脑炎误诊医疗事故

脑炎误诊医疗事故

原告耿某、程某诉称：2010年7月24日，XX因身体不适在23日私人诊所救治不力的情况下，前往被告处就诊，被告安排XX于口腔科就诊，并诊断为疱疹性咽峡炎；25日由于治疗没有起效，继续前往被告处就诊，被告安排玲于儿科就诊，被诊断为上呼吸道感染；26日由于治疗还是没有任何效果，依旧来到被告儿科就诊，依旧诊断为上呼吸道感染；停用25日开的阿奇霉素而改用头孢丙烯。27日凌晨患儿因四肢强制性抽搐，被救护车急送入被告处，被告虽经一系列的抢救，但是依旧没有起效，XX于28日凌晨1：20死亡。后经第二军医大学病理教研室进行尸体解剖，诊断为：1、重症脑炎；2、右颈部皮下软组织及纵隔血肿，肺内小血管栓形成；3、双侧扁桃体肿大；4、副脾。原告认为被告工作人员违反诊疗常规，误诊、草率治疗、抢救不力、未作转院处理是造成玲死亡的主要原因。故提起诉讼要求：1、被告赔偿原告医疗费4,170元，死亡赔偿金636,760元，丧葬费23,378.50元，合计662,508.50元的40％计265,003.40元；2、要求赔偿误工费1,800元，鉴定费3,500元，律师费3,000元；3、要求赔偿精神损害抚慰金50,000元。

被告上海某中心医院辩称：就诊情况属实，但当时没有表现出重症脑炎的症状。承认在诊疗过程中存在一定的过错，愿意按照国家法律法规承担10％责任。另被告在事故发生后以借款形式支付给了原告现金10,000元，同时原告尚欠被告医疗费2,598.68元，要求在本案中一并处理。

经审理查明：患者XX因身体不适在23日私人诊所救治不力的情况下，于2010年7月24日前往被告上海某中心医院处就诊，患者口腔出现疱疹，伴发热，体温不详，伴有恶心、无呕吐，无流涕咳嗽，无腹泻，无头痛，进食差的症状，遂被告安排XX于口腔科就诊，给予头孢克洛口服，发热不退。7月25日仍旧在被告处就诊，查血常规白细胞13.6×109/L，PLT340×109/L，CRP<12mg/L，给予阿奇霉素、浦地兰、尼美舒利。7月26日热有所退，但有恶心，再次就诊，停服阿奇霉素，给予口服头孢丙烯；当晚6时左右出现发冷发抖，恶心，吐出白色粘液数次，7月27日4：15左右患儿突然双眼凝视，意识丧失，四肢强直性抽搐，救护车急送被告处。患儿无自主呼吸，立即气管插管……、给予纳洛酮、速尿、甘露醇、头孢曲松、更昔洛韦等，面色好转，抢救过程中5：15分患者突然出现抽搐，双眼上翻，颈后仰，四肢强直呈角弓反张状，立即予安定10mg静脉推注，为进一步诊断，拟“中枢感染”收入GICU。PE:患儿意识丧失，无自主呼吸，气管插管带入，心率155次/分，面色发绀，压眶无反应。双侧瞳孔等大等圆，直径0.2cm，对光反应消失，双足各见数个米粒大小的丘疱疹，压之褪色。心音有力，心律齐，两肺呼吸音粗。颈部抵抗，肌张力低，浅反射未引出，病理反射未引出。初步诊断：昏迷待查中枢感染？诊疗计划：1、儿科I级护理常规；告病危。2、呼吸机支持呼吸，监测血压、心率、末梢循环状态等，给予安定、鲁米那防止抽搐再次发生。3、严密观察病情变化等。4、完善相关检查。2010年7月27日脑脊液检查报告，“颜色：无色透明；透明度：清；细胞计数：0.00×109/L；蟠氏试验：阴性；氯化物：126.00mmol/L；糖：5.20mmol/L；蛋白：482.52mg/I”。2010年7月28日入院诊断为：昏迷待查：病毒性脑炎？出院诊断：多气管功能衰竭（心脑肺等）；病毒性脑炎。病程与治疗情况：患儿入院后完善相关检查，告病危……；先后予物理降温、地西泮等镇静止惊、甘露醇脱水降颅压等治疗。7月28日0：35时患儿生命体征突然恶化，进行性加重，立即组织抢救……；1：20时患儿心跳停止，自主呼吸消失，抢救无效，宣布临床死亡。2010年8月27日第二军医大学尸检报告，“死亡原因：重症脑炎累及中脑、桥脑、延脑、小脑及部分大脑区域。

2010年11月23日，上海市松江区人民法院委托上海市黄浦区医学会组织鉴定上海某中心医院对患者XX的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规；是否构成医疗事故。2011年1月7日，上海市黄浦区医学会组织出具沪黄医鉴【2010】080号《医疗事故技术鉴定书》，分析意见为：患儿以口腔疱疹和发热（210－7－24）来被告医院就诊，医方给予相应的处理，因患儿症状未改善来院方第三次（2010－7－26）就诊时，当班医师未给予重视，体格检查及处理不够完善，对病人的诊疗过程有所延误，与病人的死亡有一定的因果关系。

患儿所患的重症脑炎初期症状不典型，对疾病的诊断有一定的困难。此病进展快，病情凶险、预后差。病人的死亡主要是疾病发展的结果。为此上海市黄浦区医学会作出鉴定结论为：XX与上海某中心医院医疗争议构成医疗事故。根据《医疗事故处理条例》第二、四条、《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，上海某中心医院承担轻微责任。

本院认为：医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德，因过失造成患者人身损害的，应当承担相应的法律责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于医学专家的鉴定结论。本案中，黄浦区医学会作为有资质的医疗事故鉴定机构，其所出具的鉴定结论本院予以采信。根据鉴定结论，原、被告双方的医疗争议构成一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任，故本院酌情确定由被告对原告的损害后果承担15％的赔偿责任。

关于原告可获赔偿的项目和金额问题，本院分述如下：

对于死亡赔偿金，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。现查明死者XX虽系农业家庭户口，但根据原告提供的证据可以证明死者在事发前一年内随父母居住在城镇。死者事发时十二周岁，故应当按照本市2010年度城镇居民人均可支配收入31,838元计算二十年，计636,760元。

对于原告主张的丧葬费23,378.50元，符合法律规定，本院予以确认。

对于误工费，受害人死亡后其家属因办理丧事事宜产生合理的误工费，应予考虑，但应根据受害人家属实际的误工时间和收入状况确定。对于家属的收入状况，本院根据原告提供的证据认定原告的月工资分别为3,000元、1,500元，结合误工时间12天，本院确认误工费应为1,800元。

对于医疗费，应根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。根据原告提供的相关证据材料，可以证明其因治疗而花费医疗费6,768.68元，其中原告实际已付医药费为4,170元，尚欠2,598.68元医疗费未付。

对于精神损害抚慰金，本院认为XX因本次医疗事故死亡，原告作为其近亲属在精神上应当遭受了一定的损害。故本院综合考虑侵权行为的具体情节、侵权行为所造成的后果，酌情确定精神损害抚慰金为20,000元。

对于鉴定费，根据相关的发票，可以证明实际产生了鉴定费3,500元。

对于律师费，本院认为原告方聘请律师代为诉讼合乎情理，由此支付的律师代理费属于原告因遭受本次事故的侵害而带来的财产利益上的损失，原告理应获得相应的损失赔偿，但其数额不能超过加害人应当预见的范围。本院根据本案实际，酌情确定律师费为3,000元。

综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决如下：

一、被告上海某中心医院应赔偿原告耿某、程某医药费6,768.68元、死亡赔偿金636,760元、丧葬费23,378.50元、误工费1,800元，共计668,707.18元的15％计100,306.08元，扣除被告已付12,598.68元（其中包括原告在被告处尚欠的医疗费2,598.68元和借款10,000元），其余87,707.40元由被告上海某中心医院于本判决生效之日起十日内支付原告耿某、程某；

二、被告上海某中心医院于本判决生效之日起十日内支付原告耿某、程某精神损害抚慰金20,000元；

三、被告上海某中心医院于本判决生效之日起十日内支付原告耿某、程某律师费3,000元。

脑炎医疗事故

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颅内感染病毒性脑炎误诊激素使用不当医疗事故

李晓东律师 

脑炎或颅内感染在早期容易误诊。基层医院滥用激素是严重问题。
本案中医院一大堆小毛病，没有重大过错。

孙XX向本院提出诉讼请求：2012年11月24日，原告因高烧39度到XX区人民医院（原XX县人民医院）进行血液检查，后到被告XX中医医院住院治疗。被告XX中医医院只给原告进行了简单的输液，并未采取其他有效医治措施，住院期间，原告体温一直在39度左右。2012年11月25日18时，原告又到被告XX市医科大学总医院急诊诊治，医生只对原告进行了简单的询问和检查，就给原告开药进行输液，但无疗效。原告要求住院，医生建议第二天看门诊情况再定。次日原告到被告XX医科大学总医院门诊检查，门诊医生崔书章让原告做心电图和心电彩超检查后，说原告是感染性发热，给原告开三天液，让原告回家输液治疗，三天就好，不好再找他。原告回家按医嘱输液，发热一直不退。11月27日，原告家属发现原告已深度昏迷，急用120救护车将原告送往XX区人民医院救治，当时原告已有抽搐表现，医院急救后建议转院治疗。原告家属将原告转至武警后勤学院附属医院救治，诊断为颅内感染、病毒性脑炎。原告住院期间一直处于昏迷状态，无自理能力，需专人护理，为此原告开支医疗费30多万元。住院三个月后，原告出院回家保守治疗。原告认为二被告作为专门医疗机构，拥有专业医护人员，对原告病因应进行详细诊断、分析，并及时采取相应的治疗措施，对原告长期高热不退可能造成的后果应有所预见并告知原告家属。二被告医护人员没有履行相应医疗程序，也没有告知原告及其家属长期高烧会造成何种后果，明显存在过错，应承担赔偿责任。

XX市××区中医医院辩称：原告是以发热到XX中医医院进行检查治疗的，治疗只有1天的时间。在此期间对原告进行了必要的检查。因当时不能确诊，所以原告及其家属要求出院，并在病历上签字。原告所诉与被告XX中医医院无关，被告XX中医医院不承担任何责任，故不同意原告的诉讼请求。

XX医科大学总医院辩称：被告XX医科大学总医院在为原告诊治过程中，不存在任何过错。原告的损害后果与被告XX医科大学总医院的诊疗行为之间没有因果关系，故不同意原告的诉讼请求。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了质证，本院综合分析当事人的举证质证，确认事实如下：

原告于2012年11月24日主因“多饮、多食、多尿10年，加重伴发热1天”到被告XX市××区中医医院内科住院治疗。入院诊断：1、2型糖尿病，糖尿病神经病变；2、急性扁桃体炎；3、泌尿系感染。入院后予内科护理、常规1级护理。查便常规、凝血功能、C反应蛋白、肝肾功能、电解质、心肌酶、血沉、D2聚体、心电图、胸片，予以重要汤剂口服，输注抗生素、活血化瘀降糖治疗，临时医嘱用安痛定、地塞米松注射剂退热治疗。经治疗原告病情无好转，原告家属放弃继续在XX市××区中医医院住院治疗，医生交待病情后，原告于2012年11月25日13：40出院。当日晚18时，原告到被告XX医科大学总医院急诊治疗，入院诊断：1、气管炎？2、尿路感染；3、糖尿病；4、高血压。予以急诊留观并治予抗生素、退热药物等治疗。次日原告到被告XX医科大学总医院门诊就诊，门诊医师诊断为感染性发热，给予痰热清、胸腺五肽治疗。2012年11月27日原告病情发生变化，出现意识障碍及抽搐症状，到XX附属医院急诊就诊，急诊以“发热原因待查、颅内感染”收入院。给予对症治疗后，原告于2013年2月25日出院，住院主要诊断为颅内感染、病毒性脑炎。出院情况：睁眼无意识，呼唤可睁眼，刺痛肢体屈曲，刺痛发音，双侧额纹对称、存在。双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，直接、间接对光反射灵敏，双侧角膜反射灵敏，双侧眼球各方向运动不配合，示齿伸舌不配合，颈强（–），左侧肢体肌张力增高，肌力检查不合作，双下肢偶有屈曲，双侧Babinski征（ ）。后原告一直在家治疗。原告认为二被告在诊疗过程中存在过错，要求二被告予以赔偿而成讼。

本案在审理过程中，原、被告就原告的损害后果与二被告的诊疗行为是否存在因果关系及过错程度进行医疗损害鉴定。2014年1月，本院委托XX医学会进行医疗损害鉴定。2015年5月14日，XX医学会受理了该鉴定，并于2015年6月2日出具XX医鉴（损害）[2015]036号医疗损害意见书，该医疗损害意见书认为：

颅内感染，尤其病毒性脑炎，早期往往缺乏特异性神经系统症状和体征，也无特异性诊断方法，属于排除性诊断。而患者先后在XX市XX县中医医院和XX医科大学总医院就诊时，仅以发热为主要症状，故专家组认为上述两家医院的诊断和治疗不存在延误。患者在XX医科大学总医院门诊就诊时，病历记录欠规范（如：未见提问记录，与患者沟通欠充分）。患者目前状态与该疾病本身发生、发展及转归有关。结论为：XX市XX县中医医院的诊疗行为与患者目前后果无因果关系；XX医科大学总医院虽存在不足，但与患者目前后果无因果关系。     原告对该医疗损害意见书不予认可，并申请重新鉴定，二被告对该医疗损害意见书予以认可。经原告申请，XX医学会指派鉴定专家卢惠茹和田卓民到庭接受质询。后原告对专家质询内容提出质疑并提出书面意见。XX市医学会组织原鉴定专家召开鉴定会并于2015年11月26日出具专家补充意见，即：

1.根据两家医院的病历记录，当时医方没有采取腰穿检查符合逻辑；

2.医大总医院门诊病历记录内容过于简单，缺少必要的病史、临床表现、以及未见“感染性发热”诊断的客观检查结果的记录，直接开出了3天的“痰热清、胸腺五肽药物”，让患者回家输液治疗；

3、患者回家后十个小时病情迅速恶化，突出表现意识障碍、抽搐、二便失禁等症状，经武警医院证实诊断颅内感染、病毒性脑炎，以上事实客观存在，回顾分析该患者所患脑病的早期症状属非常不典型。专家组全体成员经过认真讨论后，仍维持XX医鉴（损害）[2015]036号医疗损害意见书的结论。如医患任何一方仍对专家意见持有异议，经人民法院审核可委托其他鉴定机构重新鉴定。原告对该补充意见仍持有异议，并再次要求重新鉴定，本院经慎重考虑并参考专家补充意见，决定重新进行司法鉴定。

被告XX医科大学总医院对此提出异议，不同意重新鉴定。本院通知被告XX医科大学总医院在规定时间到本院司法技术辅助工作办公室选取司法鉴定机构，但其拒不选取，后在原告和被告XX市××区中医医院参与下，随机选取北京明正司法鉴定中心对二被告的诊疗行为是否存在过错及原告的伤残程度进行鉴定。2017年1月10日北京明正司法鉴定中心举行听证会。会前本院通知被告被告XX医科大学总医院派人参加听证会，但其未参加听证会。2017年2月23日，北京明正司法鉴定中心出具京正[2016]临医鉴字第389号司法鉴定意见书，依据原告和二被告提供的病历资料，综合分析如下：

（一）关于中医院的诊疗行为及过错。

1、被鉴定人孙XX于2012年11月24日因“多饮、多食、多尿10年，加重伴发热1天”至XX县中医医院就诊，根据主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查等情况，医方初步诊断“1.2型糖尿病、糖尿病神经病变；

2.急性扁桃体炎；3.泌尿系统感染”成立。2、被鉴定人入院后予以退热、抗感染等对症支持治疗，符合诊疗常规原则。但值得注意的是，应用糖皮质激素要非常谨慎，需严格掌握适应症，单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素（特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的的使用）是不当的。本案中，被鉴定人入院后仍存在发热，院方予以复方氨林巴比妥注射液、地塞米松注射剂治疗，处置欠规范，存在过错。

3、根据现有送检材料，被鉴定人入院时及入院后未见头痛、意识障碍、脑膜刺激征等神经体统症状、体征，故认定医方漏诊、误诊“病毒性脑膜炎”的依据不足。

（二）关于总医院的诊疗行为及过错。

1、卫生部《病历书写基本规范》中规定，初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。《临床诊疗指南》中说明，由于发热的病因很多，几乎涉及全身每个系统，因此诊断较为困难。全面的病史，反复、细致的查体有助于明确诊断。《诊断学》中说明，体格检查是医师运用自己的感官和借助于简便的检查工具，客观地了解和评估人体状况的一系列最基本的检查方法，包括视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。体格检查要按一定顺序进行，通常先进性生命体征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行。本案中，被鉴定人分别于11月25日和26日两次就诊医方处，但医方病历记录内容较为简单，特别是26日病历中缺少必要的病史、临床表现以及辅助检查的记录，且两次就诊病历中均未见神经系统相关检查的记录，不排除存在体格检查欠规范、全面性的可能性，存在过错。

2、关于患方陈述“门诊向医师描述时，医师态度蛮横，让家属闭嘴”等问题，属事实认定，请法院审理、查明，本次鉴定无法评价。

（三）关于伤残等级。根据现有送检材料，结合我中心体格检查情况，被鉴定人目前存在睁眼无意识，无自主反应等临床症状、体征，属持续性植物状态，根据《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）第4.1.1a）条之规定，符合一级伤残；根据《人体损伤致残程度分级》（最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布）第5.1.11）条之规定，符合一级伤残。

鉴定意见为：1、XX县中医医院、XX医科大学总医院在对被鉴定人孙XX的诊疗过程中存在一定的过错。2、被鉴定人孙XX目前情况，符合一级伤残。

经当庭质证，原告对该鉴定意见书予以认可。被XX市××区区中医医院对该鉴定意见不予认可，认为该鉴定意见认定二被告均有过错，没有明确过错程度及责任大小，存在何种过错也指向不明，且该鉴定意见与XX医学会的鉴定意见不符，要求重新鉴定。

被告XX医科大学总医院对北京明证司法鉴定中心的鉴定意见不予认可，认为本院重新委托北京明正司法鉴定中心进行司法鉴定,不符合最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条规定的重新鉴定的情形，法院重新启动鉴定在程序上违反法律规定，且北京明正司法鉴定中心出具的司法鉴定意见书，鉴定结论不明确，认定事实不清，鉴定结论明显依据不足。

纵观XX医学会的医疗损害意见书及专家补充意见和北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见，可见XX医学会的医疗损害意见书没有记载被XX市××区区中医医院临时医嘱用药情况及对药物用于原告使用是否妥当进行分析认定，而仅以“退热药物”治疗，符合诊疗规范简单概述；对被告XX医科大学总医院诊疗行为的认定中其医疗损害意见书与专家补充意见表述不一，在医疗损害意见书中表述为“患者在总医院急、门诊就诊时，病历记录欠规范（如：未见体温记录、与患者沟通欠充分）”，以此确认XX医科大学总医院存在不足，而在专家补充意见中表述为“医大总医院门诊病历记录内容过于简单，缺少必要的病史、临床表现，以及未见支持感染性发热诊断的客观检查结果的记录，直接开出了3天的痰热清、胸腺五肽药物让患者回家输液治疗”指出了被告XX医科大学总医院诊疗行为存在的问题，却未予分析认定。

北京明正司法鉴定中心的鉴定意见弥补了XX医学会鉴定意见的不足，对原告的病案进行全面、客观的分析，对二被告的诊疗行为是否存在过错进行了论证。

XX医学会的医疗损害鉴定意见书和专家补充意见对原告并病案分析缺乏全面性和客观性，本院不予采信。北京明正司法鉴定中心的司法鉴定意见具有客观性、全面性，本院予以采信。

本院认为，公民的生命健康权受法律保护，公民、法人由于过错侵害他人人身权利的，应承担民事责任。本案中，二被告在对原告的诊疗过程中均存在过错。鉴于原告所患颅内感染、病毒性脑炎疾病的特殊性，结合二被告的过错程度，本院酌定二被告所承担的责任比例为各承担15%为宜。判决如下：

一、由二被告各赔偿原告医药费145648.93元、护理费682020元、伤残赔偿金682020元、误工费167385.40元、营养费4500元，就医交通费3000元、鉴定费24000元、专家出庭接受质询费3000元，计1711574.33元的15%，即256736.15元，于判决生效之日起5日内执行；

二、由二被告各给付原告精神损害赔偿金7500元，于判决生效之日起5日内执行；