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上海市第九人民医院龚伟华教授，将在好医术案例课堂为大家分享肘关节骨折脱位的诊治策略，课程内容围绕肘关节骨折脱位的临床真实病例，逐步讲解肘关节骨折脱位系列损伤的诊断、手术方式选择、修复策略、术中稳定性判断及术后处理等内容。 今天早读我们就将案例课第四期的课程笔记分享给大家，赶紧看起来！ 初步诊断：肘关节后脱位、冠状突骨折、肱骨外上髁撕脱骨折。
入院后拍片检查：正位&侧位 
急诊复位后X线片 问题：遇到这种骨折，究竟需要如何进行诊治？我们将带着以下几个问题，进行探讨：
诊断？ 辅助检查？ 手术？保守？ 切口？ 修复次序？如何固定？ 内侧副韧带是否损伤？需要处理？ 外架是否需要？ 术中稳定性判断 术后处理
从CT上可以看出是一个很明确的一个冠状突的尖的骨折，伴肱骨外上髁的撕脱骨折从磁共振上可以明显地表露出来：他前方的关节囊是一个明显的撕裂。可以看到一个明显的高信号区。还有一个比较特征性的改变：好像桡骨小头的前方有个撞击，肱骨小头的后方，有一个高信号区，也有个撞击。是不是我们说的对吻伤？就是Osborne-cotterill损伤？
这张磁共振也是同样提示了：桡骨小头和肱骨小头的后方一个高信号区。是不是我们说的Osborne-cotterill损伤？我们带着这个问题我们先复习一下文献：从我们大的诊断来说，肘关节脱位我们分成两大类：一个是单纯的肘关节脱位；一个是复杂的肘关节脱位。 
一开始接触肘关节的时候，我也觉得肘关节创伤很复杂。后来是看了这篇文献以后，才对整个肘关节的骨折脱位，有一个大致的印象。这是2002年的一篇文章，非常有名。如果大家立志于搞肘关节，建议先从读这篇文章开始。
Fracture-dislocation of the elbow David Ring, MD, Jesse B, Jupiter, MD dislocation & disruption 外翻后外侧旋转不稳定VPLRI----真正的肘关节脱位---预后较差
软组织损伤为主，骨损伤较小,关节内骨折为主 肘关节后脱位，桡骨小头骨折，or三联征
骨性结构破坏为主，软组织较轻 前脱位（经鹰嘴骨折脱位） 后脱位（孟氏骨折）
伸直——轴向剪切 外翻 旋后 - 后脱位伴桡骨头骨折：Mason-Johnston Ⅳ型
- 后脱位伴桡骨头和尺骨冠突骨折：恐怖三联征 “（Terrible Triad of the Elbow”Hotchkiss 1996）
- 或者伴肱骨小头骨折 对吻征 Osborne-cotterill损伤
- 桡骨小头骨折或肱骨小头骨折 Mason IV （Johnston）
尺骨冠突，桡骨头向后轴向移位撞击于肱骨关节面 关节周围软组织破裂撕脱从外侧副韧带开始，至内侧副韧带结束 在桡骨头，冠突骨折的同时常伴有自外尺侧副韧带（LUCL)至前后关节囊，甚至内侧副韧带前束（AMCL)的撕裂 有时还伴有鹰嘴或尺骨近端骨折，前臂骨间膜撕裂，桡骨远端骨折和下尺桡关节分离等 (Essex-Lopresti损伤)
O'Driscoll SW,Jupiter JB,King GJ, et al. The unstable elbow JBone Joint Surg AM.2000:82-724 这类病人在临床上发病不是非常常见，它是由2002年Odriscoll第一次提出的1 外侧韧带复合体撕脱（外上髁撕脱） 2 尺骨冠状突内侧面与肱骨滑车面发生撞击 - 冠状突骨折（前内侧基底，倒三角垂直型，劈裂或压缩）
特点：
主要累及冠状突尖和高耸结节之间的部分--冠状突前内侧面O’Driscoll Type 2 如累计高耸结节—AMCL止点损伤Hoppes CW，Bahr RJ，Potter BK Coronoid process fracture［J］． Orthop Sports Phys Ther，2011，41（7）：32． 累及LUCL时，肘关节也可发生向后外侧旋转半脱位，易被误诊为VPLRI
VPMRI损伤中，冠突也不都是劈裂骨折，也有可能是压缩骨折
不是所有的内翻后内侧旋转不稳定都伴有LUCL 的损伤
经鹰嘴骨折前脱位 - 肘后方直接暴力—滑车轨迹粉碎—肱尺关节破坏—肘关节中心性半脱位
经鹰嘴骨折脱位
- 肘关节间接旋转暴力—屈曲前臂外旋—冠突，小头骨折—尺骨骨折向后成角
复杂肘关节骨折脱位对应冠突分型 1、外翻后外侧旋转不稳定VPLRI----真正的肘关节脱位---预后较差 2 内翻后内侧旋转不稳定VPMRI（2002 Odriscoll） 3 经鹰嘴骨折脱位----肱尺关节稳定性可--预后较好 骨性结构破坏为主，软组织较轻 前脱位（经鹰嘴骨折脱位） 后脱位（孟氏骨折）
受伤体位决定损伤类型 - 尺骨内旋损伤----AMCL损伤（Fitzpatrick等）
- 肘关节屈曲 -15°--30°：冠突尖骨折伴肘关节后脱位
- 肘关节屈曲60°：中部的尺骨滑车沟骨折和肘关节前脱位
三联症（外翻-后外侧旋转不稳定） VS 内翻-后内侧旋转不稳定
- 阶段 2，LUCL断裂 前、后关节囊破裂,（栖息位，屈曲复位）coronoid is perched under the trochlea
这个病人就是一个肘关节的后脱位伴有冠状突骨折，加上肱骨外上髁的一个撕脱骨折。对这类病人我们能否保守治疗？②桡骨头骨折块较小（＜25%）或无移位且不影响前臂旋转③肘关节获得了充分稳定，可在伤后2-3W内开始活动这个病人肘关节是非常不稳的，同时又伴有冠状突，和外上髁的撕脱骨折。就这种病人我们还是要求，对他进行手术治疗。对这个病人治疗的重点和难点，就是尺骨冠状突 我们应该如何处理，下面我们先大概的复习一下尺骨冠状突的解剖。- 突兀的结构：58%的前内侧面未受到尺骨近端干骺端的支持
- 前内侧的突起—尺骨冠状突内突出7mm，前内侧关节面
- 当肘关节的主动运动不会造成半脱位或者脱位时可考虑进行非手术治疗
- 除此之外，均应选择手术治疗，来重建尺骨滑车切迹的稳定，复位肘关节和促进侧副韧带愈合。
- 内侧副韧带前束止于冠状突非关节面的高耸结节，离尖部18mm
- 既往认为Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折是由于肌肉和关节囊牵拉而引起的撕脱骨折，最近的生物力学试验否定了这种观点（冠状突尖是一完全处于关节腔内的结构）
O’Driscoll Ⅰ型和部分Ⅱ型骨折，力学影响远大于解剖影响 肘关节不稳定地特有体征，提示肘关节不稳 (Ring D, Jupiter JB. 2000;15:147–154) 很少单纯发生--肘关节不稳的标志--肘关节的复合损伤 发现伴有尺骨冠突骨折，无论有无关节后脱位，都应考虑到肘关节不稳定 信号骨折，提示前关节囊损伤 尽管Ⅰ型解剖力学上影响不大，但提示一定存在剪切暴力，提示前方软组织严重受损 重建前方关节囊的稳定更重要
一般来说我们一讲到恐怖三联征，一讲到外翻后外侧旋转损伤。大家一定想到从外侧切口暴露。
但是对这个病人来说，个人认为相对比较困难。因为他桡骨小头没有明显的骨折，可能不需要我们特别处理。相对来说有桡骨小头阻挡，暴露比较有限，如果是外侧切口暴露 冠状突，相对来说只能进行一些骨块的逆行固定。其次如果通过外侧切口暴露冠状突，就不能处理冠状突内侧的骨片。我们就想到了其他的暴露方法，可以通过前内侧的切口暴露冠状突。这个大家文献已经看得非常多了，包括Hotchkiss的一个过顶入路，包括劈尺侧屈肌的两侧头，包括把旋前圆肌和屈曲肌整个翻起来，这个当然是用在经尺骨鹰嘴骨折脱位上面。
不管是Hotchkiss也好，还是尺骨两侧头的切口也好，相对来说它的暴露范围都是比较有限的。而且我们也可以看出，前内侧切口对冠状突暴露，不是直接的入口，相对来说对冠状突的复位和固定，都比较困难。而且它剥离很多软组织，包括它要暴露尺神经，都会造成软组织损伤和尺神经损伤的可能。
但是冠状突在整个的肘关节骨折脱位当中，它的固定占了一个非常重的分量。我们如何能够找到一个直接暴露，直接固定的一个切口？我们首先想到了就是肘关节的前侧入路
但是大家一想到肘关节前侧入路，肯定想到前侧入路非常复杂，有很多重要的血管神经，我们怎么能避开这些血管神经？翻看大量文献，我们发现：文献大部分都是从血管神经束和二头肌肌腱这个间隙进去。也就是说把血管神经束朝一侧拉开。我们能不能找到一个更加直接的入路，能够暴露和固定冠状突？在这方面我们医院做了一番研究，这是我们9院的一番研究历程。
1、肘前内侧行皮肤切口； 2、切开深筋膜，显露肱二头肌腱膜，螺钉固定
基于这个理论，我们对这个病人进行一个冠状突前侧入路，一个复位内固定。下面是具体的操作流程：
把切口打开以后，白白的就是二头肌腱腱膜 腱膜打开以后，下面就是血管神经束，把血管神经束分开、撑开，下面就是肱肌 肱肌给他劈开，我们就可以非常直观的看到冠状突骨折线和骨折。因为这块骨折片比较小，所以我们把这块骨折片拿了下来。我们就可以直接看到冠状突的远端的骨折线。接下来我们就要想到一个问题：就这么小一块骨折片，我们到底怎么处理 是给他原位钉下去呢？还是通过其它的方法加强前方的稳定性？
这块骨折片我们到底应该怎么处理？其实从下面这张图上我们可以直观的看出：这个一公分不到的骨片，其实可能更多的是包含软骨结构。
我们知道软骨钉上去，对我们整个的骨折影响都是有一点问题。所以我们手术当中没有把这块骨片给他钉回去，因为我们是个前侧入路，可以非常直观的通过一个锚钉植入以后，用缝合的方法把它前侧的关节做一个非常有效的缝合。可以重建前方的软组织的稳定性，这个时候我们认为力学环境比它整个的骨性解剖，阻挡作用可能会更重要一点。另外一个治疗的重点就是，外侧副韧带复合体的修复，如果外侧副韧带复合体没有进行一个有效的修复，造成它的愈合困难或者愈合不佳的话，会造成外侧副韧带的复合体的松弛，容易造成慢性的旋后不稳。
对这个病人来说，修复外侧副韧带复合体损伤，相对比较容易。因为它不是止点的腱性的损伤，而是一个骨性的撕脱损伤，相对来说这种修复重建比较容易。骨科医生得心应手，我们通过两个锚钉就可以达到一个非常有效的固定。
- 悬臂实验：前臂伸直，旋后，上臂垫高，手和前臂的重量可作为促使肘关节脱位的力量，在侧位X线透视，如无半脱位，则稳定性已获得恢复。
- 前臂中立位从20/30度到130度范围屈伸活动，评估肘关节是否存在后侧或后外侧半脱位，如果存在则检查桡骨头，冠突的固定，加强缝合外侧副韧带。
Grant E,Garrigues,et al,J Bone Joint Surg Am,2011;93:1873-81所有的压力试验实际上都是受伤过程的重现， 慎用，而采用伸曲30-130稳定试验优点：
缺点：
对手术技术要求较高：旋转中心定位针的放置--定位针轻度偏移会明显增加应力
- 全创伤修复--骨折的牢固固定和软组织损伤修复---肘关节稳定—早期功能锻炼
尽量手术恢复稳定，术后支具保护 术后随访
术后随访 - 冠突骨折及肱骨外上髁撕脱骨折都是信号骨折——修复前方和后外侧的稳定性
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