就该加用渗湿清热化滞之品,因为脾喜燥恶湿,湿性滞腻,最易引起便溏或泻。然而,湿去则泻止,湿减则泻轻,有大便溏泻者,可应用大黄炭或酒炒大黄泄热导滞,是通因通用、塞因塞用法的例证。又如四肢倦怠,同样是肝病常见症状之一。虽然病程较长,但湿热不清,脾为湿困,则清阳不升,浊阴不降,脾失健运,水谷精微不能化生,则虚不受补,即使多进滋补,也多不易消化吸收,不能取汁化赤,化生气血。因为脾主四肢,脾为湿困则四肢倦怠乏力,要点是湿困脾阳。单一的补虚不能消除虚弱倦怠和疲劳,故不可单纯地按虚证论治,惟病人证候的虚实属性是依据。若见有倦怠肢软,大便溏泻,食谷不化,小便清长,下肢浮肿,即属脾湿气弱,应健脾益气。如若脾虚与湿热并存,其治须清补兼施或先攻后补,或先补后攻,或补虚、清热、利湿数法并用。此皆需依据病人的病情而定,不能离开肝炎患者本虚标实、湿热为病的病理本质。

  辨病辨证相结合,结合实验室检查灵活用药

  王鸿士认为对于肝病的某些体征、化验检查、诊断,应建立在中西医结合辨病辨证上。既尊重临床体征和化验检查,重视其临床意义,又重视中医的辨病辨证特色,紧抓患者的主证特点,区别治疗。

  如部分病人出现皮肤瘀点或见有蜘蛛痣,多属中医热郁血分,热迫血溢或兼有脾虚证候,治疗当以清热凉血为主,常用药物如小蓟、生地、茅根、丹皮、茜草、白芍等。对于转氨酶升高者,根据多年的临床观察,肝炎急性期“酶”升高多因湿热内盛,而且偏于湿热蕴郁气分,故其治疗应当使用清热解毒、渗湿凉血药物,如茵陈、败酱草、金钱草、寒水石、龙胆草,板蓝根、蒲公英等。若值冬季,因于寒气闭塞,也容易内热偏盛,应当重用清热凉血解毒药物。实验室检查胆固醇偏高者,在临床表现多为脾胃气虚、湿浊内盛等证,故其治疗应以健脾袪湿为主。B超检查表现为肝脾肿大者,中医诊断多属于癥、瘕、积、聚的范畴,治疗中当配合活血化瘀的药物,如三棱、莪术、桃仁、红花等,其他如鳖甲、龟板等软坚散结药物对肝脾肿大、红细胞、白细胞偏低者用之较好;生牡蛎散结软坚活血尚能利水;马鞭草适宜于脾肿大、脾区或左侧胁下痛,但不宜多用,每剂5克为宜,多用反而会导致胁痛加重。

  活血药物在慢性肝炎、肝脾肿大者使用较广,特别是妇女患者肝功异常、胁痛明显,单纯使用滋补肝肾法效果不满意,配伍上述活血化瘀药物,肝功能恢复较快,胁痛减轻,具有较好的效果。

  理气以行郁,巧妙运用理气药治肝病

  王鸿士认为“郁”为百病之源,诸疾之始。“郁”有郁结、滞而不通之义,有气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁之分,王鸿士认为“郁”在肝病的发病过程中尤为重要,因为气郁则生湿,湿郁则生热,热郁则生痰,痰郁则血不行,血郁则是不消,郁久则可导致积聚、臌胀的发生。

  以上六郁和七情内伤可相因为病。因为诸郁的关键在气化,故治疗应当以顺其气化为先。疏气令调,郁结自散。使用理气药物既可健脾止痛,又可解郁除满,对软肝散结也可起到一定作用。而且诸郁多以气滞血瘀为转归,诸郁之中以气郁和血郁占多数,故王鸿士在治疗肝病时常用行气活血解郁药。

  肝病患者善怒,易于损伤脾胃。临床上肝病常易见肝胃不和,食而不化。脘闷腹胀,食后加重,肝郁脾虚证候。王鸿士认为使用疏肝健脾药物,特别是理气药,不仅能清除胀满,健脾益胃,而且兼能去热。因为理气药能疏郁散火,所谓“治火先行气,气顺火自降”。比如青皮入肝胆二经,为行气化滞必用之品。若气滞兼有气血两虚,法当益气养血为主,可少加青皮、木香之类,疗效较好。如有肝区疼痛,兼见体胖,病属气虚兼有气滞,除用人参、黄芪补气之外,酌加青皮、木香、砂仁等舒气化滞,可使补益不滞,相辅相成。常用的疏肝理气药物有青皮、陈皮、枳壳、郁金、香附、元胡、川楝子、旋覆花、代赭石、木香、乌药等;常用的健胃化湿药物有藿香、佩兰等。

  平其亢、补其衰、疏其郁,以求“肝和”

  肝为将军之官,主藏血、疏泄,体阴而用阳,外感湿热疫毒之邪或内有饮食七情之伤,都会影响其疏泄和藏血的功能。正如沈金鳌在《沈氏尊生书》中所言“一阳发生之气起于厥阴,而一身上下其气无所不乘,肝和则生气,发育万物,为诸脏之生化,若衰与亢,则为诸脏之残贼。”沈氏强调了“肝和”的生理意义和从病理角度强调“百病皆始生于气”的要害是肝为残贼,一旦肝病(肝衰或亢)即可贻害于诸脏腑。王鸿士发挥沈氏之理论,认为肝病的治疗方法多端,但不外乎“平其亢、补其衰、疏其郁”三法,根本目的在于“以求肝和”。肝脏体阴而用阳,其体为阴,阳邪侵袭,阴液受灼而致其衰,其用为阳,七情之伤,易致其阳亢,故“平亢”“补衰”之法常用,但王鸿士强调“疏郁”之法应贯穿在“平亢”“补衰”之中。正如唐容川在《血证论·脏腑病机论》中所言“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化。设肝之清阳不能疏泄水谷,渗泄中满之证在所不免。”

  王鸿士认为治疗肝病,一要分清肝之衰亢,二要以疏肝为枢机。例如,临床治疗肝炎,常以清热解毒利湿、活血化瘀、滋补肝肾为“平亢”“补衰”的常用法,疏肝理气、疏调脾胃为“疏郁”的常用法。柴胡、枳壳、青皮、陈皮、香附、郁金、木香、砂仁、川楝子等理气药为常用的臣佐之药,在肝病治疗中适当使用理气药物,有助于肝主疏泄功能的恢复,有助于主流药物疗效的提高,以至于达到“肝和”。

  王鸿士通过长期的临床实践,形成了具有特色的治疗肝病的学术思想,值得我们深入学习继承和发扬。(戚团结 首都医科大学附属北京中医医院)

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