《方剂学》学习笔记218

各论/第十二章 理血剂/活血祛瘀/ 桂枝茯苓丸（活血化瘀，缓消癥块）

   这节课我们开始讲桂枝茯苓丸，桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方，是治疗瘀血阻滞胞宫的，出自《金匮要略》。

（桂枝茯苓丸《金匮要略》

【组成】桂枝 茯苓 丹皮去心  桃仁去皮尖，熬  芍药各等分（9克）

【用法】上五味，末之，炼蜜和丸，如如兔屎大，每日食前服一丸（3克），不知，加至三丸（现代用法：共为末，炼蜜和丸，每日服3-5克）。

【功用】活血化瘀，缓消癥块。

【主治】瘀阻胞宫证。妇人素有癥块，妊娠漏下不止，或胎动不安，血色紫黑晦暗，腹痛拒按，或经闭腹痛，或产后恶露不尽而腹痛拒按者，舌质紫暗或有瘀点，脉沉涩。

笔记者摘自《方剂学》新世纪一版）

   从病机上来说，

* 关键是抓瘀血阻滞胞宫。

   因为从传统来讲，都说这个方用于妇人妊娠，又兼有瘀血阻滞，导致胎动不安。所谓妊娠瘀血阻滞胞宫，有胎动不安，漏下不止，有这个特点。

   当然等一下我们要讨论是否妊娠，或者说是不是一定是妊娠，那这个历来有分歧。我们现在临床运用大多数并不是用于妊娠，而主要是瘀血阻滞胞宫，导致瘀阻胞宫，经脉阻滞以后，血溢脉外，形成漏下不止。

   所以从病机来说，关键是瘀阻胞宫，或者导致我们刚才说的漏下不止。

* 瘀血阻滞，血离脉道，漏下不止。

   瘀血阻滞加上漏下不止，可以说胎元失养而不固。

* 如果妊娠的话，胎元失养不固，造成胎动不安。

* 当然这个方也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭、腹痛。

   如果产后由于瘀血阻滞恶露不下或不尽，导致腹痛，这个是实证了，

 @  实证腹痛拒按，仍然是瘀阻胞宫、瘀阻下焦。

   那这个特点呢？瘀血是本，出血是标，出血是由于瘀血阻滞血离脉道造成的，所以它这种出血，

 @ 有瘀血的特点，血色紫黑而暗，腹痛拒按。

 @ 从舌质上来讲，因为这是瘀阻胞宫，也不是很短时间形成的，舌质紫暗而有瘀点。

 @ 脉沉涩。

   这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成的，这是现在一般对桂枝茯苓丸的一个认识。

   其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安，这是根据《金匮要略》上，那个原文的描述来的，《金匮》上这段话，历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠，造成下血不止的一个根据，这个病机的一个根据，但实际上不同的理解，不同的一个结果了。

* 一种理解：

   比如

“妇人素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”- 也就是说妇人本来就有癥病，瘀血阻滞，月经已经断了，没有到三个月，而漏下不止。

“胎动在脐上者，为癥痼害” - 关键在这里，说明胎动如果说在脐上，应该说是不止三个月了，如果是怀孕到胎动在脐上，一般不会是三个月。所以他说没有到三个月，胎动在脐上，那不是怀孕，而是瘀血，是“癥痼害”。

（附：

& 作为妊娠三个月的话，应无胎动，

& 胎动的时间是在妊娠4个半月左右，有的提前，就是4个月多一点就出现胎动，《西医妇产科学》里面它也讲了，一般是4个半月开始出现胎动，因这个不符合胎动时间。

& 而且位置比较高，到脐上去了，因此，是癥痼，是癥病所造成的。

笔记者摘自《金匮要略方论》学习笔记339）

   后面这段实际上是个鉴别诊断，

“妊娠六月动者，（前三月经水利时，胎也）”- 妊娠到六个月而有胎动了，在妊娠之前的三个月的月经的都是正常的，他说这是“胎也”，这才是胎。

“下血者，后断三月衃也”- 就是说之所以现在经断没有到三个月，而漏下不止，这个下血，也就说只有经断了三个月这时候胎动在脐上，这是瘀血。

   所以这一段，“妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也，下血者，后断三月衃也，”这一段它是个比较，什么情况是胎，什么情况是瘀血。

   前提都是什么呢？

   胎动在脐上，所以“下血不止者”也是说指的前面“素有癥病，经断未及三月，而得漏下不止”这个情况，“所以下血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之”。

   这段话的意思，它是在区别，

* 就是有这种胎动在脐上，而月经停止还没有到三个月，又产生了漏下不止了，这是癥病，“癥痼害”。

* 如果说妊娠，也就是月经停止六个月，胎动达到脐上，月经停止前三个月，月经都比较正常，这才是怀孕妊娠呢。

   这一段实际上是把有下血不止，同时有胎动的感觉，哪种情况是胎，哪种情况是“癥痼害”是癥块，瘀血造成的，进行了鉴别诊断。

   不应该把它看作都是妊娠有癥病，这是对整个原文的理解问题。

   比较起来，在五版的《金匮要略》教材，讲到这一段的时候比较客观，是谈到这里的一个鉴别诊断问题。

* 第二种理解：

   直到现在，从理论分析方面，多数认为是妊娠有胎，加上瘀血阻滞“癥害”同时存在，所以这个瘀血阻滞，血离脉道导致漏下不止，同时血不养胎造成胎动不安，它是这样理解的。

* 所以这一段原文有两种不同的理解。

   而符合我们现在临床的运用情况来说，

* 多数情况本方不是用于妊娠。

* 当然我们也有看法，既有受孕怀胎之后，又有瘀血阻滞，也可以用这个方，用来缓消癥块，祛除瘀血，既能胞胎又通过“通因通用”，引血归经，不致溢出脉外。

   所以有胎无胎都能用，更多的情况是用在无胎的情况下。

   这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。

   * 这张方是体现活血化瘀为主，结合消痰利水，来缓消癥块。

   由于这癥块的形成不光是瘀血，癥块的形成是痰瘀的结合，那这个方里

* 用桂枝作为君药，桂枝在这里有两个作用，

 @ 它一方面温通血脉，有化瘀的作用，有活血的作用，

 @ 一方面可以温阳化气。

   那从包块、癥块的组成来说，以瘀血为主结合津液凝聚成痰，痰瘀相结合形成的癥块，所以桂枝一味药，既能温经活血，又能够温阳化气，作为君药。

* 臣药，桃仁

   桃仁（活血祛瘀）和桂枝相配，增加它的活血作用，活血以消癥。

* 丹皮和芍药，看作第一组佐药，

 @ 丹皮有散瘀的作用，同时可以制约桂枝的辛温，不至于温之太过，因为这个药作丸药，服用时间较长，所以温得太过容易动血了。

 @ 芍药有益阴养血作用，又能缓急止痛，当然在仲景时代赤芍、白芍是不分的，所以在《神农本草经》讲到芍药的时候，可以利小便，破阴结，利小便包括疏通津液，破阴结包括了活血，利血痹。

   所以桂枝和芍药、丹皮同用，既有活血作用，同时又有防止过于温通，再加上芍药能够缓急止痛。

* 茯苓在这里是佐药的第二组，和桂枝相配，可以增加温阳化气，利水消痰的作用，那考虑针对了痰和瘀，是形成癥块的一个主要原因，痰瘀互结。

   所以全方以活血化瘀为主的，结合了消痰利水。

* 用白蜜作为使药，调和，缓和药性，

   这就形成了能够缓消癥块的一个常用方，也是很有名的方。

   对这个方，它的用法很讲究了！

   这些药做成象兔子屎大的丸药，吃一丸一次，一般不作汤药，取其缓消的意思，如果做成汤药，那下血的力量较强，所以使用起来并不安全，尽管很多报道里也用汤药，我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点，使用丸药，而且用量也要好好斟酌。

   在个方的配伍特点，

   寒温并用，桂枝、桃仁，丹皮、芍药这些相配，体现了寒温并用，体现了通因通用。

   瘀血阻滞，引起漏下不止，那通过活血化瘀，缓消癥块，消除漏下原因，达到止血的目的，这叫“通因通用”的一个例子了。

   运用呢，

   是少腹有癥块，出血血色紫黑晦暗，腹痛拒按。

* 腹痛拒按很重要，反映出有形癥积的阻滞。

   所以包括我们现在的一些象子宫肌瘤这一类，常用于妇科方面的一些有形癥块，起到渐消缓散的作用。

   这个方如果所瘀滞较重，包括了这种病程时间长，和检查中间，象子宫肌瘤这类比较大，如果缓消的话，增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了，现在很多做了手术以后，这包块这类有个特点，很多手术刺激以后还长。

   我们临床上觉得，手术后有些恢复一般正常了，还可以用一些缓消的药物，防止再长，相对比之下，吃桂枝茯苓丸消了的，疗效比较巩固。

   手术做了的，当时能去掉，当然有些很大，你只好是做手术了，这个还是要早发现了，早治疗了，但手术做了以后，复发，又长出来，这个比例并不小。

   我自己有个体会，哪怕有时候，没消完，比如说有一例病人，B超查出来两个，一个是4.5，一个是9公分，用了大半年，用桂枝茯苓丸配逍遥散一类的，汤药、丸药结合，汤药是几天吃一付，大半年时间4.5那个消完了，9的那个还有三分之一，这个后来消不下去，病人觉得症状这些都很少了，原来疼痛到要休克，发作的时候，现在象出血这些早就停止没有了，觉得比较巩固了，过了将近一年又复查，没有长，还是消到剩三分之一那样，所以很多病人用中药渐消缓散以后，疗效比较巩固。

   手术以后再发生的复发率还是比较高的，所以我们主张就是即是做了手术，还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制，用要来辅助消除。

   随证加减这些情况供参考

* 结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度，以及出血多少。出血多当然要增减止血药物。

* 当然这类病人很多也兼有肝气不舒的，所以配合吃点疏肝理气的药物，也是需要的。

   活血祛瘀的方我们就讨论到这里。活血祛瘀是比较大的一节，也是比较重点的，一类方比较集中的章节了。