   基本情况：该患者有着典型的多囊卵巢综合征的外形特征：体型肥胖，脸、后背圆胖，腹部膨隆；皮肤暗沉黄黑，头面部毛孔粗大，易油，五行体质中属典型的“水型人”；多发痤疮，夏天出汗少，大臂外侧缘及后背有毛囊炎，毛孔闭合；眉毛浓密（胡须和体毛不显）；腹胀满，脉沉细，缓，月经45天一次，量少。检查发现血脂、血糖较高，雄激素处于正常范围接近上限，彩超显示双侧卵巢呈多囊样改变。 处方：（单位为克）葛根40，麻黄15，桂枝15，白芍15，炙甘草10，大枣30，熟地30，附片10，厚朴30，法半夏10，枳壳40，以及杏仁，陈皮，枇杷叶，郁金，茵陈，泽泻，黄柏，黄芩，山楂，香附等加减。 思路： ①辨病——多囊卵巢综合征，从西医角度看是内分泌代谢紊乱，雄激素增高，从中医角度看主要体现在女子的任脉和冲脉为病，阳气充盛，是以“阴阳易”为表现的病症。因此，在治疗时要考虑从降低雄激素水平入手，加大量葛根，它不但具有解肌的作用，还能够升清阳，更为重要的是葛根含有葛根异黄酮，能够外源性地补充雌激素。 ②辨证——从患者的外形和症状可以看到，首先她的毛孔粗大，皮肤黄黑，身材肥胖，背部圆；主述夏天汗少，臂外侧缘及后背有毛囊炎，毛孔呈闭合状态，明显是出汗不畅不彻引起的；以上皆为麻黄证的典型表现。 腹部膨隆，用太湖医学阴阳离合论的思想分析，前曰广明，后曰太冲，两侧为显明，腹部膨隆就是广明病的表现，是典型的胀满。所以在麻黄、桂枝、附子、葛根和熟地的基础上，再加厚朴、半夏、枳壳、陈皮、杏仁。患者的舌根不厚腻，所以没有加大黄。如果想化湿热快一些，也可以加大黄开泻阳明。 眉毛粗黑，头发、皮肤较油，脸有痤疮，是典型的显明病表现，少阳湿热；检查报告中反映血糖、血脂较高，也佐证了少阳病的表现。可以合上枇杷清肝饮，从中挑几味有代表意义的药物，例如泽泻既能够清泻相火，又能够降低雄激素；黄芩清少阳胆火必不可少；枇杷叶治头发、皮肤油，因为根茎叶往上走；还可以加山楂、郁金、茵陈等。雄激素高，在中医里也是相火比较旺的表现，可在以上用药的基础上再加黄柏拮抗雄激素，又可清下焦湿热。 ③脉比较沉、细、缓，是附子证的表现。 ④月经推迟是因为月经不能够沿着冲脉上下，主要表现为月经不下，从而导致患者身体肥胖等身体外形表现。桂枝可以通经（通任脉）、平冲。 ⑤任脉冲脉为病，从本质上讲，病因是内分泌紊乱。内分泌紊乱主要是因为肾气不足，所以还需要加一味熟地，熟地可以内源性补充激素。（小剂量附子也可内源性补充激素，葛根是外源性的补充激素）。 ⑥肥胖的人多痰湿重，故再合苍附导痰丸。其中妇科圣药香附尤为重要，能够调节激素。 综上所述，定处方，首先要判断患者的体质，例如该患者矮、胖、肤色偏黄黑偏暗，在五行中属于水型人。肾为水脏，所以患者的病在肾，肾有湿热导致阴阳易的表现，西医角度说是雄激素高所导致。其次确定治疗方案，首先抓住补肾，内源性促进雌激素的释放，以及外源性补充雌激素；患者代谢紊乱，表现为血糖、血脂都较高，外形肥胖，因此还要调节体内代谢的紊乱；通腑气，从阴阳离合论的角度来看患者还具有广明病的特征，以及太冲、显明病的特征，因此开具的药方具备以上各病症的治疗思路。从太湖医学分析，该患者主要表现在少阳、阳明和少阴，所以处方主要由葛根汤、枇杷清肝饮、厚朴七物汤、苍附导痰丸组成，分别从少阳、少阴、阳明调理。这几个合方我们都不是完全套用的，否则整个方子就太大了。这里面的每一个方子都可以通过抓独法的思想去定药。 治疗效果：第一次开了八副药，两周后体重减轻10斤。第二次用药后体重减轻8斤；头尾服药一个半月，体重共减轻28斤。服药前皮肤黄黑油腻，头发油得一天洗一次，服药后只需两、三天洗一次头。服药前不喜欢运动，且运动、节食减肥都没有效果，不容易出汗；服药后体重减轻，爱上了运动，较会出汗了；服药前月经45天一次，服药后比之前提前一周时间。患者看到了治疗的明显效果，对治疗越来越有信心。 思考： 成都的盆地气候导致它是一个多囊卵巢症高发地，2018年我接诊了大约五个多囊卵巢综合征患者，其中有三个坚持治疗，并且顺利怀孕，多囊症状到目前无复发。通过对这些患者的治疗，总结如下： 对于体型较胖的，用上文中葛根汤、枇杷清肝饮、厚朴七物汤、苍附导痰丸这几种合方比较见效。 对于体型较瘦的患者，有典型的胡须、嗓音粗、汗毛重，用枇杷清肝饮的效果并不好。我的体会主要是调理肝和脾，并且用一些活血化瘀的药物。主要处方思路：下焦湿热重可以在基本方葛根汤的基础上，合升麻鳖甲汤或者用银甲丸（片）。下焦有瘀血，可以用少腹逐瘀汤，瘀血重和肝的关系比较大，和湿热的关系也很大。总之，根据病人的具体特点，定广明、显明和太冲的治疗方案。这也是吴老师讲阴阳离合论中的思想。 以上是处理多囊卵巢综合征的基本思路和方法。《吴述伤寒杂病论研究》一书中有讲解阴阳易，有兴趣可以阅读。下面我从中西汇通的角度对阴阳易、麻黄汤、阳和汤、通经汤、葛根汤，做一个串讲。 奇经八脉中说，人的后背是督脉，前胸是任脉，中间是冲脉。内分泌主要是由肾（少阴经）调控，冲脉（水生木，木生火）是由肝和脾胃调控，调节人体气机升降。后背用麻黄通督脉，前面用桂枝通任脉，桂枝还可以平冲，使得冲气不能上逆。阳和法也罢，葛根汤也罢（桂枝汤的变方），通经汤也罢，都是在沿着任督二脉包括冲脉调节内分泌。阳和法主要重在后背，因为有鹿角通督脉，熟地可以填肾。 如果需要补充雄激素，需要调理督脉的病，这时需要在麻黄、桂枝、熟地中加雄激素，就是鹿角霜，也可以加淫羊藿、巴戟天、仙茅，吴门验方的阳和散结汤里就有淫羊藿。 如果表现任脉为病或者冲脉为病，就需要加葛根，淡豆豉和大豆黄卷，调理内分泌、补充雌激素。 如果表现为月经病，主要表现在冲脉和任脉，月经不能以时下，任脉和冲脉出了问题，就需要通经，桂枝可以平冲，在此基础上可以加菟丝子，菟丝子可以补肾填精； 如果月经量比较少，可以加熟地山茱萸； 月经推迟，可以加大桂枝的量，加大麻黄的量，麻黄可开玄府，也可通经，桂枝可促进阳气，促进排卵，桂枝麻黄都是可以通经的典型用药。 阳和汤主要在督脉，葛根汤主要在任脉，通经汤主要在冲脉，这三个法是可以统一的，我个人体会，通经汤里是可以加麻黄的，可以加熟地的，菟丝子是示人以法，示人以门径，可以在熟地的基础上用菟丝子，效果会更好一些，因为月经量少，月经推迟，肾气不足，通经汤用桂枝、用菟丝子，也是示人以法。在通经汤的基础上加麻黄、桂枝、熟地，如果需要调理月经，加菟丝子填肾，用药在冲脉在任脉。 三法归一法，就是阳和法的思路，温和补的思路，古方和经方的思路，都归结在了一起，所以太湖医学的思想就是中西一统、寒温一统、古今一统的思想，万法归一。 |
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